WK 1O, K&C H17: LEUKEMIE
Er zijn vier hoofdsubtypen leukemie:
Acute myeloïde leukemie (AML)
Acute lymfatische leukemie (ALL)
Chronische myeloïde leukemie (CML)
Chronische lymfatische leukemie (CLL)
Leukemie kan op elke leeftijd voorkomen en het type leukemie varieert met de
leeftijd: ALL komt vooral in de kindertijd voor en CLL in een ziekte van ouderen.
ETIOLOGIE
Straling: dit kan genetische schade aan hemopoëtische voorlopers veroorzaken:
ALL, AML en CML zijn vaker waargenomen bij overlevenden van Hiroshima,
Nagasaki en Tsjernobyl, en bij patiënten die werden behandeld met ioniserende
straling.
Chemicaliën en medicijnen: blootstelling aan benzeen kan leiden tot
beenmergschade. AML treedt op na behandeling van chemotherapiemedicijnen,
zoals alkylerende middelen.
Genetische factoren: het risicp op leukemie is sterk verhoogd bij een aantal
kiembaanaandoeningen. Fanconi anemie, atacie telangiectasia en Li-Fraumeni-
syndroom. Bij het syndroom van Down is het risico van 30x verhoogd.
Virussen: ATLL is een zeldzame vorm van leukemie die geassocieerd is met
HTLV-1 en vooral voorkomt in Japan en het Caribisch gebied
ACUTE LEUKEMIEËN
De incidentie van acute leukemieën neemt toe naarmate de leeftijd vordert.
AML: Mediaan leeftijd presentatie van 65 jaar. Kan ‘novo’ ontstaan of
tegen een achtergrod van myelodysplasie of eerdere chemotherapie
ALL: meest voorkomende maligniteit in kindertijd
KLINISCHE SYMPTOMEN
Symptomen Tekens Type
Beenmergfalen
Anemie Ademnood Beekheid ALL/AML
Vermoeidheid Hartstroomgeruis
Angina pectoris
Claudicatio
Neurotropenie Infecties Koorts
Mondzweren
Septische focus
Trombocytopenie Bloedingen en Petechiën
blauwe plekken Tandvleesbloedingen
Fundale bloeding
Hoge WCC (white blood count)
Leukostase Ademloosheid Hypoxie, longinfiltraten ALL/AML
, Hoofdpijn Verminderde GCS
Verwarring
Visuele Verwijding van de retinale
problemen venen, papiloedeem,
fundusbloeding
Weefselinfiltratie
Merg Botpijn ALL/AML
Tandvlees Hypertrofie tandvlees AML
Huid Heftige huidafzetting AML
Lever/milt Hepatosplenomegalie ALL/AML
Lymfeknopen Lymfadenopathie ALL/AML
CZS Hoofdpijn Craniale zenuwverlammingen ALL/
(AML)
Testikels Uitbreiding testes ALL
Mediastimum Mediastinale massa, SVCO ALL
Vrijkomen van stoffen
Gedissimeerde Bloedingen en Ecchymosen, bloedingen i.v. AML
intravasculaire blauwe plekken kanten
coagulatie
Hyperurikemie Acute jicht Nierstenen, tophi ALL/AML
Tumorlysis Acuut nietfalen
ONDERZOEKEN
Voor bevestigen van de diagnose:
Bloedbeeld:
o Hb en bloedplaatjes
o WCC agv van prolifererende
populatie maar als de cellen zich
beperken tot het beenmerg
Bloedfilm A
o Blastcellen worden bijna altijd gezien
o Auer-staven: AML
Beenmergaspiraat
o Verhoogde cellulariteit
o Verminderde erytropoëse
o Verminderde megakaryocyten
o Vervanging blastcellen >20% (vaak
bijna 100%)
o Afstamming wordt bevestigs door
immunofenotypering
AML-CD33 of CD13
B lijn ALL: CD10 en CD19
T lijn ALL: CD3
Röntgenfoto thorax
o T-lymfoblastische leukemie: mediastinale verwijding
Onderzoek hersenvocht:
o Alle patiënten met ALL omdat betrokkenheid CZS hoog is
Stollingsprofiel
o DIC uit sluiten
o Vooral geassocieerd met acute promyelocytische leukemie (APML)
, Verhoogde protrombinetijd, geactiveerde partiële
tromboplastinetijd, verminderd fibrinogeen en verhoogde
afbraak fibrinogeen producten
Voor het plannen van therapie
Biochemie: serumuraat, nier- en leverfunctietesten
Hartfunctie: elektrocardiografie en echocardiogram om de hartfunctie te
beoordelen alvorens chemotherapie te overwegen
HLA-type: uitgevoerd door identificatie van potentiële stamceldonoren
voor allogene transplantatie
Status van HIV, HBV, HCV
BEHEER
Onbehandelde acute leukemie is altijd fataal, meestal binnen enkele weken tot
maanden. Bij de eerste presentatie variëren acute leukemieën van waarschijnlijk
geneesbaar tot waarschijnlijk ongeneeslijk.
Vermijden symptomen anemie: (behoud Hb 80-100g/l), herhaalde transfusie
RBC.
Preventie of controle van bloedingen: (behoud van bloedplaatjes)
- >10x109/L in stabiele patiënt
- >20x109/L bij septische patiënt
- >50x109/L wanneer er een procedure geplans is
- Profylactische bloedplaatjestransfusie
Correctie van stollingsafwijkingen:
- Vers ingevroren plasma om partiële tromboplastinetijdradio en INR <1,5
keer normaal te houden
- Cryoprecipitaat om fibrinogeenniveau >1,5g/dl
- Norethisteron wordt aan vrouwen in de menstuele leeftijd gegeven om
menorragie tijden trombocytopenische fase te voorkomen
Behandeling van infectie:
- Profylactisch: voorlichting patiënten, familieleden en personeel over
voeding, handenwassen en isolatiefaciliteiten. Geselecteerde antibiotica,
antischimmelmiddelen, antivirale middelen
- Therapeutisch: koorts wordt beheerd met behulp van een lokaal protocol
voor combinaties van antibiotica en antischimmelmiddelen
Beheersing hyperyrikemie (tumorlysis): hydratatie, profylactisch alloputinol
en af en toe rasburicase
Specifieke behandeling
De initiële vereiste van de therapie is om het perifere bloed en het beenmerg
weer normaal te maken. Deze inductiechemotherapie wordt afgestemd op het
type leukemie en risicofactoren van de individuele patiënt.
Succesvolle remissie-inductie wordt altijd gevolgd door verdere behandeling
(consolidatie) die bestaat uit verdere chemo of uit allogene hemopoëtische
stamcel-beenmergtransplantatie. Zonder consolidatie is herhaling vrijwel
onvermijdelijk.
Cytogenetica en moleculair genetische technieken kunnen resterende
leukemische cellen identificeren die niet morfologisch worden gedetecteerd
Er zijn vier hoofdsubtypen leukemie:
Acute myeloïde leukemie (AML)
Acute lymfatische leukemie (ALL)
Chronische myeloïde leukemie (CML)
Chronische lymfatische leukemie (CLL)
Leukemie kan op elke leeftijd voorkomen en het type leukemie varieert met de
leeftijd: ALL komt vooral in de kindertijd voor en CLL in een ziekte van ouderen.
ETIOLOGIE
Straling: dit kan genetische schade aan hemopoëtische voorlopers veroorzaken:
ALL, AML en CML zijn vaker waargenomen bij overlevenden van Hiroshima,
Nagasaki en Tsjernobyl, en bij patiënten die werden behandeld met ioniserende
straling.
Chemicaliën en medicijnen: blootstelling aan benzeen kan leiden tot
beenmergschade. AML treedt op na behandeling van chemotherapiemedicijnen,
zoals alkylerende middelen.
Genetische factoren: het risicp op leukemie is sterk verhoogd bij een aantal
kiembaanaandoeningen. Fanconi anemie, atacie telangiectasia en Li-Fraumeni-
syndroom. Bij het syndroom van Down is het risico van 30x verhoogd.
Virussen: ATLL is een zeldzame vorm van leukemie die geassocieerd is met
HTLV-1 en vooral voorkomt in Japan en het Caribisch gebied
ACUTE LEUKEMIEËN
De incidentie van acute leukemieën neemt toe naarmate de leeftijd vordert.
AML: Mediaan leeftijd presentatie van 65 jaar. Kan ‘novo’ ontstaan of
tegen een achtergrod van myelodysplasie of eerdere chemotherapie
ALL: meest voorkomende maligniteit in kindertijd
KLINISCHE SYMPTOMEN
Symptomen Tekens Type
Beenmergfalen
Anemie Ademnood Beekheid ALL/AML
Vermoeidheid Hartstroomgeruis
Angina pectoris
Claudicatio
Neurotropenie Infecties Koorts
Mondzweren
Septische focus
Trombocytopenie Bloedingen en Petechiën
blauwe plekken Tandvleesbloedingen
Fundale bloeding
Hoge WCC (white blood count)
Leukostase Ademloosheid Hypoxie, longinfiltraten ALL/AML
, Hoofdpijn Verminderde GCS
Verwarring
Visuele Verwijding van de retinale
problemen venen, papiloedeem,
fundusbloeding
Weefselinfiltratie
Merg Botpijn ALL/AML
Tandvlees Hypertrofie tandvlees AML
Huid Heftige huidafzetting AML
Lever/milt Hepatosplenomegalie ALL/AML
Lymfeknopen Lymfadenopathie ALL/AML
CZS Hoofdpijn Craniale zenuwverlammingen ALL/
(AML)
Testikels Uitbreiding testes ALL
Mediastimum Mediastinale massa, SVCO ALL
Vrijkomen van stoffen
Gedissimeerde Bloedingen en Ecchymosen, bloedingen i.v. AML
intravasculaire blauwe plekken kanten
coagulatie
Hyperurikemie Acute jicht Nierstenen, tophi ALL/AML
Tumorlysis Acuut nietfalen
ONDERZOEKEN
Voor bevestigen van de diagnose:
Bloedbeeld:
o Hb en bloedplaatjes
o WCC agv van prolifererende
populatie maar als de cellen zich
beperken tot het beenmerg
Bloedfilm A
o Blastcellen worden bijna altijd gezien
o Auer-staven: AML
Beenmergaspiraat
o Verhoogde cellulariteit
o Verminderde erytropoëse
o Verminderde megakaryocyten
o Vervanging blastcellen >20% (vaak
bijna 100%)
o Afstamming wordt bevestigs door
immunofenotypering
AML-CD33 of CD13
B lijn ALL: CD10 en CD19
T lijn ALL: CD3
Röntgenfoto thorax
o T-lymfoblastische leukemie: mediastinale verwijding
Onderzoek hersenvocht:
o Alle patiënten met ALL omdat betrokkenheid CZS hoog is
Stollingsprofiel
o DIC uit sluiten
o Vooral geassocieerd met acute promyelocytische leukemie (APML)
, Verhoogde protrombinetijd, geactiveerde partiële
tromboplastinetijd, verminderd fibrinogeen en verhoogde
afbraak fibrinogeen producten
Voor het plannen van therapie
Biochemie: serumuraat, nier- en leverfunctietesten
Hartfunctie: elektrocardiografie en echocardiogram om de hartfunctie te
beoordelen alvorens chemotherapie te overwegen
HLA-type: uitgevoerd door identificatie van potentiële stamceldonoren
voor allogene transplantatie
Status van HIV, HBV, HCV
BEHEER
Onbehandelde acute leukemie is altijd fataal, meestal binnen enkele weken tot
maanden. Bij de eerste presentatie variëren acute leukemieën van waarschijnlijk
geneesbaar tot waarschijnlijk ongeneeslijk.
Vermijden symptomen anemie: (behoud Hb 80-100g/l), herhaalde transfusie
RBC.
Preventie of controle van bloedingen: (behoud van bloedplaatjes)
- >10x109/L in stabiele patiënt
- >20x109/L bij septische patiënt
- >50x109/L wanneer er een procedure geplans is
- Profylactische bloedplaatjestransfusie
Correctie van stollingsafwijkingen:
- Vers ingevroren plasma om partiële tromboplastinetijdradio en INR <1,5
keer normaal te houden
- Cryoprecipitaat om fibrinogeenniveau >1,5g/dl
- Norethisteron wordt aan vrouwen in de menstuele leeftijd gegeven om
menorragie tijden trombocytopenische fase te voorkomen
Behandeling van infectie:
- Profylactisch: voorlichting patiënten, familieleden en personeel over
voeding, handenwassen en isolatiefaciliteiten. Geselecteerde antibiotica,
antischimmelmiddelen, antivirale middelen
- Therapeutisch: koorts wordt beheerd met behulp van een lokaal protocol
voor combinaties van antibiotica en antischimmelmiddelen
Beheersing hyperyrikemie (tumorlysis): hydratatie, profylactisch alloputinol
en af en toe rasburicase
Specifieke behandeling
De initiële vereiste van de therapie is om het perifere bloed en het beenmerg
weer normaal te maken. Deze inductiechemotherapie wordt afgestemd op het
type leukemie en risicofactoren van de individuele patiënt.
Succesvolle remissie-inductie wordt altijd gevolgd door verdere behandeling
(consolidatie) die bestaat uit verdere chemo of uit allogene hemopoëtische
stamcel-beenmergtransplantatie. Zonder consolidatie is herhaling vrijwel
onvermijdelijk.
Cytogenetica en moleculair genetische technieken kunnen resterende
leukemische cellen identificeren die niet morfologisch worden gedetecteerd
