SPIJSVERTERING PROF. D’HOORE
LES 1: MESENTERIALE ISCHEMIE
Inleiding
Mesenterische bevloeiing → Ischemie ontstaat als > 50% gestenoseerd bij 2/3
● Truncus coeliacus
● Arteria mesenterica superior: van duodenum tot rechtercolon
● Arteria mesenterica inferior: van linker colon tot rectum
Angor abdominalis
Etiologie & pathogenese
● Herhaalde postprandiale episodes van relatieve ischemie obv atherosclerose
● Transiënte maaltijdgebonden ischemie van dunne darm kan evolueren tot acute ischemie
Klinische presentatie
● Doffe krampende abdominale pijn in de bovenbuik, soms uitstralend naar rug
● Postprandiaal, dus angst om te eten → vermagering
● Motiliteitsstoornissen met verandering in stoelgangspatroon (diarree vs constipatie)
Diagnose
● Klinisch beeld (risicofactoren: oude rokers, diabetes of hypertensie)
● CT-angio toont ⅔ grote vaten aangetast met stenose > 50%
Behandeling
● Electieve revascularisatie: ballondilatatie, stent of bypass (grafts tussen meest aberrante vaten)
Acute ischemie in het gebied van de AMS
Etiologie plotse reductie in arteriële perfusie thv splanchnisch bed
● Trombose van AMS: door voorafbestaand vaatlijden
○ bv atherosclerose sluit AMI als eerste → omleiding via AMS, indien plaqueruptuur →
ernstige ischemie van groot gebied
● Embool van AMS (voorbij ACM): bij bv VKF, post acuut myocardinfarct, aneurysma, kunstkleppen
● Non-occlusive “low flow state”: Laag hartdebiet + mesenterische vasoconstrictie
○ bv bij shock gaat splanchnisch vaatbed dicht door tekort aan circulerend volume om
voldoende perfusie te voorzien voor vitale organen, vaak ook ischemische colitis
Pathofysiologie
● Gedaalde arteriële flow → ischemie → reperfusieschade → mucosale schade + weefselnecrose
(groot gebied indien trombose, klein/patchy als embool) + metabole acidose + peritonitis & sepsis
○ Hoe meer downstream (embool), hoe meer kans op irreversibele ischemie, proximaal
(trombose) kan je nog collateralen recruteren.
Systemische effecten
● Vrijzetting cardiotoxische substanties
● Vrijzetting cytotoxische inflammatoire mediatoren (alfa-TNF, IL, …)
● Verhoogde darmmucosa permeabiliteit (men zal sneller bloeden)
,Diagnose
● KO: Zeer hevige viscerale buikpijn, geen spierverzet, snelle pols, lage bloeddruk, zweten,
hypotensie → ileus, abdominale distentie, peritoneale prikkeling & septische shock
● Labo: CRP, leukocytose, lactaat, LDH pas laattijdig abnormaal
● Urgente CT-angio
○ Darmwand vertoont oedeem (submucosale bloeding) + pneumatose + portale lucht
○ AMS toont trombose of embool
Behandeling
● Breedspectrum AB
● Viabele ischemie: poging tot revascularisatie mbv trombolyse + vasodilatoren of embolectomie
● Niet-viabele ischemie: resectie van de necrose → relook na 24u → anastomose of stoma
Short Bowel Syndrome
Sterk ingekorte dunne darm → normaal 5m, maar hier <70cm. Men ervaart al symptomen vanaf < 1,5m.
Etiologie: ontstaat na subtotale enterectomie tgv
● Volvulus door briden, malrotatie, divertikel van Meckel
● Atheromatose of strangulatie van de AMS
● Ziekte van Crohn met herhaalde darmresecties
Klinisch beeld van panmalabsorptie
● Diarree met peri-anale irritatie door galzuren (tenzij stoma)
● Vocht- & elektrolytenstoornissen
● Maagzuurhypersecretie
● Gewichtsverlies → cachexie
● Cholelithiase & urolithiase
Behandeling
● Dieet en substitutietherapie: bij jonge patiënten waarbij de resterende dunne darm een groot
adaptatievermogen heeft door GLP2 → hypertrofie mucosa
● Subtotale enterectomie alleen bij jonge patiënten
● Transitremmers
● Totale parenterale nutritie → home TPN
● Dundarmtransplantatie: wanneer leverfalen, herhaalde katheterinfecties of veneuze trombose
Ischemische colitis
Etiologie & pathogenese
● Occlusief door trombose
● Niet-occlusief door low flow state, heel frequent (NOMI bij marathonlopers! → bloederige diarree)
● Acute ischemie ter hoogte van het colon, in het gebied van AMI. Rectum quasi altijd gespaard.
● Predilectieplaatsen zijn de milthoek (Griffith) & sigmoïd (Sudeck)
Klinisch beeld
● Abdominale pijn thv linkercolon of hypogastrium
● Bloederige stoelgang met urgency
● Drukpijn bij KO maar zonder duidelijke peritonitis
, ● Silentieuze ischemische colitis kan laatijdige colonstrictuur geven
Diagnose
● Labo: niet-specifiek, acidose + necrose, lactaat, LDH, amylase kunnen wijzen op weefselschade
● Coprocultuur voor DD: salmonella, shigella, campylobacter, e coli, clostridium difficile
● Colonoscopie + biopsies
● CT-angio toont aspecifieke wandverdikking, luchtbellen in darmwand door transmurale ischemie →
erna ook in de splanchnische vaten
Behandeling
● Transmuraal: dringende heelkunde → Hartmann resectie (zieke deel ertussenuit + eindstandig
stoma)
● Niet-transmuraal: conservatief
○ Vocht suppletie + optimalisatie perfusie
○ Breed spectrum AB
Ligamentum arcuatum syndroom (MALS)
● Pathogenese: insnoering/compressie aan de truncus coeliacus thv het diafragma → na maaltijd eist
de maag meer bevloeiing → S/ hevige epigastrische ischemische pijn tijdens & na maaltijd
● Diagnose: CT abdomen
● Behandeling: Laparoscopisch via de diafragmapijler de truncus blootleggen
Mesenterisch vork syndroom (Wilkie syndrome)
● Vooral bij vrouwen
● Symptomen: Postprandiale pijn + maagledigingsproblemen +
volheidsgevoel
● Pathogenese: Duodenum ligt in vork tussen aorta en arteria
mesenterica superior → duodenum dichtgesnoerd → obstructie
● Diagnose: beeldvorming
● Behandeling: moeilijk, vaak lis op maag plaatsen
LES 2: DUNDARM
Congenitale aandoeningen van de dunne darm
Necrotiserende enterocolitis/fasciitis
Gangreen van Fournier komt voor bij immuungecompromitteerde patiënten
● Diabetes
● Cirrose of nierinsufficiëntie
● Onderliggend oncologisch leiden
Presentatie
● Koorts
● Zwarte plekken
● Sneeuwcrepitaties bij duwen
● CT toont luchtopstapeling
LES 1: MESENTERIALE ISCHEMIE
Inleiding
Mesenterische bevloeiing → Ischemie ontstaat als > 50% gestenoseerd bij 2/3
● Truncus coeliacus
● Arteria mesenterica superior: van duodenum tot rechtercolon
● Arteria mesenterica inferior: van linker colon tot rectum
Angor abdominalis
Etiologie & pathogenese
● Herhaalde postprandiale episodes van relatieve ischemie obv atherosclerose
● Transiënte maaltijdgebonden ischemie van dunne darm kan evolueren tot acute ischemie
Klinische presentatie
● Doffe krampende abdominale pijn in de bovenbuik, soms uitstralend naar rug
● Postprandiaal, dus angst om te eten → vermagering
● Motiliteitsstoornissen met verandering in stoelgangspatroon (diarree vs constipatie)
Diagnose
● Klinisch beeld (risicofactoren: oude rokers, diabetes of hypertensie)
● CT-angio toont ⅔ grote vaten aangetast met stenose > 50%
Behandeling
● Electieve revascularisatie: ballondilatatie, stent of bypass (grafts tussen meest aberrante vaten)
Acute ischemie in het gebied van de AMS
Etiologie plotse reductie in arteriële perfusie thv splanchnisch bed
● Trombose van AMS: door voorafbestaand vaatlijden
○ bv atherosclerose sluit AMI als eerste → omleiding via AMS, indien plaqueruptuur →
ernstige ischemie van groot gebied
● Embool van AMS (voorbij ACM): bij bv VKF, post acuut myocardinfarct, aneurysma, kunstkleppen
● Non-occlusive “low flow state”: Laag hartdebiet + mesenterische vasoconstrictie
○ bv bij shock gaat splanchnisch vaatbed dicht door tekort aan circulerend volume om
voldoende perfusie te voorzien voor vitale organen, vaak ook ischemische colitis
Pathofysiologie
● Gedaalde arteriële flow → ischemie → reperfusieschade → mucosale schade + weefselnecrose
(groot gebied indien trombose, klein/patchy als embool) + metabole acidose + peritonitis & sepsis
○ Hoe meer downstream (embool), hoe meer kans op irreversibele ischemie, proximaal
(trombose) kan je nog collateralen recruteren.
Systemische effecten
● Vrijzetting cardiotoxische substanties
● Vrijzetting cytotoxische inflammatoire mediatoren (alfa-TNF, IL, …)
● Verhoogde darmmucosa permeabiliteit (men zal sneller bloeden)
,Diagnose
● KO: Zeer hevige viscerale buikpijn, geen spierverzet, snelle pols, lage bloeddruk, zweten,
hypotensie → ileus, abdominale distentie, peritoneale prikkeling & septische shock
● Labo: CRP, leukocytose, lactaat, LDH pas laattijdig abnormaal
● Urgente CT-angio
○ Darmwand vertoont oedeem (submucosale bloeding) + pneumatose + portale lucht
○ AMS toont trombose of embool
Behandeling
● Breedspectrum AB
● Viabele ischemie: poging tot revascularisatie mbv trombolyse + vasodilatoren of embolectomie
● Niet-viabele ischemie: resectie van de necrose → relook na 24u → anastomose of stoma
Short Bowel Syndrome
Sterk ingekorte dunne darm → normaal 5m, maar hier <70cm. Men ervaart al symptomen vanaf < 1,5m.
Etiologie: ontstaat na subtotale enterectomie tgv
● Volvulus door briden, malrotatie, divertikel van Meckel
● Atheromatose of strangulatie van de AMS
● Ziekte van Crohn met herhaalde darmresecties
Klinisch beeld van panmalabsorptie
● Diarree met peri-anale irritatie door galzuren (tenzij stoma)
● Vocht- & elektrolytenstoornissen
● Maagzuurhypersecretie
● Gewichtsverlies → cachexie
● Cholelithiase & urolithiase
Behandeling
● Dieet en substitutietherapie: bij jonge patiënten waarbij de resterende dunne darm een groot
adaptatievermogen heeft door GLP2 → hypertrofie mucosa
● Subtotale enterectomie alleen bij jonge patiënten
● Transitremmers
● Totale parenterale nutritie → home TPN
● Dundarmtransplantatie: wanneer leverfalen, herhaalde katheterinfecties of veneuze trombose
Ischemische colitis
Etiologie & pathogenese
● Occlusief door trombose
● Niet-occlusief door low flow state, heel frequent (NOMI bij marathonlopers! → bloederige diarree)
● Acute ischemie ter hoogte van het colon, in het gebied van AMI. Rectum quasi altijd gespaard.
● Predilectieplaatsen zijn de milthoek (Griffith) & sigmoïd (Sudeck)
Klinisch beeld
● Abdominale pijn thv linkercolon of hypogastrium
● Bloederige stoelgang met urgency
● Drukpijn bij KO maar zonder duidelijke peritonitis
, ● Silentieuze ischemische colitis kan laatijdige colonstrictuur geven
Diagnose
● Labo: niet-specifiek, acidose + necrose, lactaat, LDH, amylase kunnen wijzen op weefselschade
● Coprocultuur voor DD: salmonella, shigella, campylobacter, e coli, clostridium difficile
● Colonoscopie + biopsies
● CT-angio toont aspecifieke wandverdikking, luchtbellen in darmwand door transmurale ischemie →
erna ook in de splanchnische vaten
Behandeling
● Transmuraal: dringende heelkunde → Hartmann resectie (zieke deel ertussenuit + eindstandig
stoma)
● Niet-transmuraal: conservatief
○ Vocht suppletie + optimalisatie perfusie
○ Breed spectrum AB
Ligamentum arcuatum syndroom (MALS)
● Pathogenese: insnoering/compressie aan de truncus coeliacus thv het diafragma → na maaltijd eist
de maag meer bevloeiing → S/ hevige epigastrische ischemische pijn tijdens & na maaltijd
● Diagnose: CT abdomen
● Behandeling: Laparoscopisch via de diafragmapijler de truncus blootleggen
Mesenterisch vork syndroom (Wilkie syndrome)
● Vooral bij vrouwen
● Symptomen: Postprandiale pijn + maagledigingsproblemen +
volheidsgevoel
● Pathogenese: Duodenum ligt in vork tussen aorta en arteria
mesenterica superior → duodenum dichtgesnoerd → obstructie
● Diagnose: beeldvorming
● Behandeling: moeilijk, vaak lis op maag plaatsen
LES 2: DUNDARM
Congenitale aandoeningen van de dunne darm
Necrotiserende enterocolitis/fasciitis
Gangreen van Fournier komt voor bij immuungecompromitteerde patiënten
● Diabetes
● Cirrose of nierinsufficiëntie
● Onderliggend oncologisch leiden
Presentatie
● Koorts
● Zwarte plekken
● Sneeuwcrepitaties bij duwen
● CT toont luchtopstapeling
