Thema 2: Palliatieve zorg
Palliatieve zorg is zorg die gericht is op palliatie verzachting of verlichting. Palliatieve zorg is
meestal van toepassing als genezing niet (meer) mogelijk is. Er zijn dan refractaire symptomen
onbehandelbare ziekteverschijnselen. Een symptoom is refractair als er geen behandelingen zijn die
(voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare
bijwerkingen. Voorbeelden van meest voorkomende refractaire symptomen zijn pijn, benauwdheid
en delier. Palliatieve zorg omvat:
- Lichamelijke (fysieke) verzorging: Het accent ligt op het bevorderen van het comfort.
Medische behandelingen worden stopgezet, met uitzondering van pijnbestrijding en andere
comfort-verhogende maatregelen. Een van de aspecten van deze vorm van palliatieve zorg is
palliatieve sedatie.
- Psychologische zorg: Een aanbod in het helpen aanvaarden
- Omgevingszorg of sociale aspecten: ook voor de familie wordt tijd gemaakt om het
aanvaardings- en rouwproces te verwerken. Ook materiële aspecten komen hier aan bod
(ziekteverzekering, tijdelijke tussenkomst in verblijfskosten familie in of dicht bij het zh, etc.)
- Existentiële zorg: alleen op verzoek van patiënt; gelovige of morele duiding geven voor
existentiële vragen.
Pijnbestrijding en bestrijding andere lichamelijke klachten in palliatieve context
Pijnbestrijding
De keuze van de behandeling van pijn hangt af van de oorzaak van de pijn. Waar mogelijk wordt de
oorzaak weggenomen. De medicamenteuze behandeling van pijn is gebaseerd op de pijnladder van
de World Health Organization. Bij hevige acute pijn kunnen stappen van deze ladder worden
overgeslagen. Opioïden worden altijd samen met laxantia voorgeschreven. Dit om obstipatie te
voorkomen. Er is onvoldoende bewijs voor het effect van cannabis op pijnbestrijding. Dit behoort
dan ook niet tot de standaardbehandeling van pijn, echter wordt het soms wel gegeven aan
zorgvragers met pijn in de palliatieve fase.
Stap 1: à Paracetamol. Vooral centraal werkzaam, weinig bijwerkingen, max 4 gram per dag
Stap 2: NSAID à Non steroïdal anti inflammatory drugs. Bijwerkingen: maagbloedingen en verlenging
stollingstijd. Kunnen ook lokaal in crèmes worden toegediend
Stap 3: zwakwerkend opioïde à codeïne, tramadol
Stap 4: sterkwerkend opioïde à morfine, oxycodon (oxycontin), pethidine, methadon, fentanyl
(mega verslavend!).
Bestrijding andere lichamelijke klachten
Angst: Vraag naar gevoelens van angst en observeer tekenen van angst. Behandel somatische
oorzaken van angst. Denk aan de mogelijkheid van een delier als oorzaak van de angst. Creëer een
rustige en veilige omgeving voor de patiënt en de naasten. Bied steunend contacten door
vertrouwde zorgverleners. Indien onvoldoende effect van of ter aanvulling op ondersteunende
interventies: start met medicatie.
Delier in de stervensfase: Behandel een delier in de stervensfase bij discomfort van de patiënt. Vraag
bij onvoldoende expertise een consultatieteam palliatieve zorg, specialist ouderengeneeskunde,
klinisch geriater of psychiater in consult. Behandel indien nog passend onderliggende somatische
oorzaken.
, Dyspneu: Geef morfine, voeg bij onvoldoende effect midazolam toe. Behandel mogelijke oorzaken
van dyspneu indien dit nog zinvol is gezien de prognose. Zet palliatieve sedatie in bij onbehandelbare
dyspneu, die leidt tot ondraaglijk lijden.
Zuurstof: Zie af van het starten van zuurstof. Bij gebruik van zuurstof: ga het gesprek aan over
stoppen met het geven van zuurstof.
Misselijkheid en braken: Bepaal het beleid zoveel mogelijk op basis van de oorzaak van de
misselijkheid. Houd bij de keuze van het middel rekening met interacties met andere medicatie ne
met effecten op eventuele andere symptomen.
Mondzorg: Betrek de naasten. Leg uit dat ‘dorst’ in de stervensfase vaak een ‘droge mond’ inhoudt.
Houd de mond vochtig: bevochtig de mond minimaal 6x daags en vet de lippen in met vaseline.
Reutelen: bespreek met naasten dat reutelen kan optreden, benadruk hierbij dat het geluid geen
teken is van ademnood. Overweeg scopolaminebutyl preventief te geven. Zorg voor een geode
lichaamshouding bij reutelen: zijligging, mits deze houding comfortabel en haalbaar is.
Versterven, palliatieve sedatie en euthanasie
Versterven
Sterven verloopt bij ieder mens anders. Soms is er sprake van een acuut overlijden, waarbij het
stervensproces heel kort is. In andere gevallen is het een langzaam verlopend proces dat dagen
achtereen kan duren. Is er sprake van een langdurig stervensproces, dan kenmerkt deze periode zich
door het steeds slechter op elkaar afgestemd zijn van de verschillende orgaansystemen. Hoe dit
verloopt is bij iedereen verschillend en heeft ook te maken met de situatie of de ziekte die tot de
dood aanleiding geeft. Er zijn verschillende dingen die tijdens het stervensproces opvallen:
- Verlies van zintuigfunctie: de zintuigen verliezen langzaam hun functie. Meestal klaagt de
patiënt eerst over minder goed zien, daarna wordt de smaak minder en verwijdwijnen
reflexen. Het gehoor blijft echter vrij lang intact.
- Spierverslapping: dit uit zich in het niet meer goed kunnen sluiten van de ogen of de mond.
Ook kan incontinentie van urine en feces ontstaan.
- Circulatieverslechtering: de bloedcirculatie verslechtert; er ontstaat een shock, waarbij de
patiënt uiteindelijk bewusteloos kan raken. Een facies hippocratica (koud, bleek, klam en
ingevallen gelaat) is voor de omgeving vaak een teken dat het sterven nabij is. De slechte
circulatie bevordert het uittreden van vocht uit de bloedbaan in de longblaasjes, waardoor
de patiënt last krijgt van dyspnoe en gaat rochelen, waarbij hij schuimend sputum opgeeft.
- Verslechtering van de ademhaling: door de verslechterde circulatie
wordt ook het ademcentrum beïnvloed. Daardoor wordt de
ademhaling minder goed geregeld en ontstaat een Cheyne-Stokes
ademhaling.
o De patiënt gaat steeds dieper en sneller ademen, waarna de
ademhalingsfrequentie weer afneemt en gevolgd wordt door
een adempauze
- Verandering van de psychische gesteldheid: geestelijk kan de patiënt vlak voor het sterven
een opleving vertonen, waarbij de stemming iets te opgewekt kan lijken.
Op den duur verslechtert de situatie dermate dat de dood intreedt. Rondom dit gebeuren doet zich
een aantal verschijnselen voor die kunnen worden onderscheiden in direct optredende en enige tijd
later optredende verschijnselen. Direct optredende verschijnselen, ook wel relatieve kenmerken van
Palliatieve zorg is zorg die gericht is op palliatie verzachting of verlichting. Palliatieve zorg is
meestal van toepassing als genezing niet (meer) mogelijk is. Er zijn dan refractaire symptomen
onbehandelbare ziekteverschijnselen. Een symptoom is refractair als er geen behandelingen zijn die
(voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare
bijwerkingen. Voorbeelden van meest voorkomende refractaire symptomen zijn pijn, benauwdheid
en delier. Palliatieve zorg omvat:
- Lichamelijke (fysieke) verzorging: Het accent ligt op het bevorderen van het comfort.
Medische behandelingen worden stopgezet, met uitzondering van pijnbestrijding en andere
comfort-verhogende maatregelen. Een van de aspecten van deze vorm van palliatieve zorg is
palliatieve sedatie.
- Psychologische zorg: Een aanbod in het helpen aanvaarden
- Omgevingszorg of sociale aspecten: ook voor de familie wordt tijd gemaakt om het
aanvaardings- en rouwproces te verwerken. Ook materiële aspecten komen hier aan bod
(ziekteverzekering, tijdelijke tussenkomst in verblijfskosten familie in of dicht bij het zh, etc.)
- Existentiële zorg: alleen op verzoek van patiënt; gelovige of morele duiding geven voor
existentiële vragen.
Pijnbestrijding en bestrijding andere lichamelijke klachten in palliatieve context
Pijnbestrijding
De keuze van de behandeling van pijn hangt af van de oorzaak van de pijn. Waar mogelijk wordt de
oorzaak weggenomen. De medicamenteuze behandeling van pijn is gebaseerd op de pijnladder van
de World Health Organization. Bij hevige acute pijn kunnen stappen van deze ladder worden
overgeslagen. Opioïden worden altijd samen met laxantia voorgeschreven. Dit om obstipatie te
voorkomen. Er is onvoldoende bewijs voor het effect van cannabis op pijnbestrijding. Dit behoort
dan ook niet tot de standaardbehandeling van pijn, echter wordt het soms wel gegeven aan
zorgvragers met pijn in de palliatieve fase.
Stap 1: à Paracetamol. Vooral centraal werkzaam, weinig bijwerkingen, max 4 gram per dag
Stap 2: NSAID à Non steroïdal anti inflammatory drugs. Bijwerkingen: maagbloedingen en verlenging
stollingstijd. Kunnen ook lokaal in crèmes worden toegediend
Stap 3: zwakwerkend opioïde à codeïne, tramadol
Stap 4: sterkwerkend opioïde à morfine, oxycodon (oxycontin), pethidine, methadon, fentanyl
(mega verslavend!).
Bestrijding andere lichamelijke klachten
Angst: Vraag naar gevoelens van angst en observeer tekenen van angst. Behandel somatische
oorzaken van angst. Denk aan de mogelijkheid van een delier als oorzaak van de angst. Creëer een
rustige en veilige omgeving voor de patiënt en de naasten. Bied steunend contacten door
vertrouwde zorgverleners. Indien onvoldoende effect van of ter aanvulling op ondersteunende
interventies: start met medicatie.
Delier in de stervensfase: Behandel een delier in de stervensfase bij discomfort van de patiënt. Vraag
bij onvoldoende expertise een consultatieteam palliatieve zorg, specialist ouderengeneeskunde,
klinisch geriater of psychiater in consult. Behandel indien nog passend onderliggende somatische
oorzaken.
, Dyspneu: Geef morfine, voeg bij onvoldoende effect midazolam toe. Behandel mogelijke oorzaken
van dyspneu indien dit nog zinvol is gezien de prognose. Zet palliatieve sedatie in bij onbehandelbare
dyspneu, die leidt tot ondraaglijk lijden.
Zuurstof: Zie af van het starten van zuurstof. Bij gebruik van zuurstof: ga het gesprek aan over
stoppen met het geven van zuurstof.
Misselijkheid en braken: Bepaal het beleid zoveel mogelijk op basis van de oorzaak van de
misselijkheid. Houd bij de keuze van het middel rekening met interacties met andere medicatie ne
met effecten op eventuele andere symptomen.
Mondzorg: Betrek de naasten. Leg uit dat ‘dorst’ in de stervensfase vaak een ‘droge mond’ inhoudt.
Houd de mond vochtig: bevochtig de mond minimaal 6x daags en vet de lippen in met vaseline.
Reutelen: bespreek met naasten dat reutelen kan optreden, benadruk hierbij dat het geluid geen
teken is van ademnood. Overweeg scopolaminebutyl preventief te geven. Zorg voor een geode
lichaamshouding bij reutelen: zijligging, mits deze houding comfortabel en haalbaar is.
Versterven, palliatieve sedatie en euthanasie
Versterven
Sterven verloopt bij ieder mens anders. Soms is er sprake van een acuut overlijden, waarbij het
stervensproces heel kort is. In andere gevallen is het een langzaam verlopend proces dat dagen
achtereen kan duren. Is er sprake van een langdurig stervensproces, dan kenmerkt deze periode zich
door het steeds slechter op elkaar afgestemd zijn van de verschillende orgaansystemen. Hoe dit
verloopt is bij iedereen verschillend en heeft ook te maken met de situatie of de ziekte die tot de
dood aanleiding geeft. Er zijn verschillende dingen die tijdens het stervensproces opvallen:
- Verlies van zintuigfunctie: de zintuigen verliezen langzaam hun functie. Meestal klaagt de
patiënt eerst over minder goed zien, daarna wordt de smaak minder en verwijdwijnen
reflexen. Het gehoor blijft echter vrij lang intact.
- Spierverslapping: dit uit zich in het niet meer goed kunnen sluiten van de ogen of de mond.
Ook kan incontinentie van urine en feces ontstaan.
- Circulatieverslechtering: de bloedcirculatie verslechtert; er ontstaat een shock, waarbij de
patiënt uiteindelijk bewusteloos kan raken. Een facies hippocratica (koud, bleek, klam en
ingevallen gelaat) is voor de omgeving vaak een teken dat het sterven nabij is. De slechte
circulatie bevordert het uittreden van vocht uit de bloedbaan in de longblaasjes, waardoor
de patiënt last krijgt van dyspnoe en gaat rochelen, waarbij hij schuimend sputum opgeeft.
- Verslechtering van de ademhaling: door de verslechterde circulatie
wordt ook het ademcentrum beïnvloed. Daardoor wordt de
ademhaling minder goed geregeld en ontstaat een Cheyne-Stokes
ademhaling.
o De patiënt gaat steeds dieper en sneller ademen, waarna de
ademhalingsfrequentie weer afneemt en gevolgd wordt door
een adempauze
- Verandering van de psychische gesteldheid: geestelijk kan de patiënt vlak voor het sterven
een opleving vertonen, waarbij de stemming iets te opgewekt kan lijken.
Op den duur verslechtert de situatie dermate dat de dood intreedt. Rondom dit gebeuren doet zich
een aantal verschijnselen voor die kunnen worden onderscheiden in direct optredende en enige tijd
later optredende verschijnselen. Direct optredende verschijnselen, ook wel relatieve kenmerken van
