FA-MA101 Casusbespreking hartfalen
0. Fysiologie
Cardiac output=hart minuut volume: de hoeveelheid bloed die in één minuut door één ventrikel
wordt uitgepompt.
Cardiac output= slagfrequentie * Gemiddelde slagvolume (linke ventrikel)
- Hartslagfrequentie wordt gereguleerd door het autonome zenuwstelsel.
- Slagvolume is afhankelijk van een combinatie van factoren.
* Intrinsieke factoren reguleren myocardiale contractiliteit via [Ca2+] en ATP.
* Extrinsieke factoren: elasticiteit, het contractiele toestand van slagaderen en aderen, het
bloedvolume en de viscositeit van het bloed.
De contractiekracht is afhankelijk van intrinsieke contractiliteit (afhankelijk van calcium concentratie
en beschikbaarheid van ATP) en deels van extrinsieke haemodynamische factoren
Preload (voorbelasting van het hart): de mate van uitrekking van hartspiercellen voor de contractie.
Eind diastolische druk in de linker ventrikel. De preload wordt in belangrijke mate bepaald door het
circulerend bloedvolume.
• Rekkende hartspiervezels (als gevolg van verhoogde veneuze aanvoer, dus verhoogde
preload) produceren een erg verhoogde contractiekracht.
• Preload kan ook verhoogd worden door inspanning -> sympathische activiteit ->
vasoconstrictie -> meer bloed moet naar het hart.
Afterload (nabelasting van het hart): De druk waartegen de linker ventrikel het bloed de aorta in
moet pompen (= de weerdstand die de hartspier tijdens contractie ondervindt). Het is de tegendruk,
die het arteriële bloed uitoefent op de aortaklep en de pulmonalisklep (ongeveer 80mmHg
respectievelijk 10 mmHg). Bij gezonde mensen is afterload relatief constant en geen derminant van
slagvolume.
Het Frank-Starlingmechanisme: Het slagvolume van het hart stijgt bij een groter eind diastolisch
volume (preload).
Hypokaliemie
- Definitie: [kalium] < 3,5 mmol/L
- Oorzaken:
o Renaal verlies: diuretica -> lisdiureticum en thiazidediureticum
o Extra-renaal verlies: braken en diarree. Maagzuur braak je uit waardoor je H+
kwijtraakt. H+ wordt geresorbeerd in de verzamelbuis tegen uitscheiding van kalium.
o Endocrien: aldosteronisme
o Lagere intake van kalium: anorexia, ondervoeding.
- Symptomen
o Neuromusculair: spierkramp, paralyse, rhabdomyolyse, respiratoire insufficiëntie
(zwakte ademhalingsspieren)
o ECG-afwijkingen en hartritmestoornissen: QT-verlenging etc.
o Gastro-intestinaal: braken, heftige diarree, misselijkheid en buikkrampen
- Bestrijden: Kaliumsparend diureticum toevoegen.
Hyponatriemie
1
, - Definitie: [natrium]<136 mmol/L
- Oorzaken:
o Hypervolemie: hartfalen, levercirrose
o SIADH: medicamenteus of paraneoplastisch
o Thiazidediureticum
- Symptomen
o Misselijkheid zonder braken
o Verwardheid
o Hoofdpijn
o Cardiorespiratoire verslechtering
o Insulten
o Coma
- Bestrijden: lisdiureticum toevoegen
Hypernatriemie
- Definitie: [Natrium]<145 mmol/L
- Oorzaken
o Uitdroging/ niet bij de kraan kunnen.
o Waterverlies door brandwonden. Theoretisch: lisdiureticum
o Diabetes insipidus: ADH werkt onvoldoende. Lithium geeft mogelijk nefrogene
diabetes insipidus. Een symptoom hiervan is heel veel plassen.
- Symptomen
o Verwardheid
o Dorst
o Focale neurologische uitval
o Myoklonieën tot insulten
o Verminderd bewustzijn tot coma
o Koorts
o Misselijkheid
o Braken
Hyperkaliemie
- Definitie: [kalium]>5,5/6,0 mmol/L
- Oorzaken
o Hartfalen en nierfalen
o Endocrien: hypoaldosteronisme
o Medicatie: Kaliumsparende diuretica, RAAS-remmers
- Symptomen:
o Neuromusculair: ernstige spierzwakte, tintelingen, paralyse
o ECG-afwijkingen en hartritmestoornissen.
1. Definitie en symptomen van hartfalen
Ejectiefractie: de hoeveelheid bloed die het hart wegpompt als percentage van het linker ventrikel
eind diastolisch volume [(LVEDV-LVESV)/LVEDV]*100%. Normaal is de ejectiefractie 50%.
2
, NYHA (New York Health Association) functionele classificatie; ernst gebaseerd op symptomen
bij inspanning
Figuur 0-1:Bij klasse II/III zal iemand naar de huisarts gaan.
Bij hartfalen is de cardiac output onvoldoende om te voldoen aan de behoefte van het lichaam.
Initieel treedt dit alleen op tijdens inspanning maar uiteindelijk, bij ziekteprogressie, ook bij rust. Het
hart is niet in staat om zoveel bloed af te leveren aan het weefsel als nodig ondanks verhoogde
activiteit bij activatie van de sympathicus. Dit leidt tot verminderde perfusie van organen.
Diagnostiek
BNP (brain-natriuretisch peptide)
Myocyten produceren natriuretische peptiden (vasoactieve hormonen) als reactie op rek.
Natriuretische peptiden worden extra aangemaakt bij toegenomen wandspanning ten gevolge van
druk- en volumeoverbelasting.
• Atria produceren voornamelijk atriaal natriuretisch peptide (ANP).
• Ventrikels produceren B-type natriuretisch peptide (BNP) en NT-proBNMP (het
aminoterminale afsplitsingsproduct van het prohormoon van BNP).
De plasmaconcentratie BNP is een maat voor hartfalen. Een hoog (NT-pro)BNP ondanks adequate
behandeling is prognostisch ongunstig. Bij acuut nieuw hartfalen wordt de wandspanning abrupt
verhoogt en zijn de (NT-pro)BNP-waarden hoger dan bij geleidelijk nieuw hartfalen.
Diagnose:
- Normale BNP-waarde: patiënt heeft geen hartfalen.
- Verhoogde BNP-waarde: patiënt zou mogelijk hartfalen kunnen hebben maar dit is nog niet
zeker.
X-thorax: Röntgenonderzoek van de thorax. Hierbij worden o.a. de longen en het hart afgebeeld.
ECG (elektrocardiogram): grafische opname van alle gegenereerde actiepotentialen gedurende een
bepaalde tijd. Een afwijkend ECG maakt de diagnose ‘hartfalen’ waarschijnlijker.
3
0. Fysiologie
Cardiac output=hart minuut volume: de hoeveelheid bloed die in één minuut door één ventrikel
wordt uitgepompt.
Cardiac output= slagfrequentie * Gemiddelde slagvolume (linke ventrikel)
- Hartslagfrequentie wordt gereguleerd door het autonome zenuwstelsel.
- Slagvolume is afhankelijk van een combinatie van factoren.
* Intrinsieke factoren reguleren myocardiale contractiliteit via [Ca2+] en ATP.
* Extrinsieke factoren: elasticiteit, het contractiele toestand van slagaderen en aderen, het
bloedvolume en de viscositeit van het bloed.
De contractiekracht is afhankelijk van intrinsieke contractiliteit (afhankelijk van calcium concentratie
en beschikbaarheid van ATP) en deels van extrinsieke haemodynamische factoren
Preload (voorbelasting van het hart): de mate van uitrekking van hartspiercellen voor de contractie.
Eind diastolische druk in de linker ventrikel. De preload wordt in belangrijke mate bepaald door het
circulerend bloedvolume.
• Rekkende hartspiervezels (als gevolg van verhoogde veneuze aanvoer, dus verhoogde
preload) produceren een erg verhoogde contractiekracht.
• Preload kan ook verhoogd worden door inspanning -> sympathische activiteit ->
vasoconstrictie -> meer bloed moet naar het hart.
Afterload (nabelasting van het hart): De druk waartegen de linker ventrikel het bloed de aorta in
moet pompen (= de weerdstand die de hartspier tijdens contractie ondervindt). Het is de tegendruk,
die het arteriële bloed uitoefent op de aortaklep en de pulmonalisklep (ongeveer 80mmHg
respectievelijk 10 mmHg). Bij gezonde mensen is afterload relatief constant en geen derminant van
slagvolume.
Het Frank-Starlingmechanisme: Het slagvolume van het hart stijgt bij een groter eind diastolisch
volume (preload).
Hypokaliemie
- Definitie: [kalium] < 3,5 mmol/L
- Oorzaken:
o Renaal verlies: diuretica -> lisdiureticum en thiazidediureticum
o Extra-renaal verlies: braken en diarree. Maagzuur braak je uit waardoor je H+
kwijtraakt. H+ wordt geresorbeerd in de verzamelbuis tegen uitscheiding van kalium.
o Endocrien: aldosteronisme
o Lagere intake van kalium: anorexia, ondervoeding.
- Symptomen
o Neuromusculair: spierkramp, paralyse, rhabdomyolyse, respiratoire insufficiëntie
(zwakte ademhalingsspieren)
o ECG-afwijkingen en hartritmestoornissen: QT-verlenging etc.
o Gastro-intestinaal: braken, heftige diarree, misselijkheid en buikkrampen
- Bestrijden: Kaliumsparend diureticum toevoegen.
Hyponatriemie
1
, - Definitie: [natrium]<136 mmol/L
- Oorzaken:
o Hypervolemie: hartfalen, levercirrose
o SIADH: medicamenteus of paraneoplastisch
o Thiazidediureticum
- Symptomen
o Misselijkheid zonder braken
o Verwardheid
o Hoofdpijn
o Cardiorespiratoire verslechtering
o Insulten
o Coma
- Bestrijden: lisdiureticum toevoegen
Hypernatriemie
- Definitie: [Natrium]<145 mmol/L
- Oorzaken
o Uitdroging/ niet bij de kraan kunnen.
o Waterverlies door brandwonden. Theoretisch: lisdiureticum
o Diabetes insipidus: ADH werkt onvoldoende. Lithium geeft mogelijk nefrogene
diabetes insipidus. Een symptoom hiervan is heel veel plassen.
- Symptomen
o Verwardheid
o Dorst
o Focale neurologische uitval
o Myoklonieën tot insulten
o Verminderd bewustzijn tot coma
o Koorts
o Misselijkheid
o Braken
Hyperkaliemie
- Definitie: [kalium]>5,5/6,0 mmol/L
- Oorzaken
o Hartfalen en nierfalen
o Endocrien: hypoaldosteronisme
o Medicatie: Kaliumsparende diuretica, RAAS-remmers
- Symptomen:
o Neuromusculair: ernstige spierzwakte, tintelingen, paralyse
o ECG-afwijkingen en hartritmestoornissen.
1. Definitie en symptomen van hartfalen
Ejectiefractie: de hoeveelheid bloed die het hart wegpompt als percentage van het linker ventrikel
eind diastolisch volume [(LVEDV-LVESV)/LVEDV]*100%. Normaal is de ejectiefractie 50%.
2
, NYHA (New York Health Association) functionele classificatie; ernst gebaseerd op symptomen
bij inspanning
Figuur 0-1:Bij klasse II/III zal iemand naar de huisarts gaan.
Bij hartfalen is de cardiac output onvoldoende om te voldoen aan de behoefte van het lichaam.
Initieel treedt dit alleen op tijdens inspanning maar uiteindelijk, bij ziekteprogressie, ook bij rust. Het
hart is niet in staat om zoveel bloed af te leveren aan het weefsel als nodig ondanks verhoogde
activiteit bij activatie van de sympathicus. Dit leidt tot verminderde perfusie van organen.
Diagnostiek
BNP (brain-natriuretisch peptide)
Myocyten produceren natriuretische peptiden (vasoactieve hormonen) als reactie op rek.
Natriuretische peptiden worden extra aangemaakt bij toegenomen wandspanning ten gevolge van
druk- en volumeoverbelasting.
• Atria produceren voornamelijk atriaal natriuretisch peptide (ANP).
• Ventrikels produceren B-type natriuretisch peptide (BNP) en NT-proBNMP (het
aminoterminale afsplitsingsproduct van het prohormoon van BNP).
De plasmaconcentratie BNP is een maat voor hartfalen. Een hoog (NT-pro)BNP ondanks adequate
behandeling is prognostisch ongunstig. Bij acuut nieuw hartfalen wordt de wandspanning abrupt
verhoogt en zijn de (NT-pro)BNP-waarden hoger dan bij geleidelijk nieuw hartfalen.
Diagnose:
- Normale BNP-waarde: patiënt heeft geen hartfalen.
- Verhoogde BNP-waarde: patiënt zou mogelijk hartfalen kunnen hebben maar dit is nog niet
zeker.
X-thorax: Röntgenonderzoek van de thorax. Hierbij worden o.a. de longen en het hart afgebeeld.
ECG (elektrocardiogram): grafische opname van alle gegenereerde actiepotentialen gedurende een
bepaalde tijd. Een afwijkend ECG maakt de diagnose ‘hartfalen’ waarschijnlijker.
3
