WEEK 1: DE NIER 1
I. HC: inleiding over nierziekten
a. 1a: Inleidend college nefrologie
Anatomie
Rechter nier ligt wat lager dan de linkernier en krijgen bloedtoevoer van de a. renalis
De nier heeft een cortex en een merg/medulla. In de nierpyramides lopen de tubulaire structuren en glomeruli. Bij
de papil komen alle buizen samen en hier gaat het urine dan naar de urether toe. In de cortex zitten vooral de
glomeruli en in het merg vooral de tubulaire structuren. 1 glomerul met tubuli = nefron, hier hebben we er
ongeveer 1 miljoen van.
Anatomie – bloedvaten
De nierslagader splits zich in een arterie die naar de voorkant en een arterie die
naar de achterkant loopt. Deze vertakt zich in intrelobair arterien. En als deze
nierslagadertjes de bocht omgaan (bovenin de nierpyramides) heet dit de
arterie arcuata. Deze voorziet de afferente arteriolen van bloed. De efferente
arteriole doet de bloedvoorziening van de tubuli. De afferente en de veneuze
zijde van de tubuli noemen we de vasa recta. Dit bloed wordt door een vene
weer afgevoerd, deze loopt parallel aan de arterie.
20% van CO gaat door de nieren; veel is dit. De druk in de glomerulus is veel
hoger in de nier dan in andere capillairen. Deze druk wordt
veroorzaakt doordat we in de afferente en efferente arteriole
sfincters hebben die kunnen dilateren of contraheren
Anatomie - glomerulus
Aan het uiteinde van de glomerulus
ligt het ultrafiltraat die uitmondt in
de proximale tubulus.
Waar de zelf gemaakte pijl bij staat:
primaire urine ruimte ultrafiltraat
Juxtaglomerulaire apparaat:
1. Juxtaglomerulaire cellen:
gladde spiercellen in de wand (aff
arteriole). Secretiegranula met
renine
2. Macula densa –
epitheelcellen detecteren Na+ en Cl-
. (geeft dit dan ook door aan de
juxtaglomerulaire cellen)
3. Extraglomerulaire
mesangiumcellen.
Dit gehele apparaat is cruciaal voor
het constant houden van het
effectief circulerend volume
Renineafgifte regulatie:
1. Drukverandering in afferente arteriole en juxtagomerulaire cellen
2. Sympathisch zenuwstelsel en renale prostaglandines.
1
,Anatomie – capillairlis
Aan de binnenkant zie je een endotheel laagje (dat gele) dit is
versmolten met (groene) basaalmembraan. Daarbuiten zijn
epitheelcellen.
Er zijn een aantal factoren waardoor filtratie kan plaatsvinden. 1
belangrijke factor: stoffen moeten klein zijn. Er is ook een
ladingsselectiviteit: negatief geladen lading kan het moeilijk passeren:
de basaallaag is namelijk ook negatief geladen en zorgt hiermee dat het
moeilijk te passeren is. Water gaat altijd erg makkelijk.
Bij een nierziekte kan het zijn dat de landings-selectiviteit verloren gaat
en dan stoffen wel mee kunnen doen met de filtratie; gaan dan eiwitten
uitplassen.
Anatomie – glomerulus
Filtratie:
Moeilijk:
• Grote plasma eiwitten
• Bloedcellen
Makkelijk:
• Water
• Aminozuren
• Glucose
• Ureum
• Mineralen
• Niet eiwit gebonden geneesmiddelen
Determinanten van filtratie
De glomerulaire filtratie (GFR) wordt bepaald door:
1. Starling krachten in de glomerulaire capillair
2. De capillaire doorlaatbaarheid (grootte/ladingsselektiviteit)
3. Het filtrerend oppervlak
Filtratie = hydrostatisch drukverschil – colloid osmotisch drukverschil.
Er zijn 4 Starling krachten:
PGC = hydrostatische druk in de glomerulus (beetje een
afgeleide van de systemische bloeddruk)
∏BS = colloid osmotische druk in het kapsel van Bowman
(door hoeveelheid eiwitten) (als het goed is, is dit 0
aangezien er geen eiwitten gefiltreerd horen te worden)
PBS = hydrostatische druk in de kapsel van Bowman (is laag
aangezien de druk makkelijk de proximale tubulus in kan
lopen; en blijft ook constant)
∏GC = colloid osmotische druk in de glomerulus; is de enige
die echt variatie zal hebben. Deze druk zal wel lager blijven
dan de hydrostatische druk in de glomerulus, waardoor er
over het gehele traject een filtratie kan plaatsvinden.
Determinanten filtratie
Weerstandsveranderingen in de afferente en efferente arteriolen bepalen de intraglomerulaire druk (=auto-
regulatie)
Regulatie van glomerulaire hemodynamiek en
filtratie
Als je een nierziekte krijgt, verlies je nerfronen;
auto-regulatie verloopt niet meer goed. De aff. En
eff. Arteriolen kunnen niet meer goed
samenwerken. Om nog enige filtratie te laten
plaatsvinden wordt de aff. Arteriole gedilateerd en
2
,de eff arteriole gecontraheerd. Dit is op lange termijn niet goed; zorgt weer tot schade. ACE-remmers kunnen
ervoor zorgen dat die efferente constrictie niet komt. En eiwit beperking kan ervoor zorgen dat de afferente
dilatatie niet komt/constrictie van de aff arteriole komt. Postglandine (PG) synthese remmers zorgen hier ook
voor.
De nierfunctie
De nier doet veel meer dan alleen het
uitscheiden van afvalstoffen. >>>>
(erythropoietine = EPO, wat zorgt voor de
aanmaak van rode bloedcellen)
Glomerulaire filtratie snelheid (GFR)
20% van CO gaat door de nier; 1:/min
bloed.
Bloed = 40% cellen, 60% plasma (RPF =
600 ml/min)
Fiiltratie fractie (FF) = 20% (niet alles wordt
gefiltreerd)
(GFR 120 ml/min = 180 L/dag) dit is
ultrafiltraat.
Urine (dat je daadwerkelijk uitplast) = 1,8
L/dag.
Dus de overige 99% wat gefiltreerd wordt,
moet weer geresorbeerd wordt gebeurd
in de tubuli.
Creatinine (ligt aan spiermassa, dus groter heeft meer dan kleiner
persoon) gemiddeld is dit 100micromol/L = 0,1 mmol/L. Dus als je 1,8
L/dag plast, scheid je 1,8 * 10 mmol/L = 18 mmol/dag creatinine uit. Als
je creatinine gebruikt, wordt de klaring van de GFr overschat in ong 10-
15%, aangezien er soms toch een beetje wordt geresorbeerd van die
creatinine.
Rekenen met de stoffen: >>>
GFR * kratinine in plasma = excretie kratinine
GFR = excretie kreatinine / kratinine in plasma
Excretie kreatinine = volume urine * kratinine in urine is constant!
Relatie tussen GFR en plasma kreatinine
>>>>
Als je je GFR halveert, krijg je een
vedubbeling van je kratinine in je
plasma.
Dus als je nierfunctie achteruit gaat, meet je meer kratinine en een achteruitgang van je GFR
Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)
eGFR = estimated GFR
(varienten: Cockroft-Gault formula, MDRD, CKD-EPI)
Krijg je ‘automatisch’ van het laberatorium
Hier “ C “ ( = 24-uurs kratinine excretie) niet gemeten maar geschat (leeftijd, geslacht, ras)
GFR weten is belangrijk, zodat je weet of je medicatie moet aanpassen aan de nierfunctie.
De nier filtreerd ook een heleboel andere stoffen:
• Glucose (proximale tubulus (100%)
• Bicarbonaat (HCO3) : proximale tubulus (90%) en Lis van Henle (10%)
• Natrium (volumestatus) (99,5 gefiltreerd): proximaal (50-60%), opstijgend been LvH (35-40%), distaal
(5-8%), verzamelbuizen (2-3%)
• Water (plasma osmolariteit) (99 gefiltreerd): proximaal (50-60%), dalend been LvH en verzamelbuizen
(oiv ADH)
• Kalium (prox LvH, verzamelbuizen; 100%)
• Fosfaat (prox; 90&)
• Calcium (prox 65%, LvH 20%, rest distaal). Vindt vooraal plaats oiv parathormoon en vitamine D
Oorzaken Nierinsuffinicientie:
• Prerenaal (lage bloeddruk, of vernauwing nierslagader/nierarterie stenose)
• Renaal (glomerulair of tubulair)
• Postrenaal (probleem in afwatering, bijv uretherstenen)
3
, Prerenale nierinsufficientie
• Afname effectief circulerend vermogen:
o Hartfalen
o Levercirrose
• Hypovolemie:
o Dehydratie/diuretica
o Diarree
o Bloeding
• Perifere vasodilatatie
o Sepsis
• Verstoring autoregulatie
o ACE remmers
o NSAID’s
Deze eerste 3 vaak met lage bloeddruk
• Renovasculaire aandoening: (vaak bij hoge bloeddruk)
o Nierarteriestenose obv atherosclerose
o Fibromusculaire dysplasie
o Trombo-embolie
Renale nierinsufficiente:
Tubulo-interstitiele ziekten
Glomerulaire ziekten
Wordt nog uitgebreid over besproken later.
Postrenale nierinsufficientie
• Blaasafvloedobstructie
o Urethraobstructie
o Blaashalsobstructie
▪ Prostaatcarcinoom
▪ Prostaathypertrofie
o Neurogene blaas
• Ureterobstructie
o Nierstenen
o Stolsels
o Tumor
o Papilnecrose
o Iatrogeen
o Retroperitoneale fibrose
Nierinsufficientie
Uremie
Nierfalen
- Stapeling van afvalstoffen door verlaging van glomerulaire filtratie (GFR)
- Symptomen ‘uremisch syndroom’
Indeling:
• Acuut: uren tot dagen
• Subacuur: weken tot maanden
• Chronisch: maanden tot jaren
Uremische toxines
• Ureum
• Kreatinine
• Heeeeeeeel veeeeeel anderen
Dus wat je ziek maakt, is wss niet die hoge kreatinine, maar een van die andere stofjes
Uremisch syndroom: >>>
Afhankelijk snelehid van ontstaan uremie
- Chronisch: minimale klachten
- Acuut: erg ziek
Maar ook:
• Verstoorde volumebalans (retentie zout & water)
o Hypertensie
o Perifeer oedeem
o Kortademig door longoedeem
• Verstoorde kaliumbalans (retentie kalium)
o Ritme- en geleidingsstoornissen
• Verstoord zuur-base evenwicht (retentie H+ ionen)
o Globaal verminderde celfunctie door veranderde configuratie eiwitten
4
I. HC: inleiding over nierziekten
a. 1a: Inleidend college nefrologie
Anatomie
Rechter nier ligt wat lager dan de linkernier en krijgen bloedtoevoer van de a. renalis
De nier heeft een cortex en een merg/medulla. In de nierpyramides lopen de tubulaire structuren en glomeruli. Bij
de papil komen alle buizen samen en hier gaat het urine dan naar de urether toe. In de cortex zitten vooral de
glomeruli en in het merg vooral de tubulaire structuren. 1 glomerul met tubuli = nefron, hier hebben we er
ongeveer 1 miljoen van.
Anatomie – bloedvaten
De nierslagader splits zich in een arterie die naar de voorkant en een arterie die
naar de achterkant loopt. Deze vertakt zich in intrelobair arterien. En als deze
nierslagadertjes de bocht omgaan (bovenin de nierpyramides) heet dit de
arterie arcuata. Deze voorziet de afferente arteriolen van bloed. De efferente
arteriole doet de bloedvoorziening van de tubuli. De afferente en de veneuze
zijde van de tubuli noemen we de vasa recta. Dit bloed wordt door een vene
weer afgevoerd, deze loopt parallel aan de arterie.
20% van CO gaat door de nieren; veel is dit. De druk in de glomerulus is veel
hoger in de nier dan in andere capillairen. Deze druk wordt
veroorzaakt doordat we in de afferente en efferente arteriole
sfincters hebben die kunnen dilateren of contraheren
Anatomie - glomerulus
Aan het uiteinde van de glomerulus
ligt het ultrafiltraat die uitmondt in
de proximale tubulus.
Waar de zelf gemaakte pijl bij staat:
primaire urine ruimte ultrafiltraat
Juxtaglomerulaire apparaat:
1. Juxtaglomerulaire cellen:
gladde spiercellen in de wand (aff
arteriole). Secretiegranula met
renine
2. Macula densa –
epitheelcellen detecteren Na+ en Cl-
. (geeft dit dan ook door aan de
juxtaglomerulaire cellen)
3. Extraglomerulaire
mesangiumcellen.
Dit gehele apparaat is cruciaal voor
het constant houden van het
effectief circulerend volume
Renineafgifte regulatie:
1. Drukverandering in afferente arteriole en juxtagomerulaire cellen
2. Sympathisch zenuwstelsel en renale prostaglandines.
1
,Anatomie – capillairlis
Aan de binnenkant zie je een endotheel laagje (dat gele) dit is
versmolten met (groene) basaalmembraan. Daarbuiten zijn
epitheelcellen.
Er zijn een aantal factoren waardoor filtratie kan plaatsvinden. 1
belangrijke factor: stoffen moeten klein zijn. Er is ook een
ladingsselectiviteit: negatief geladen lading kan het moeilijk passeren:
de basaallaag is namelijk ook negatief geladen en zorgt hiermee dat het
moeilijk te passeren is. Water gaat altijd erg makkelijk.
Bij een nierziekte kan het zijn dat de landings-selectiviteit verloren gaat
en dan stoffen wel mee kunnen doen met de filtratie; gaan dan eiwitten
uitplassen.
Anatomie – glomerulus
Filtratie:
Moeilijk:
• Grote plasma eiwitten
• Bloedcellen
Makkelijk:
• Water
• Aminozuren
• Glucose
• Ureum
• Mineralen
• Niet eiwit gebonden geneesmiddelen
Determinanten van filtratie
De glomerulaire filtratie (GFR) wordt bepaald door:
1. Starling krachten in de glomerulaire capillair
2. De capillaire doorlaatbaarheid (grootte/ladingsselektiviteit)
3. Het filtrerend oppervlak
Filtratie = hydrostatisch drukverschil – colloid osmotisch drukverschil.
Er zijn 4 Starling krachten:
PGC = hydrostatische druk in de glomerulus (beetje een
afgeleide van de systemische bloeddruk)
∏BS = colloid osmotische druk in het kapsel van Bowman
(door hoeveelheid eiwitten) (als het goed is, is dit 0
aangezien er geen eiwitten gefiltreerd horen te worden)
PBS = hydrostatische druk in de kapsel van Bowman (is laag
aangezien de druk makkelijk de proximale tubulus in kan
lopen; en blijft ook constant)
∏GC = colloid osmotische druk in de glomerulus; is de enige
die echt variatie zal hebben. Deze druk zal wel lager blijven
dan de hydrostatische druk in de glomerulus, waardoor er
over het gehele traject een filtratie kan plaatsvinden.
Determinanten filtratie
Weerstandsveranderingen in de afferente en efferente arteriolen bepalen de intraglomerulaire druk (=auto-
regulatie)
Regulatie van glomerulaire hemodynamiek en
filtratie
Als je een nierziekte krijgt, verlies je nerfronen;
auto-regulatie verloopt niet meer goed. De aff. En
eff. Arteriolen kunnen niet meer goed
samenwerken. Om nog enige filtratie te laten
plaatsvinden wordt de aff. Arteriole gedilateerd en
2
,de eff arteriole gecontraheerd. Dit is op lange termijn niet goed; zorgt weer tot schade. ACE-remmers kunnen
ervoor zorgen dat die efferente constrictie niet komt. En eiwit beperking kan ervoor zorgen dat de afferente
dilatatie niet komt/constrictie van de aff arteriole komt. Postglandine (PG) synthese remmers zorgen hier ook
voor.
De nierfunctie
De nier doet veel meer dan alleen het
uitscheiden van afvalstoffen. >>>>
(erythropoietine = EPO, wat zorgt voor de
aanmaak van rode bloedcellen)
Glomerulaire filtratie snelheid (GFR)
20% van CO gaat door de nier; 1:/min
bloed.
Bloed = 40% cellen, 60% plasma (RPF =
600 ml/min)
Fiiltratie fractie (FF) = 20% (niet alles wordt
gefiltreerd)
(GFR 120 ml/min = 180 L/dag) dit is
ultrafiltraat.
Urine (dat je daadwerkelijk uitplast) = 1,8
L/dag.
Dus de overige 99% wat gefiltreerd wordt,
moet weer geresorbeerd wordt gebeurd
in de tubuli.
Creatinine (ligt aan spiermassa, dus groter heeft meer dan kleiner
persoon) gemiddeld is dit 100micromol/L = 0,1 mmol/L. Dus als je 1,8
L/dag plast, scheid je 1,8 * 10 mmol/L = 18 mmol/dag creatinine uit. Als
je creatinine gebruikt, wordt de klaring van de GFr overschat in ong 10-
15%, aangezien er soms toch een beetje wordt geresorbeerd van die
creatinine.
Rekenen met de stoffen: >>>
GFR * kratinine in plasma = excretie kratinine
GFR = excretie kreatinine / kratinine in plasma
Excretie kreatinine = volume urine * kratinine in urine is constant!
Relatie tussen GFR en plasma kreatinine
>>>>
Als je je GFR halveert, krijg je een
vedubbeling van je kratinine in je
plasma.
Dus als je nierfunctie achteruit gaat, meet je meer kratinine en een achteruitgang van je GFR
Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)
eGFR = estimated GFR
(varienten: Cockroft-Gault formula, MDRD, CKD-EPI)
Krijg je ‘automatisch’ van het laberatorium
Hier “ C “ ( = 24-uurs kratinine excretie) niet gemeten maar geschat (leeftijd, geslacht, ras)
GFR weten is belangrijk, zodat je weet of je medicatie moet aanpassen aan de nierfunctie.
De nier filtreerd ook een heleboel andere stoffen:
• Glucose (proximale tubulus (100%)
• Bicarbonaat (HCO3) : proximale tubulus (90%) en Lis van Henle (10%)
• Natrium (volumestatus) (99,5 gefiltreerd): proximaal (50-60%), opstijgend been LvH (35-40%), distaal
(5-8%), verzamelbuizen (2-3%)
• Water (plasma osmolariteit) (99 gefiltreerd): proximaal (50-60%), dalend been LvH en verzamelbuizen
(oiv ADH)
• Kalium (prox LvH, verzamelbuizen; 100%)
• Fosfaat (prox; 90&)
• Calcium (prox 65%, LvH 20%, rest distaal). Vindt vooraal plaats oiv parathormoon en vitamine D
Oorzaken Nierinsuffinicientie:
• Prerenaal (lage bloeddruk, of vernauwing nierslagader/nierarterie stenose)
• Renaal (glomerulair of tubulair)
• Postrenaal (probleem in afwatering, bijv uretherstenen)
3
, Prerenale nierinsufficientie
• Afname effectief circulerend vermogen:
o Hartfalen
o Levercirrose
• Hypovolemie:
o Dehydratie/diuretica
o Diarree
o Bloeding
• Perifere vasodilatatie
o Sepsis
• Verstoring autoregulatie
o ACE remmers
o NSAID’s
Deze eerste 3 vaak met lage bloeddruk
• Renovasculaire aandoening: (vaak bij hoge bloeddruk)
o Nierarteriestenose obv atherosclerose
o Fibromusculaire dysplasie
o Trombo-embolie
Renale nierinsufficiente:
Tubulo-interstitiele ziekten
Glomerulaire ziekten
Wordt nog uitgebreid over besproken later.
Postrenale nierinsufficientie
• Blaasafvloedobstructie
o Urethraobstructie
o Blaashalsobstructie
▪ Prostaatcarcinoom
▪ Prostaathypertrofie
o Neurogene blaas
• Ureterobstructie
o Nierstenen
o Stolsels
o Tumor
o Papilnecrose
o Iatrogeen
o Retroperitoneale fibrose
Nierinsufficientie
Uremie
Nierfalen
- Stapeling van afvalstoffen door verlaging van glomerulaire filtratie (GFR)
- Symptomen ‘uremisch syndroom’
Indeling:
• Acuut: uren tot dagen
• Subacuur: weken tot maanden
• Chronisch: maanden tot jaren
Uremische toxines
• Ureum
• Kreatinine
• Heeeeeeeel veeeeeel anderen
Dus wat je ziek maakt, is wss niet die hoge kreatinine, maar een van die andere stofjes
Uremisch syndroom: >>>
Afhankelijk snelehid van ontstaan uremie
- Chronisch: minimale klachten
- Acuut: erg ziek
Maar ook:
• Verstoorde volumebalans (retentie zout & water)
o Hypertensie
o Perifeer oedeem
o Kortademig door longoedeem
• Verstoorde kaliumbalans (retentie kalium)
o Ritme- en geleidingsstoornissen
• Verstoord zuur-base evenwicht (retentie H+ ionen)
o Globaal verminderde celfunctie door veranderde configuratie eiwitten
4
