LUK 5.1 VASTSTELLEN
ZORGBEHOEFTE EN
PLANNEN VAN ZORG VOOR
DE PSYCHIATRISCHE
ZORGVRAGER
Naam student: Danine van de Waterlaat
Student nummer: 522770
Organisatie: GGzE De Woenselse Poort
Slb’er: Ilse van Luijn- Gijsbers
Datum: 21-06-2023
1
,Bewijslast 1 van 5.1
Anamnese
Hiervoor heb ik het Leidse kaartje gebruikt. Een diagnose stel je op basis van je anamnese en
psychiatrisch onderzoek (LUMC, 2016).
Psychiatrische anamnese
Neurocognitieve stoornissen
De cliënt verblijft nu al 2 maanden op afdeling Balans. Gedurende deze periode is opvallend dat
opdrachten herhaaldelijk moeten worden herhaald, anders blijft hij in bed liggen. Dhr. heeft geen
tijdbesef. Het is nog niet vast gesteld of dhr. problemen heeft met het kort- of
langetermijngeheugen. Dhr. geeft aan last heeft van bewustzijnsdaling, maar weigert dit te laten
onderzoeken, waardoor het niet kan worden vastgesteld.
Dhr. weegt 122,4 kg en heeft overgewicht. Dhr. oogde bij opname ontspannen en trekt zich veel
terug op kamer. Dhr. komt volgens zijn afspraken zijn medicatie halen.
Psychosespectrumstoornissen
Gedurende deze periode vertoont de cliënt constant gemompel en lijkt last te hebben van
grootsheidswanen. Hij beweert bijvoorbeeld dat hij een slagroomfabriek heeft en de eigenaar is van
Mickey Mouse, dit oogt bij ons als grootsheidswanen. Daarnaast is er sprake van incoherentie. De
verhalen van dhr. zijn moeilijk te volgen en onsamenhangend.
Emotionele
- Interesseverlies: dhr. vindt een gesprek van 5 minuten al te lang en wilt dan het gesprek
uitlopen.
- Prikkelbaarheid: als je dhr. overvraagt met je vragen of lange gesprekken geeft wordt dhr.
achterdochtig. Geeft aan dat begeleiding niet te vertrouwen is en misbruik maakt van dhr.
- Paniekaanvallen: dhr. geeft aan van grote pillen een paniek aanval te krijgen (subjectief), dit
is objectief niet waargenomen.
- Fobieën: Dhr. is bang om zich te verslikken en geeft aan hier een fobie voor te hebben.
- Dwanghandeling: Dhr. moet eerst eten, voordat hij mee doet aan het activiteitenprogramma.
- Onverklaarbare klachten: dhr. geeft aan duizelig te zijn, maar laat zich niet onderzoeken.
Prikken wel en hier iets niets uit te vinden.
- Derealisatie: Dhr. geeft aan met momenten een leeuw te zien.
- Depersonalisatie: Dhr. geeft aan met momenten een andere personage te zijn.
Gedrags-/ extermaliserende stoornissen
Dhr. is bekend met cannabis gebruik, wat momenteel niet aan de orde is.
Persoonlijkheidsstoornissen
Dhr. heeft geen persoonlijkheidsstoornis.
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
Er is geen autisme bij dhr. vastgesteld. Opvallend is wel dat dhr. weinig contact zoekt met andere
cliënten of begeleiding. Dhr. mompelt veel hardop en is dan onverstaanbaar. Dhr. gaat niet uit
zichzelf in gesprek met de ander.
Sociale anamnese
Thuis/opleiding/werk
- Woonde enkel met moeder thuis.
- Door dhr. zijn waanbeelden is het moeilijk om dhr. zijn opleidingen of werk terug te halen.
Dhr. geeft aan Havo te hebben afgerond.
2
, Vrije tijd
- Dhr. zit gedurende dag muziek te luisteren.
- Dhr. zoekt op Funda huizen en gebouwen die van dhr. zijn.
- Dhr. heeft enkel zijn moeder. Onduidelijk of dhr. ooit vrienden gehad heeft.
Biografische anamnese
Gezin van oorsprong
- Enkel moeder de rest is onbekend.
- Gespannen sfeer. Dhr. heeft in zijn psychose moeder geslagen en aangegeven dat dit niet zijn
moeder is.
Levensgeschiedenis
- Dhr. is katholiek
- Dhr. is Pakistaans
- Schooltijd is onduidelijk/ onbekend.
- Heteroseksueel
Betekenisvolle gebeurtenissen
- Dhr. benoemd dat moeder een tijd weg was en dat dhr. een infant had die bij dhr. woonde.
- Dhr. ziet zichzelf als een vriendelijke en zorgzame man. Dhr. vindt zichzelf beleefd.
Hetroanamnese
- Moeder komt een keer per week bij dhr. op bezoek.
- Onduidelijk wanneer dhr. zijn psychose en wanen zijn ontstaan.
- Dhr. heeft cannabis gebruikt, onduidelijk of dit invloed heeft gehad op dhr. zijn psychische
toestand.
- Dhr. is functioneel in contact.
Psychiatrisch onderzoek
Algemene indrukken
Uiterlijk
Dhr. draagt te grote kleren en verzorgd zich zelf niet voldoende. Dhr. ruikt vaak onfris en heeft vieze
vlekken op zijn kleren. Dhr. geeft aan dat zijn schone kleren niet van hem zijn en draagt daarom geen
schone kleren. Dhr. kamt zijn haren niet en doet zijn eigen verzorging enkel als dit wordt aangezegd
door begeleiding.
Klachtenpresentatie
Dhr. is vooral functioneel. Dhr. geeft aan een zakenman te zijn en praat met dure woorden. Dhr. doet
Disney figuren na zoals Mickey Mouse.
Gevoelens en reacties onderzoeker
Dhr. is vriendelijk in contact en dit voelt prettig aan. Wanneer je bij dhr. meer zit op de ADL of andere
zaken lijkt dhr. te veranderen en komt wat dreigend over. Verder ben ik onlangs de mishandelingen
nuchter over deze casus.
Contact en houding
Dhr. begroet elke collega met “hey hoe gaat het met u”. Dhr. is vaak functioneel en vriendelijk in
contact. Wanneer je attendeert op dingen en als hij hier niet van gediend is neemt dhr. een vijandige
houding aan en geeft aan dat begeleiding niet te vertrouwen is en dat hij misbruikt wordt. Dhr. gaat
zelf niet in contact met mede cliënten.
Cognitieve functies
Bewustzijn, aandacht, oriëntatie
Dhr. is soporeus en is eigenlijk alleen wakker tussen 12:00 en 17:30. Dhr. geeft zelf aan weinig
concentratie te hebben. Dhr. is snel afgeleid en heeft geen tijdsbesef. Dhr. weet nooit welke dag het
3
ZORGBEHOEFTE EN
PLANNEN VAN ZORG VOOR
DE PSYCHIATRISCHE
ZORGVRAGER
Naam student: Danine van de Waterlaat
Student nummer: 522770
Organisatie: GGzE De Woenselse Poort
Slb’er: Ilse van Luijn- Gijsbers
Datum: 21-06-2023
1
,Bewijslast 1 van 5.1
Anamnese
Hiervoor heb ik het Leidse kaartje gebruikt. Een diagnose stel je op basis van je anamnese en
psychiatrisch onderzoek (LUMC, 2016).
Psychiatrische anamnese
Neurocognitieve stoornissen
De cliënt verblijft nu al 2 maanden op afdeling Balans. Gedurende deze periode is opvallend dat
opdrachten herhaaldelijk moeten worden herhaald, anders blijft hij in bed liggen. Dhr. heeft geen
tijdbesef. Het is nog niet vast gesteld of dhr. problemen heeft met het kort- of
langetermijngeheugen. Dhr. geeft aan last heeft van bewustzijnsdaling, maar weigert dit te laten
onderzoeken, waardoor het niet kan worden vastgesteld.
Dhr. weegt 122,4 kg en heeft overgewicht. Dhr. oogde bij opname ontspannen en trekt zich veel
terug op kamer. Dhr. komt volgens zijn afspraken zijn medicatie halen.
Psychosespectrumstoornissen
Gedurende deze periode vertoont de cliënt constant gemompel en lijkt last te hebben van
grootsheidswanen. Hij beweert bijvoorbeeld dat hij een slagroomfabriek heeft en de eigenaar is van
Mickey Mouse, dit oogt bij ons als grootsheidswanen. Daarnaast is er sprake van incoherentie. De
verhalen van dhr. zijn moeilijk te volgen en onsamenhangend.
Emotionele
- Interesseverlies: dhr. vindt een gesprek van 5 minuten al te lang en wilt dan het gesprek
uitlopen.
- Prikkelbaarheid: als je dhr. overvraagt met je vragen of lange gesprekken geeft wordt dhr.
achterdochtig. Geeft aan dat begeleiding niet te vertrouwen is en misbruik maakt van dhr.
- Paniekaanvallen: dhr. geeft aan van grote pillen een paniek aanval te krijgen (subjectief), dit
is objectief niet waargenomen.
- Fobieën: Dhr. is bang om zich te verslikken en geeft aan hier een fobie voor te hebben.
- Dwanghandeling: Dhr. moet eerst eten, voordat hij mee doet aan het activiteitenprogramma.
- Onverklaarbare klachten: dhr. geeft aan duizelig te zijn, maar laat zich niet onderzoeken.
Prikken wel en hier iets niets uit te vinden.
- Derealisatie: Dhr. geeft aan met momenten een leeuw te zien.
- Depersonalisatie: Dhr. geeft aan met momenten een andere personage te zijn.
Gedrags-/ extermaliserende stoornissen
Dhr. is bekend met cannabis gebruik, wat momenteel niet aan de orde is.
Persoonlijkheidsstoornissen
Dhr. heeft geen persoonlijkheidsstoornis.
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
Er is geen autisme bij dhr. vastgesteld. Opvallend is wel dat dhr. weinig contact zoekt met andere
cliënten of begeleiding. Dhr. mompelt veel hardop en is dan onverstaanbaar. Dhr. gaat niet uit
zichzelf in gesprek met de ander.
Sociale anamnese
Thuis/opleiding/werk
- Woonde enkel met moeder thuis.
- Door dhr. zijn waanbeelden is het moeilijk om dhr. zijn opleidingen of werk terug te halen.
Dhr. geeft aan Havo te hebben afgerond.
2
, Vrije tijd
- Dhr. zit gedurende dag muziek te luisteren.
- Dhr. zoekt op Funda huizen en gebouwen die van dhr. zijn.
- Dhr. heeft enkel zijn moeder. Onduidelijk of dhr. ooit vrienden gehad heeft.
Biografische anamnese
Gezin van oorsprong
- Enkel moeder de rest is onbekend.
- Gespannen sfeer. Dhr. heeft in zijn psychose moeder geslagen en aangegeven dat dit niet zijn
moeder is.
Levensgeschiedenis
- Dhr. is katholiek
- Dhr. is Pakistaans
- Schooltijd is onduidelijk/ onbekend.
- Heteroseksueel
Betekenisvolle gebeurtenissen
- Dhr. benoemd dat moeder een tijd weg was en dat dhr. een infant had die bij dhr. woonde.
- Dhr. ziet zichzelf als een vriendelijke en zorgzame man. Dhr. vindt zichzelf beleefd.
Hetroanamnese
- Moeder komt een keer per week bij dhr. op bezoek.
- Onduidelijk wanneer dhr. zijn psychose en wanen zijn ontstaan.
- Dhr. heeft cannabis gebruikt, onduidelijk of dit invloed heeft gehad op dhr. zijn psychische
toestand.
- Dhr. is functioneel in contact.
Psychiatrisch onderzoek
Algemene indrukken
Uiterlijk
Dhr. draagt te grote kleren en verzorgd zich zelf niet voldoende. Dhr. ruikt vaak onfris en heeft vieze
vlekken op zijn kleren. Dhr. geeft aan dat zijn schone kleren niet van hem zijn en draagt daarom geen
schone kleren. Dhr. kamt zijn haren niet en doet zijn eigen verzorging enkel als dit wordt aangezegd
door begeleiding.
Klachtenpresentatie
Dhr. is vooral functioneel. Dhr. geeft aan een zakenman te zijn en praat met dure woorden. Dhr. doet
Disney figuren na zoals Mickey Mouse.
Gevoelens en reacties onderzoeker
Dhr. is vriendelijk in contact en dit voelt prettig aan. Wanneer je bij dhr. meer zit op de ADL of andere
zaken lijkt dhr. te veranderen en komt wat dreigend over. Verder ben ik onlangs de mishandelingen
nuchter over deze casus.
Contact en houding
Dhr. begroet elke collega met “hey hoe gaat het met u”. Dhr. is vaak functioneel en vriendelijk in
contact. Wanneer je attendeert op dingen en als hij hier niet van gediend is neemt dhr. een vijandige
houding aan en geeft aan dat begeleiding niet te vertrouwen is en dat hij misbruikt wordt. Dhr. gaat
zelf niet in contact met mede cliënten.
Cognitieve functies
Bewustzijn, aandacht, oriëntatie
Dhr. is soporeus en is eigenlijk alleen wakker tussen 12:00 en 17:30. Dhr. geeft zelf aan weinig
concentratie te hebben. Dhr. is snel afgeleid en heeft geen tijdsbesef. Dhr. weet nooit welke dag het
3
