MEDISAN 2013; 17(9):5062
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Los tocolíticos en el parto pretérmino: un dilema actual
Tocolytics in preterm delivery: a current dilemma
Dr.C. Danilo Nápoles Méndez
Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
El parto pretérmino es un gran problema de salud a escala mundial, con impacto directo
en la morbilidad y mortalidad perinatal; por lo que actualmente el tratamiento con
tocolíticos ha devenido un dilema. Ante tal situación, el autor de este artículo decidió
revisar bibliografía actualizada sobre el tema, con vistas a describir las diferentes drogas
-- mecanismos de acción, reacciones adversas, dosis, vías de administración y tiempo de
utilización -- que se aplican para inhibir el parto pretérmino, así como los nuevos
fármacos tocolíticos en estudio; de manera que los obstetras cuenten con la información
necesaria que les permita seleccionar adecuadamente la droga, que se debe emplear con
carácter individual y no poblacional.
Palabras clave: tocolíticos, parto pretérmino, embarazadas.
ABSTRACT
Preterm delivery is a worldwide major health problem with direct impact on perinatal
morbidity and mortality, so currently tocolytic therapy has become a dilemma. In such a
situation, the author of this article decided to review current literature on the subject in
order to describe different drugs -- mechanisms of action, side effects, dosage, route of
administration and time of use -- administered to inhibit preterm delivery, as well as new
tocolytics under study, so that obstetricians have the information necessary to enable
them to properly select the drug to be used individually and not in the population.
Key words: tocolytics, preterm delivery, pregnant women.
INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino constituye uno de los principales retos de la atención perinatológica
actual, si se tiene en cuenta que, en los EE.UU., cada año 12 % de los nacimientos se
produce con menos de 37 semanas de gestación, lo cual precisamente implica un costo
de 26 billones de dólares anuales para enfrentar la tragedia. Por otro lado, el parto
pretérmino forma parte de 70 % de las muertes neonatales y de 25-50 % de las lesiones
neurológicas a largo plazo, además de constituir 36 % de la mortalidad infantil. La cifra
de frecuencia a escala mundial está en el rango de 5-9 %.1,2
Igualmente la atención en el parto pretérmino resulta un gran dilema para el obstetra, si
se tiene en cuenta su origen multifactorial, así como el número elevado de pacientes con
positivos falsos, que conduce a ingreso y gastos en atención hospitalaria; sin embargo,
,MEDISAN 2013; 17(9):5063
una vez diagnosticado, su terapéutica es otro de los puntos de cuidado; también objeto
de múltiples contradicciones. La terapia con agentes tocolíticos es muy controvertida,
porque los estudios realizados en la actualidad no ofrecen grandes diferencias entre los
agentes empleados en cuanto a su eficacia y seguridad.3,4
La inhibición farmacológica del parto pretérmino ha mostrado sus beneficios en la
prolongación del momento del parto, y además posibilita la administración de
corticosteroides, con demostradas ventajas, aunque en diferentes estudios con control
también se han expuesto los riesgos respecto al número de reacciones adversas, que
pueden poner en peligro a la madre y el feto.5,6
Con referencia a lo señalado anteriormente, mientras no se encuentren los métodos
eficaces para prevenir el parto pretérmino debido a su origen multifactorial, la inhibición
farmacológica continuará siendo una terapéutica que facilitará la toma de otras
decisiones que permitan asegurar una mejor evolución neonatal.6,7
Se ha llegado al consenso de que no existe el tocolítico ideal, pues los más usados, como
los ß-agonistas: sulfato de magnesio y bloqueadores del calcio, no han logrado el
equilibrio deseado entre eficacia y seguridad.1,6
DESARROLLO
Tocolíticos ß-miméticos1,3,6,8-18
Constituyen las drogas más empleadas como tocolíticos en el parto pretérmino. Son
conocidos los diferentes efectos de estos medicamentos, que establecen la relación
riesgo-beneficio cuando se utilizan para este fin. A pesar de los grandes esfuerzos
realizados en la búsqueda de actividad ß2, todos los medicamentos conocidos presentan
una cierta actividad ß1. Además, se presentan efectos ß2 diferentes de la relajación
uterina, como la vasodilatación, que puede llegar a ser marcada y poner en peligro a la
madre y el feto. En este grupo los fármacos más utilizados son: fenoterol, terbutalina,
orciprenalina, ritodrine y salbutamol.
Los receptores ß1 y ß2 están ubicados en la mayoría de los sistemas orgánicos corporales;
los ß1 producen efectos estimulantes y predominan en el corazón, el intestino delgado y
el tejido adiposo, mientras que los ß2 ocasionan efectos relajantes e inhibidores y se
ubican en el útero, los vasos sanguíneos y bronquiales, y el hígado. En el útero el efecto
agonista actúa en el interior de las membranas y así lo relaja. La falta de su selectividad
sobre los receptores de los ß-agonistas explica su desfavorable perfil de seguridad.
Estos fármacos actúan a través de receptores específicos, que no son estructuras fijas en
la superficie celular, sino compuestos proteicos incluidos en una capa lipídica; así, el
complejo receptor ß-mimético activa la adenilciclasa.
Por otra parte, los agonistas ß-adrenérgicos ejercen su efecto en la célula miometrial, lo
que incluye la actividad de la membrana, y en la parte externa de ella se presentan los
receptores. La conocida interacción del receptor agonista puede producir activación de la
adenilciclasa, la cual tiene como función convertir el trifosfato cíclico de adenosina (ATP)
en monofosfatociclico de adenosina (AMP). El incremento del AMPc intracelular activa la
proteína cinasa dependiente del AMPc, que disminuye el calcio intracelular e inhibe la
contracción uterina.
, MEDISAN 2013; 17(9):5064
Cuando los ß-miméticos se utilizan de forma continuada, puede aparecer un proceso de
desensibilización que produce el desacoplamiento receptor agonista, para aumentar la
actividad de la adenilciclasa, lo cual indica que a mayor uso del agonista, disminuye el
número de receptores -- proceso conocido como regulación descendente -- y a la vez se
reduce el efecto del ß-agonista.
Determinados investigadores le conceden un efecto mediado por su acción estimulante
en la producción de progesterona por la placenta. Por otro lado, la progesterona reduce
la formación de puentes de unión que inhiben los impulsos de una célula a otra. También
se le ha indicado cierta interferencia en la síntesis de prostaglandinas, aunque sin
relación alguna con su degradación, y se le atribuyen cambios en las concentraciones de
nucleótidos cíclicos intracelulares, los cuales tienen participación en el proceso de
contractilidad.
• Algunos efectos importantes
Aparato cardiovascular: causan un fuerte efecto inotrópico y cronotrópico positivo sobre
la función del corazón, que se relaciona con 2 factores: a) estimulación beta directa
sobre el corazón y b) una corrección refleja como respuesta a la disminución de la
resistencia vascular sistémica. Pudiera decirse que los efectos ionotropo-positivos se
crean de manera directa por acción ß1 y como consecuencia de la reducción de la carga
posterior. En general, los estudios aseveran que los efectos inotrópico y cronotrópico
positivos están básicamente mediados por la acción ß1, mientras que el efecto ß2 de
vasodilatación ocupa una función secundaria.
Se ha observado que el tratamiento con ß-miméticos puede llegar a causar
secundariamente isquemia miocárdica o episodios de arritmias cardíacas. Es frecuente la
presencia de alteraciones electrocardiográficas, donde se manifiestan ligeras depresiones
del segmento ST y aplanamiento de la onda T en los pacientes, durante el uso de ß-
miméticos, aunque la gran mayoría permanece asintomática. Se han evaluado los
cambios y se ha demostrado que son transitorios, pues se presentan en las primeras 2
horas de su administración endovenosa, para desaparecer a las 48 horas del
tratamiento; de igual forma, se relacionan básicamente con la hipopotasemia e
hipotensión, que son usuales en estos afectados.
Adicionalmente, en ciertas observaciones se afirma que cuando estos cambios eléctricos
asociados a dolor torácico, regresan con el uso de la nitroglicerina, se evidencia la
presencia de isquemia subendocárdica.
Cuando se utilizan los ß-miméticos, se producen cambios: disminución de la presión
diastólica aórtica y acortamiento de la diástole, que disminuyen la proporción entre el
aporte y la demanda de oxígeno subendocárdico. En el caso de que aparezca dolor, se
recomienda bajar la dosis del medicamento, o descontinuarlo si es necesario. Existen
criterios controversiales respecto a las alteraciones electrocardiográficas si no hay
presencia de síntomas, pero algunos autores sugieren no suspender el tratamiento.
Los ß-miméticos pueden producir arritmias, puesto que aumentan la velocidad de
conducción del nodo auriculoventricular (AV), además de acrecentar el automatismo y la
excitabilidad de centros terciarios; esto se presenta con mayor intensidad en pacientes
con cardiopatías subyacentes.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Los tocolíticos en el parto pretérmino: un dilema actual
Tocolytics in preterm delivery: a current dilemma
Dr.C. Danilo Nápoles Méndez
Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
El parto pretérmino es un gran problema de salud a escala mundial, con impacto directo
en la morbilidad y mortalidad perinatal; por lo que actualmente el tratamiento con
tocolíticos ha devenido un dilema. Ante tal situación, el autor de este artículo decidió
revisar bibliografía actualizada sobre el tema, con vistas a describir las diferentes drogas
-- mecanismos de acción, reacciones adversas, dosis, vías de administración y tiempo de
utilización -- que se aplican para inhibir el parto pretérmino, así como los nuevos
fármacos tocolíticos en estudio; de manera que los obstetras cuenten con la información
necesaria que les permita seleccionar adecuadamente la droga, que se debe emplear con
carácter individual y no poblacional.
Palabras clave: tocolíticos, parto pretérmino, embarazadas.
ABSTRACT
Preterm delivery is a worldwide major health problem with direct impact on perinatal
morbidity and mortality, so currently tocolytic therapy has become a dilemma. In such a
situation, the author of this article decided to review current literature on the subject in
order to describe different drugs -- mechanisms of action, side effects, dosage, route of
administration and time of use -- administered to inhibit preterm delivery, as well as new
tocolytics under study, so that obstetricians have the information necessary to enable
them to properly select the drug to be used individually and not in the population.
Key words: tocolytics, preterm delivery, pregnant women.
INTRODUCCIÓN
El parto pretérmino constituye uno de los principales retos de la atención perinatológica
actual, si se tiene en cuenta que, en los EE.UU., cada año 12 % de los nacimientos se
produce con menos de 37 semanas de gestación, lo cual precisamente implica un costo
de 26 billones de dólares anuales para enfrentar la tragedia. Por otro lado, el parto
pretérmino forma parte de 70 % de las muertes neonatales y de 25-50 % de las lesiones
neurológicas a largo plazo, además de constituir 36 % de la mortalidad infantil. La cifra
de frecuencia a escala mundial está en el rango de 5-9 %.1,2
Igualmente la atención en el parto pretérmino resulta un gran dilema para el obstetra, si
se tiene en cuenta su origen multifactorial, así como el número elevado de pacientes con
positivos falsos, que conduce a ingreso y gastos en atención hospitalaria; sin embargo,
,MEDISAN 2013; 17(9):5063
una vez diagnosticado, su terapéutica es otro de los puntos de cuidado; también objeto
de múltiples contradicciones. La terapia con agentes tocolíticos es muy controvertida,
porque los estudios realizados en la actualidad no ofrecen grandes diferencias entre los
agentes empleados en cuanto a su eficacia y seguridad.3,4
La inhibición farmacológica del parto pretérmino ha mostrado sus beneficios en la
prolongación del momento del parto, y además posibilita la administración de
corticosteroides, con demostradas ventajas, aunque en diferentes estudios con control
también se han expuesto los riesgos respecto al número de reacciones adversas, que
pueden poner en peligro a la madre y el feto.5,6
Con referencia a lo señalado anteriormente, mientras no se encuentren los métodos
eficaces para prevenir el parto pretérmino debido a su origen multifactorial, la inhibición
farmacológica continuará siendo una terapéutica que facilitará la toma de otras
decisiones que permitan asegurar una mejor evolución neonatal.6,7
Se ha llegado al consenso de que no existe el tocolítico ideal, pues los más usados, como
los ß-agonistas: sulfato de magnesio y bloqueadores del calcio, no han logrado el
equilibrio deseado entre eficacia y seguridad.1,6
DESARROLLO
Tocolíticos ß-miméticos1,3,6,8-18
Constituyen las drogas más empleadas como tocolíticos en el parto pretérmino. Son
conocidos los diferentes efectos de estos medicamentos, que establecen la relación
riesgo-beneficio cuando se utilizan para este fin. A pesar de los grandes esfuerzos
realizados en la búsqueda de actividad ß2, todos los medicamentos conocidos presentan
una cierta actividad ß1. Además, se presentan efectos ß2 diferentes de la relajación
uterina, como la vasodilatación, que puede llegar a ser marcada y poner en peligro a la
madre y el feto. En este grupo los fármacos más utilizados son: fenoterol, terbutalina,
orciprenalina, ritodrine y salbutamol.
Los receptores ß1 y ß2 están ubicados en la mayoría de los sistemas orgánicos corporales;
los ß1 producen efectos estimulantes y predominan en el corazón, el intestino delgado y
el tejido adiposo, mientras que los ß2 ocasionan efectos relajantes e inhibidores y se
ubican en el útero, los vasos sanguíneos y bronquiales, y el hígado. En el útero el efecto
agonista actúa en el interior de las membranas y así lo relaja. La falta de su selectividad
sobre los receptores de los ß-agonistas explica su desfavorable perfil de seguridad.
Estos fármacos actúan a través de receptores específicos, que no son estructuras fijas en
la superficie celular, sino compuestos proteicos incluidos en una capa lipídica; así, el
complejo receptor ß-mimético activa la adenilciclasa.
Por otra parte, los agonistas ß-adrenérgicos ejercen su efecto en la célula miometrial, lo
que incluye la actividad de la membrana, y en la parte externa de ella se presentan los
receptores. La conocida interacción del receptor agonista puede producir activación de la
adenilciclasa, la cual tiene como función convertir el trifosfato cíclico de adenosina (ATP)
en monofosfatociclico de adenosina (AMP). El incremento del AMPc intracelular activa la
proteína cinasa dependiente del AMPc, que disminuye el calcio intracelular e inhibe la
contracción uterina.
, MEDISAN 2013; 17(9):5064
Cuando los ß-miméticos se utilizan de forma continuada, puede aparecer un proceso de
desensibilización que produce el desacoplamiento receptor agonista, para aumentar la
actividad de la adenilciclasa, lo cual indica que a mayor uso del agonista, disminuye el
número de receptores -- proceso conocido como regulación descendente -- y a la vez se
reduce el efecto del ß-agonista.
Determinados investigadores le conceden un efecto mediado por su acción estimulante
en la producción de progesterona por la placenta. Por otro lado, la progesterona reduce
la formación de puentes de unión que inhiben los impulsos de una célula a otra. También
se le ha indicado cierta interferencia en la síntesis de prostaglandinas, aunque sin
relación alguna con su degradación, y se le atribuyen cambios en las concentraciones de
nucleótidos cíclicos intracelulares, los cuales tienen participación en el proceso de
contractilidad.
• Algunos efectos importantes
Aparato cardiovascular: causan un fuerte efecto inotrópico y cronotrópico positivo sobre
la función del corazón, que se relaciona con 2 factores: a) estimulación beta directa
sobre el corazón y b) una corrección refleja como respuesta a la disminución de la
resistencia vascular sistémica. Pudiera decirse que los efectos ionotropo-positivos se
crean de manera directa por acción ß1 y como consecuencia de la reducción de la carga
posterior. En general, los estudios aseveran que los efectos inotrópico y cronotrópico
positivos están básicamente mediados por la acción ß1, mientras que el efecto ß2 de
vasodilatación ocupa una función secundaria.
Se ha observado que el tratamiento con ß-miméticos puede llegar a causar
secundariamente isquemia miocárdica o episodios de arritmias cardíacas. Es frecuente la
presencia de alteraciones electrocardiográficas, donde se manifiestan ligeras depresiones
del segmento ST y aplanamiento de la onda T en los pacientes, durante el uso de ß-
miméticos, aunque la gran mayoría permanece asintomática. Se han evaluado los
cambios y se ha demostrado que son transitorios, pues se presentan en las primeras 2
horas de su administración endovenosa, para desaparecer a las 48 horas del
tratamiento; de igual forma, se relacionan básicamente con la hipopotasemia e
hipotensión, que son usuales en estos afectados.
Adicionalmente, en ciertas observaciones se afirma que cuando estos cambios eléctricos
asociados a dolor torácico, regresan con el uso de la nitroglicerina, se evidencia la
presencia de isquemia subendocárdica.
Cuando se utilizan los ß-miméticos, se producen cambios: disminución de la presión
diastólica aórtica y acortamiento de la diástole, que disminuyen la proporción entre el
aporte y la demanda de oxígeno subendocárdico. En el caso de que aparezca dolor, se
recomienda bajar la dosis del medicamento, o descontinuarlo si es necesario. Existen
criterios controversiales respecto a las alteraciones electrocardiográficas si no hay
presencia de síntomas, pero algunos autores sugieren no suspender el tratamiento.
Los ß-miméticos pueden producir arritmias, puesto que aumentan la velocidad de
conducción del nodo auriculoventricular (AV), además de acrecentar el automatismo y la
excitabilidad de centros terciarios; esto se presenta con mayor intensidad en pacientes
con cardiopatías subyacentes.
