Samenvatting C4: zwangerschap
(Herhaalde) miskraam en kunstmatige voortplantingstechnieken
Subfertiliteit:
Primaire: nog nooit zwanger geweest, nog nooit een kind verwekt hebben
Secundaire: eerder zwanger geweest zijn, eerder een kind verwekt hebben
Steriliteit (onvruchtbaarheid): het absolute onvermogen tot voortplanting zonder
behandeling (is gelijk aan infertiliteit).
Subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid): het gedurende meer dan twaalf maanden
uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus.
Factoren die mogelijk een negatieve invloed hebben op de vruchtbaarheid:
- De leeftijd: Zowel de kans om zwanger te worden als het vermogen om een zwangerschap tot
een goed einde te brengen nemen af met de leeftijd (vanaf 30 e jaar).
- Ontsteking van de eileiders: Een ontsteking van de eileiders (salpingitis, adnexitis of pelvic
inflammatory disease, PID) wordt als de belangrijkste oorzaak van infertiliteit beschouwd. Het
is het gevolg van een SOA. Na een salpingitis bestaat er een verhoogd risico op een EUG.
o Het syndroom van Fitz-Hugh-Curtis is een ontsteking van het kapsel van de lever die
leidt tot verklevingen in de buik. De aandoening wordt meestal veroorzaakt door
geslachtsziekten (chlamydia), en komt vrijwel uitsluitend bij vrouwen voor. Dit kan
worden gezien met laparoscopie of hysteroscopie.
- Roken, alcohol en drugs: de kans op zwangerschap wordt aanzienlijk lager als man of vrouw
roken. Daarnaast heeft roken een negatief effect op het beloop van de zwangerschap. Bij
mannen zijn er duidelijke aanwijzingen dat roken de spermakwaliteit nadelig beïnvloedt. Licht
tot matig alcoholgebruik ten tijde van de vruchtbare periode verlaagt de kans op
zwangerschap van een vrouw al. Overdadig alcoholgebruik heeft een bewezen nadelig effect
op de vruchtbaarheid van de man.
- Overgewicht en ondergewicht: vaak hormonale veranderingen met cyclusstoornissen als
resultaat. Van de vrouwen met het polycysteus ovariumsyndroom (PCO) is een groot deel te
zwaar. Bij mannen zijn er aanwijzingen dat de zaadkwaliteit lager is bij overgewicht.
Abnormaal eetgedrag, leidend tot sterke vermagering, gaat vaak gepaard met een remming
van de GnRH-productie in de hypothalamus. Het resultaat is een hypogonadotrope
amenorroe en dus infertiliteit. Aankomen tot een normaal gewicht herstelt deze situatie
geheel. Vergelijkbaar beeld gezien bij vrouwen die zeer intensief sporten.
- Beroep en omgeving: van sommige chemische middelen die in de moderne landbouw
gebruikt worden, wordt vermoed dat ze een negatieve invloed hebben op de
spermatogenese.
Fertiliteitsonderzoek
Anamnese en lichamelijk onderzoek: begint met vragen stellen aan het paar naar de duur van de
subfertiliteit.
De vrouw: anamnese moet zich richten op cyclusstoornissen, tubafunctiestoornissen en
seksuologische problematiek. Duur en regelmaat cyclus, dysmenorroe, gebruik anticonceptiva.
Galactorroe, warmte- of koude intolerantie, versterkte haargroei, afwijkende eetgewoonten, sport,
sterke gewichtsveranderingen, opvliegers kunnen wijzen op endocriene stoornissen. Vragen naar evt.
eerdere zwangerschap. Leeftijd is essentieel. Niet alleen de kwantiteit maar ook de kwaliteit van de
eicellen neemt af. Er zijn aanwijzingen dat eicellen die vroeg in het foetale leven zijn ontstaan, eerder
,tot ovulatie komen en van betere kwaliteit zijn dan eicellen die later worden aangelegd. Vragen naar
seksuele problemen (vaginisme, dyspareunie) en coïtusfrequentie.
- Algemeen lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, bloeddruk, acne, beharing,
mammaontwikkeling. Daarna gynaecologisch onderzoek.
De man: opsporen van aangeboren of verworven stoornissen in de spermatogenese. Informeren naar
beroepsfactoren, leefgewoonten, algemene ziekten, urineweginfecties en mictieproblemen,
ontstekingen genitaliën, chirurgische behandelingen, alcohol/drugs/tabak gebruik, medicijn gebruik.
Factoren van verhoogde scrotale temp. Seksuele problemen. Vragen over puberteitsontwikkeling,
familieanamnese.
- Algemeen lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, spanwijdte, bloeddruk, beharing,
vetverdeling, evt. gynaecomastie. Andrologisch onderzoek wordt gedaan bij afwijkende
zaaduitslag. Men let dan op afwijkingen van de penis en op de inhoud van het scrotum.
Volume, vorm, lokalisatie, consistentie en eventuele tastpijnlijkheid van de testis en de
epididymis worden bepaald, alsmede de aanwezigheid en het verloop van de ductus
deferens. Ook wordt gezocht naar het voorkomen van scrotale zwellingen (hydrokèle,
spermatokèle) en naar liesklieren en littekens.
Het oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)
Het eerste, oriënterende gedeelte van het onderzoek is gericht op het aantonen, respectievelijk
uitsluiten van grove stoornissen op het gebied van het zaad, de menstruele cyclus en de eisprong, de
coïtus en de kwaliteit van het cervixslijm, en op het inschatten van de kans op tubapathologie. Tests:
Semenanalyse: bij 1/3e ligt de oorzaak bij de zaadcellen. Dit wordt onderzocht voordat de
diagnostiek naar vrouwelijke factoren wordt gedaan. Zaad wordt volgens de recentste criteria
als normaal beschouwd indien het volume ≥1,5 ml is, de zaadcelconcentratie ≥15 miljoen/ml,
de beweeglijkheid ≥32% progressief, en het aandeel zaadcellen met een normale morfologie
≥4%. Als de zaadkwaliteit normaal is, wordt gesproken van normozoöspermie. Bij te lage
concentratie spreekt men over oligozoöspermie, bij afwezigheid van zaadcellen over
azoöspermie, bij een te lage beweeglijkheid over asthenozoöspermie en bij een teveel over
teratozoöspermie. Vaak bestaat er een combinatie en dan spreekt men over een
oligoasthenoteratozoöspermie (OAT). Als het totale aantal motiele zaadcellen (volume ×
concentratie × % motiliteit, VCM) bij herhaling minder is dan 1 miljoen, is de prognose
somber en is de natuurlijke kans op een spontane zwangerschap erg laag.
onderzoek ovulatie: om te kijken of de cyclus ovulatoir is, kan er een basale
temperatuurcurve gemaakt worden. Voor het correct bepalen van de juiste dag van de
ovulatie vormt een echoscopie een betrouwbaarder alternatief. Hierbij wordt de groei van de
follikel door middel van regelmatige vaginale scopieën gevolg, totdat de ovulatie heeft
plaatsgevonden.
Luteale fase: Op het moment van ovulatie begint de luteale fase van de cyclus. In deze fase
wordt de eicel tijdens het transport door de tuba bevrucht om vervolgens, ongeveer zes
dagen na de ovulatie, als blastocyste in te nestelen in het endometrium. Om een goede
nidatiekans te bieden moet de luteale fase voldoende lang zijn en moet het endometrium
adequaat getransformeerd zijn van proliferatief naar secretoir. De duur van de luteale fase is
aan de hand van de BTC slechts bij benadering vast te stellen. Onderzoek van de luteale fase
kan ook plaatsvinden door het bepalen van midluteaal progesteron. Niet betrouwbare test.
Postcoïtumtest: Het slijm, dat gedurende het grootste gedeelte van de cyclus taai en troebel
is, neemt onder invloed van de hoge oestrogeenproductie 1-4 dagen voor de ovulatie fors in
hoeveelheid toe en wordt dun, waterig, helder en zeer rekbaar; ook stijgt de pH van het slijm.
, Men vraagt het paar om in deze periode ’s avonds coïtus te hebben en de volgende ochtend
het spreekuur te bezoeken.
Tubapathologie: bepalen van anti-Chlamydia antistoffen (CAT).
Met het OFO bereken je een zwangerschapskans. Boven de 40% per jaar is een expectatief beleid
geïndiceerd en kan 6-12 maanden worden afgewacht. Onder de 30% zal men over het algemeen
direct overgaan op behandelingen zoals inseminaties en IVF.
Het speciële fertiliteitsonderzoek, categorieën:
- Endocrinologisch onderzoek: Man: bepalen FSH, testosteron en inhibine.
Spermatogenetische stoornissen worden vaak weerspiegeld in een verhoogde concentratie
FSH. Verlaagde serumconcentraties van FSH en testosteron verwijzen naar een supragonadale
oorzaak op het niveau van de hypofyse of hypothalamus voor de tekortschietende
semenkwaliteiten. In dat (overigens zeldzame) geval kan pulsatiele toediening van GnRH met
behulp van een draagbaar infuuspompje, of injecties met gonadotrope hormonen de
spermatogenese op gang brengen.
- Genetisch onderzoek: Man: Bij niet-obstructieve azoöspermie is de kans op het voorkomen
van chromosomale afwijkingen bij de man verhoogd
- Exploratie scrotum
- Anti-sperma antistoffen: Het optreden van spontane agglutinatie in het ejaculaat of het
negatief blijven van de postcoitumtest bij overigens goede zaad- en cervixslijmkwaliteiten kan
wijzen op de aanwezigheid van ASA.
- Ovulatiepredictie, ovulatiedetectie: met echo
- Luteale fase: echoscopisch. Een adequate luteale fase duurt langer dan elf dagen en toont
een midluteaal progesterongehalte van meer dan 30 nmol/l.
- HSG (hysterosalpingografie): onder röntgendoorlichting wordt een contrastvloeistof via de
baarmoederhals in het cavum uteri gebracht. Op deze manier kan een afsluiting in de
eileiders worden gelokaliseerd. Het doorspuiten van de eileiders heeft ook een therapeutisch
effect, na een normaal HSG wordt meestal 1/3 e toch zwanger.
- Laparoscopie: kijken naar verklevingen, myomen, endometriose,
- Hysteroscopie: Hysteroscopie heeft als bijkomend voordeel dat men gevonden afwijkingen
(septa, myomen, poliepen, synechiae) vaak in dezelfde zitting kan corrigeren indien ze ernstig
genoeg zijn om als oorzaak van het uitblijven van een zwangerschap te worden beschouwd.
- Een lage AMH-spiegel duidt op een geringe ovariële reserve.
Mannelijke subfertiliteit of infertiliteit
Voor behandeling en prognose is het zinvol onderscheid te maken tussen drie diagnostische
categorieën: de ernstige oligoasthenozoöspermie (OAT) waarbij VCM <1 miljoen is, matige OAT (VCM
1-3 miljoen) en milde OAT (VCM 3-10 miljoen). Bij ernstig vaak direct ICSI, bij matig IUI of IVF en bij
milde aan de hand van de kans n.a.v. het OFO. Vrijwel nooit bestaat er een causale behandeling en is
het paar dus aangewezen op symptomatische behandeling. Er zijn drie uitzonderingen:
(Partieel) hypogonadotroop hypogonadisme. <1%. wordt gekenmerkt door te lage
gonadotrofine- en testosteronspiegels. Uit de anamnese blijkt vaak een vertraagde of nooit
voltooide puberteitsontwikkeling. Bij andrologisch onderzoek vallen de kleine en weke testes
op, en bij sperma-analyse komt een azoöspermie of een extreme oligozoöspermie aan het
licht. De oorzaak ligt vrijwel altijd boven het niveau van de hypofyse. Pulsatiele toediening
van GnRH of injecties met FSH kan, al dan niet in combinatie met LH, de spermatogenese
herstellen.
(Herhaalde) miskraam en kunstmatige voortplantingstechnieken
Subfertiliteit:
Primaire: nog nooit zwanger geweest, nog nooit een kind verwekt hebben
Secundaire: eerder zwanger geweest zijn, eerder een kind verwekt hebben
Steriliteit (onvruchtbaarheid): het absolute onvermogen tot voortplanting zonder
behandeling (is gelijk aan infertiliteit).
Subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid): het gedurende meer dan twaalf maanden
uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte coïtus.
Factoren die mogelijk een negatieve invloed hebben op de vruchtbaarheid:
- De leeftijd: Zowel de kans om zwanger te worden als het vermogen om een zwangerschap tot
een goed einde te brengen nemen af met de leeftijd (vanaf 30 e jaar).
- Ontsteking van de eileiders: Een ontsteking van de eileiders (salpingitis, adnexitis of pelvic
inflammatory disease, PID) wordt als de belangrijkste oorzaak van infertiliteit beschouwd. Het
is het gevolg van een SOA. Na een salpingitis bestaat er een verhoogd risico op een EUG.
o Het syndroom van Fitz-Hugh-Curtis is een ontsteking van het kapsel van de lever die
leidt tot verklevingen in de buik. De aandoening wordt meestal veroorzaakt door
geslachtsziekten (chlamydia), en komt vrijwel uitsluitend bij vrouwen voor. Dit kan
worden gezien met laparoscopie of hysteroscopie.
- Roken, alcohol en drugs: de kans op zwangerschap wordt aanzienlijk lager als man of vrouw
roken. Daarnaast heeft roken een negatief effect op het beloop van de zwangerschap. Bij
mannen zijn er duidelijke aanwijzingen dat roken de spermakwaliteit nadelig beïnvloedt. Licht
tot matig alcoholgebruik ten tijde van de vruchtbare periode verlaagt de kans op
zwangerschap van een vrouw al. Overdadig alcoholgebruik heeft een bewezen nadelig effect
op de vruchtbaarheid van de man.
- Overgewicht en ondergewicht: vaak hormonale veranderingen met cyclusstoornissen als
resultaat. Van de vrouwen met het polycysteus ovariumsyndroom (PCO) is een groot deel te
zwaar. Bij mannen zijn er aanwijzingen dat de zaadkwaliteit lager is bij overgewicht.
Abnormaal eetgedrag, leidend tot sterke vermagering, gaat vaak gepaard met een remming
van de GnRH-productie in de hypothalamus. Het resultaat is een hypogonadotrope
amenorroe en dus infertiliteit. Aankomen tot een normaal gewicht herstelt deze situatie
geheel. Vergelijkbaar beeld gezien bij vrouwen die zeer intensief sporten.
- Beroep en omgeving: van sommige chemische middelen die in de moderne landbouw
gebruikt worden, wordt vermoed dat ze een negatieve invloed hebben op de
spermatogenese.
Fertiliteitsonderzoek
Anamnese en lichamelijk onderzoek: begint met vragen stellen aan het paar naar de duur van de
subfertiliteit.
De vrouw: anamnese moet zich richten op cyclusstoornissen, tubafunctiestoornissen en
seksuologische problematiek. Duur en regelmaat cyclus, dysmenorroe, gebruik anticonceptiva.
Galactorroe, warmte- of koude intolerantie, versterkte haargroei, afwijkende eetgewoonten, sport,
sterke gewichtsveranderingen, opvliegers kunnen wijzen op endocriene stoornissen. Vragen naar evt.
eerdere zwangerschap. Leeftijd is essentieel. Niet alleen de kwantiteit maar ook de kwaliteit van de
eicellen neemt af. Er zijn aanwijzingen dat eicellen die vroeg in het foetale leven zijn ontstaan, eerder
,tot ovulatie komen en van betere kwaliteit zijn dan eicellen die later worden aangelegd. Vragen naar
seksuele problemen (vaginisme, dyspareunie) en coïtusfrequentie.
- Algemeen lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, bloeddruk, acne, beharing,
mammaontwikkeling. Daarna gynaecologisch onderzoek.
De man: opsporen van aangeboren of verworven stoornissen in de spermatogenese. Informeren naar
beroepsfactoren, leefgewoonten, algemene ziekten, urineweginfecties en mictieproblemen,
ontstekingen genitaliën, chirurgische behandelingen, alcohol/drugs/tabak gebruik, medicijn gebruik.
Factoren van verhoogde scrotale temp. Seksuele problemen. Vragen over puberteitsontwikkeling,
familieanamnese.
- Algemeen lichamelijk onderzoek: lengte, gewicht, spanwijdte, bloeddruk, beharing,
vetverdeling, evt. gynaecomastie. Andrologisch onderzoek wordt gedaan bij afwijkende
zaaduitslag. Men let dan op afwijkingen van de penis en op de inhoud van het scrotum.
Volume, vorm, lokalisatie, consistentie en eventuele tastpijnlijkheid van de testis en de
epididymis worden bepaald, alsmede de aanwezigheid en het verloop van de ductus
deferens. Ook wordt gezocht naar het voorkomen van scrotale zwellingen (hydrokèle,
spermatokèle) en naar liesklieren en littekens.
Het oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO)
Het eerste, oriënterende gedeelte van het onderzoek is gericht op het aantonen, respectievelijk
uitsluiten van grove stoornissen op het gebied van het zaad, de menstruele cyclus en de eisprong, de
coïtus en de kwaliteit van het cervixslijm, en op het inschatten van de kans op tubapathologie. Tests:
Semenanalyse: bij 1/3e ligt de oorzaak bij de zaadcellen. Dit wordt onderzocht voordat de
diagnostiek naar vrouwelijke factoren wordt gedaan. Zaad wordt volgens de recentste criteria
als normaal beschouwd indien het volume ≥1,5 ml is, de zaadcelconcentratie ≥15 miljoen/ml,
de beweeglijkheid ≥32% progressief, en het aandeel zaadcellen met een normale morfologie
≥4%. Als de zaadkwaliteit normaal is, wordt gesproken van normozoöspermie. Bij te lage
concentratie spreekt men over oligozoöspermie, bij afwezigheid van zaadcellen over
azoöspermie, bij een te lage beweeglijkheid over asthenozoöspermie en bij een teveel over
teratozoöspermie. Vaak bestaat er een combinatie en dan spreekt men over een
oligoasthenoteratozoöspermie (OAT). Als het totale aantal motiele zaadcellen (volume ×
concentratie × % motiliteit, VCM) bij herhaling minder is dan 1 miljoen, is de prognose
somber en is de natuurlijke kans op een spontane zwangerschap erg laag.
onderzoek ovulatie: om te kijken of de cyclus ovulatoir is, kan er een basale
temperatuurcurve gemaakt worden. Voor het correct bepalen van de juiste dag van de
ovulatie vormt een echoscopie een betrouwbaarder alternatief. Hierbij wordt de groei van de
follikel door middel van regelmatige vaginale scopieën gevolg, totdat de ovulatie heeft
plaatsgevonden.
Luteale fase: Op het moment van ovulatie begint de luteale fase van de cyclus. In deze fase
wordt de eicel tijdens het transport door de tuba bevrucht om vervolgens, ongeveer zes
dagen na de ovulatie, als blastocyste in te nestelen in het endometrium. Om een goede
nidatiekans te bieden moet de luteale fase voldoende lang zijn en moet het endometrium
adequaat getransformeerd zijn van proliferatief naar secretoir. De duur van de luteale fase is
aan de hand van de BTC slechts bij benadering vast te stellen. Onderzoek van de luteale fase
kan ook plaatsvinden door het bepalen van midluteaal progesteron. Niet betrouwbare test.
Postcoïtumtest: Het slijm, dat gedurende het grootste gedeelte van de cyclus taai en troebel
is, neemt onder invloed van de hoge oestrogeenproductie 1-4 dagen voor de ovulatie fors in
hoeveelheid toe en wordt dun, waterig, helder en zeer rekbaar; ook stijgt de pH van het slijm.
, Men vraagt het paar om in deze periode ’s avonds coïtus te hebben en de volgende ochtend
het spreekuur te bezoeken.
Tubapathologie: bepalen van anti-Chlamydia antistoffen (CAT).
Met het OFO bereken je een zwangerschapskans. Boven de 40% per jaar is een expectatief beleid
geïndiceerd en kan 6-12 maanden worden afgewacht. Onder de 30% zal men over het algemeen
direct overgaan op behandelingen zoals inseminaties en IVF.
Het speciële fertiliteitsonderzoek, categorieën:
- Endocrinologisch onderzoek: Man: bepalen FSH, testosteron en inhibine.
Spermatogenetische stoornissen worden vaak weerspiegeld in een verhoogde concentratie
FSH. Verlaagde serumconcentraties van FSH en testosteron verwijzen naar een supragonadale
oorzaak op het niveau van de hypofyse of hypothalamus voor de tekortschietende
semenkwaliteiten. In dat (overigens zeldzame) geval kan pulsatiele toediening van GnRH met
behulp van een draagbaar infuuspompje, of injecties met gonadotrope hormonen de
spermatogenese op gang brengen.
- Genetisch onderzoek: Man: Bij niet-obstructieve azoöspermie is de kans op het voorkomen
van chromosomale afwijkingen bij de man verhoogd
- Exploratie scrotum
- Anti-sperma antistoffen: Het optreden van spontane agglutinatie in het ejaculaat of het
negatief blijven van de postcoitumtest bij overigens goede zaad- en cervixslijmkwaliteiten kan
wijzen op de aanwezigheid van ASA.
- Ovulatiepredictie, ovulatiedetectie: met echo
- Luteale fase: echoscopisch. Een adequate luteale fase duurt langer dan elf dagen en toont
een midluteaal progesterongehalte van meer dan 30 nmol/l.
- HSG (hysterosalpingografie): onder röntgendoorlichting wordt een contrastvloeistof via de
baarmoederhals in het cavum uteri gebracht. Op deze manier kan een afsluiting in de
eileiders worden gelokaliseerd. Het doorspuiten van de eileiders heeft ook een therapeutisch
effect, na een normaal HSG wordt meestal 1/3 e toch zwanger.
- Laparoscopie: kijken naar verklevingen, myomen, endometriose,
- Hysteroscopie: Hysteroscopie heeft als bijkomend voordeel dat men gevonden afwijkingen
(septa, myomen, poliepen, synechiae) vaak in dezelfde zitting kan corrigeren indien ze ernstig
genoeg zijn om als oorzaak van het uitblijven van een zwangerschap te worden beschouwd.
- Een lage AMH-spiegel duidt op een geringe ovariële reserve.
Mannelijke subfertiliteit of infertiliteit
Voor behandeling en prognose is het zinvol onderscheid te maken tussen drie diagnostische
categorieën: de ernstige oligoasthenozoöspermie (OAT) waarbij VCM <1 miljoen is, matige OAT (VCM
1-3 miljoen) en milde OAT (VCM 3-10 miljoen). Bij ernstig vaak direct ICSI, bij matig IUI of IVF en bij
milde aan de hand van de kans n.a.v. het OFO. Vrijwel nooit bestaat er een causale behandeling en is
het paar dus aangewezen op symptomatische behandeling. Er zijn drie uitzonderingen:
(Partieel) hypogonadotroop hypogonadisme. <1%. wordt gekenmerkt door te lage
gonadotrofine- en testosteronspiegels. Uit de anamnese blijkt vaak een vertraagde of nooit
voltooide puberteitsontwikkeling. Bij andrologisch onderzoek vallen de kleine en weke testes
op, en bij sperma-analyse komt een azoöspermie of een extreme oligozoöspermie aan het
licht. De oorzaak ligt vrijwel altijd boven het niveau van de hypofyse. Pulsatiele toediening
van GnRH of injecties met FSH kan, al dan niet in combinatie met LH, de spermatogenese
herstellen.
