HS Leiden
KE4: Casestudy
AN04 Cohort 2021-2023
XXXXX
XXXXX
,Inleiding
Voor u ligt de Casestudy voor het vak Klinisch Expert van de Masterstudie of Advance
Nursing Practice. Voor deze proeve is een casus uit de eigen beroepspraktijk van de
studente binnen de zorgorganisatie XXXXXX bestudeert en uitgewerkt. Door middel van de
casestudy laat de studente zien dat zij op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek
met eventueel aanvullend onderzoek, een medische en verpleegkundige diagnose kan
opstellen.
‘Niets van dit document mag door derden overgenomen worden’
Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................1
1. Context van zorg.................................................................................................................................2
2. Aanleiding tot contact........................................................................................................................2
3. Anamnese...........................................................................................................................................2
3.1 Speciële anamnese.......................................................................................................................2
3.2 Patiënten perspectief middels CEGS.............................................................................................3
3.3 Tractusanamnese..........................................................................................................................3
3.4 Algemene anamnese....................................................................................................................4
3.5 Familie en sociale anamnese....................................................................................................5
4. Lichamelijk onderzoek........................................................................................................................6
4.1 Algemeen lichamelijk onderzoek..................................................................................................6
4.2 Neurologisch onderzoek...............................................................................................................8
5. Samenvatting van de anamnese en het lichamelijk onderzoek........................................................10
6. Medisch differentiaal diagnoses.......................................................................................................10
6.1 Hemorragisch cerebrovasculair accident....................................................................................10
6.2 Ischemisch cerebrovasculair acccident.......................................................................................11
6.3 Delier..........................................................................................................................................12
7. Verpleegkundige diagnose...............................................................................................................13
8. Aanvullende diagnostiek...................................................................................................................13
8.1. Aanvullende diagnostiek binnen het verpleeghuis....................................................................13
8.2. Aanvullende diagnostiek buiten het verpleeghuis.....................................................................14
9. Werkdiagnose...................................................................................................................................14
10. Behandelplan..................................................................................................................................14
11. Literatuurlijst..................................................................................................................................17
12. Bijlage 1: Beoordelingsformulier presentatie psychiatrie...............................................................19
13. Bijlage 2: Beoordelingsformulieren anamnese en lichamelijk onderzoek......................................19
, 1. Context van zorg
De studente, verder genoemd als de VioS, is voor haar opleiding werkzaam binnen de
zorginstelling XXXXXX. De VioS heeft het eerste jaar van haar opleiding gewerkt op een
geriatrische revalidatieafdeling in de XXXXXXXX en een psychogeriatrische/somatische
afdeling in de XXXXXX Voor het tweede jaar van de opleiding werkt de VioS op drie
psychogeriatrische afdelingen in die XXXXXXXXXX. Zij is het aanspreekpunt voor de
afdelingen en heeft daarbij ondersteuning van een Specialist Ouderengeneeskunde. De
afdelingen hebben ieder twaalf bewoners.
2. Aanleiding tot contact
De VioS werd op 4 oktober 2022 in de middag gebeld door de verpleegkundige van
dienst. De verpleegkundige vertelde dat een van de cliënten de gehele dag niet haar zelf
was en zij graag wilde dat zij door een arts of VS werd gezien. De VioS wilde graag
concretere informatie en vroeg daarnaast of zij de vitale functies wilde afnemen bij de
desbetreffende cliënte.
De verpleegkundige gaf aan dat de bewuste cliënte apathisch reageerde, suf was en
verminderde kracht had in haar gehele lichaam. De verpleegkundige gaf daarnaast aan
dat zij een niet pluis gevoel had.
De VioS is langs gegaan om de cliënte te beoordelen.
Op het moment van beoordeling ligt mevrouw in bed. Mevrouw geeft een reactie terug op
de begroeting. De VioS geeft aan dat zij mevrouw komt bezoeken omdat er zorgen zijn
gemeld over haar gezondheid. Er word vertelt dat zij eerst enkele vragen aan mevrouw
wil stellen en haar daarna lichaam wil onderzoeken. Gezien de cognitie en verminderde
alertheid van mevrouw worden sommige punten hetero-anamnestisch afgenomen bij de
verpleegkundige van dienst.
3. Anamnese
3.1 Speciële anamnese
Mevrouw geeft aan zich wat moe te voelen. Mevrouw geeft aan dat zij dit sinds vandaag
ervaart, gisteren voelde zij nog goed. Daarnaast vertelt mevrouw dat haar hoofd niet zo
scherp is, het lukt niet om dit verder te specificeren. Zij geeft aan dat de vermoeid in haar
gehele lichaam aanwezig is sinds het wakker worden vanmorgen. Mevrouw geeft aan dat
de vermoeidheid voor haar niet erg is en dit vanzelf weer over gaat. Mevrouw heeft een
middagdutje gedaan waarna zij zich iets beter voelde.
Mevrouw geeft aan dat zij door haar reuma op sommige dagen wat moeizamer beweegt.
Dit is volgens haar vandaag niet anders dan normaal. Mevrouw vertelt verder geen
hoofdpijn te hebben en geen knapje in haar hoofd te hebben gehad. Daarnaast geeft zij
aan niet misselijk geweest te zijn en heeft zij geen last van draaiduizeligheid. Mevrouw
geeft aan dat zij vannacht niet anders dan anders heeft geslapen. Mevrouw heeft geen
tintelingen gehad in haar lichaam en mevrouw ziet niet dubbel.
Hetero-anamnese door de verpleegkundige van dienst:
De verpleegkundige geeft aan dat mevrouw vanmorgen moeizaam te wekken was.
Mevrouw is daarnaast stilletjes aanwezig terwijl zij normaliter vele praatjes heeft met
standaard gezegden. Daarnaast lijkt mevrouw minder kracht te hebben in haar lichaam;
het lopen ging moeizamer dan normaal en mevrouw heeft meermaals een beker uit haar
handen laten vallen. De verminderde kracht is niet te herleiden naar een zijde van het
lichaam. Mevrouw sleept tijdens het lopen niet specifiek met een been. Mevrouw is in de
KE4: Casestudy
AN04 Cohort 2021-2023
XXXXX
XXXXX
,Inleiding
Voor u ligt de Casestudy voor het vak Klinisch Expert van de Masterstudie of Advance
Nursing Practice. Voor deze proeve is een casus uit de eigen beroepspraktijk van de
studente binnen de zorgorganisatie XXXXXX bestudeert en uitgewerkt. Door middel van de
casestudy laat de studente zien dat zij op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek
met eventueel aanvullend onderzoek, een medische en verpleegkundige diagnose kan
opstellen.
‘Niets van dit document mag door derden overgenomen worden’
Inhoudsopgave
Inleiding..................................................................................................................................................1
1. Context van zorg.................................................................................................................................2
2. Aanleiding tot contact........................................................................................................................2
3. Anamnese...........................................................................................................................................2
3.1 Speciële anamnese.......................................................................................................................2
3.2 Patiënten perspectief middels CEGS.............................................................................................3
3.3 Tractusanamnese..........................................................................................................................3
3.4 Algemene anamnese....................................................................................................................4
3.5 Familie en sociale anamnese....................................................................................................5
4. Lichamelijk onderzoek........................................................................................................................6
4.1 Algemeen lichamelijk onderzoek..................................................................................................6
4.2 Neurologisch onderzoek...............................................................................................................8
5. Samenvatting van de anamnese en het lichamelijk onderzoek........................................................10
6. Medisch differentiaal diagnoses.......................................................................................................10
6.1 Hemorragisch cerebrovasculair accident....................................................................................10
6.2 Ischemisch cerebrovasculair acccident.......................................................................................11
6.3 Delier..........................................................................................................................................12
7. Verpleegkundige diagnose...............................................................................................................13
8. Aanvullende diagnostiek...................................................................................................................13
8.1. Aanvullende diagnostiek binnen het verpleeghuis....................................................................13
8.2. Aanvullende diagnostiek buiten het verpleeghuis.....................................................................14
9. Werkdiagnose...................................................................................................................................14
10. Behandelplan..................................................................................................................................14
11. Literatuurlijst..................................................................................................................................17
12. Bijlage 1: Beoordelingsformulier presentatie psychiatrie...............................................................19
13. Bijlage 2: Beoordelingsformulieren anamnese en lichamelijk onderzoek......................................19
, 1. Context van zorg
De studente, verder genoemd als de VioS, is voor haar opleiding werkzaam binnen de
zorginstelling XXXXXX. De VioS heeft het eerste jaar van haar opleiding gewerkt op een
geriatrische revalidatieafdeling in de XXXXXXXX en een psychogeriatrische/somatische
afdeling in de XXXXXX Voor het tweede jaar van de opleiding werkt de VioS op drie
psychogeriatrische afdelingen in die XXXXXXXXXX. Zij is het aanspreekpunt voor de
afdelingen en heeft daarbij ondersteuning van een Specialist Ouderengeneeskunde. De
afdelingen hebben ieder twaalf bewoners.
2. Aanleiding tot contact
De VioS werd op 4 oktober 2022 in de middag gebeld door de verpleegkundige van
dienst. De verpleegkundige vertelde dat een van de cliënten de gehele dag niet haar zelf
was en zij graag wilde dat zij door een arts of VS werd gezien. De VioS wilde graag
concretere informatie en vroeg daarnaast of zij de vitale functies wilde afnemen bij de
desbetreffende cliënte.
De verpleegkundige gaf aan dat de bewuste cliënte apathisch reageerde, suf was en
verminderde kracht had in haar gehele lichaam. De verpleegkundige gaf daarnaast aan
dat zij een niet pluis gevoel had.
De VioS is langs gegaan om de cliënte te beoordelen.
Op het moment van beoordeling ligt mevrouw in bed. Mevrouw geeft een reactie terug op
de begroeting. De VioS geeft aan dat zij mevrouw komt bezoeken omdat er zorgen zijn
gemeld over haar gezondheid. Er word vertelt dat zij eerst enkele vragen aan mevrouw
wil stellen en haar daarna lichaam wil onderzoeken. Gezien de cognitie en verminderde
alertheid van mevrouw worden sommige punten hetero-anamnestisch afgenomen bij de
verpleegkundige van dienst.
3. Anamnese
3.1 Speciële anamnese
Mevrouw geeft aan zich wat moe te voelen. Mevrouw geeft aan dat zij dit sinds vandaag
ervaart, gisteren voelde zij nog goed. Daarnaast vertelt mevrouw dat haar hoofd niet zo
scherp is, het lukt niet om dit verder te specificeren. Zij geeft aan dat de vermoeid in haar
gehele lichaam aanwezig is sinds het wakker worden vanmorgen. Mevrouw geeft aan dat
de vermoeidheid voor haar niet erg is en dit vanzelf weer over gaat. Mevrouw heeft een
middagdutje gedaan waarna zij zich iets beter voelde.
Mevrouw geeft aan dat zij door haar reuma op sommige dagen wat moeizamer beweegt.
Dit is volgens haar vandaag niet anders dan normaal. Mevrouw vertelt verder geen
hoofdpijn te hebben en geen knapje in haar hoofd te hebben gehad. Daarnaast geeft zij
aan niet misselijk geweest te zijn en heeft zij geen last van draaiduizeligheid. Mevrouw
geeft aan dat zij vannacht niet anders dan anders heeft geslapen. Mevrouw heeft geen
tintelingen gehad in haar lichaam en mevrouw ziet niet dubbel.
Hetero-anamnese door de verpleegkundige van dienst:
De verpleegkundige geeft aan dat mevrouw vanmorgen moeizaam te wekken was.
Mevrouw is daarnaast stilletjes aanwezig terwijl zij normaliter vele praatjes heeft met
standaard gezegden. Daarnaast lijkt mevrouw minder kracht te hebben in haar lichaam;
het lopen ging moeizamer dan normaal en mevrouw heeft meermaals een beker uit haar
handen laten vallen. De verminderde kracht is niet te herleiden naar een zijde van het
lichaam. Mevrouw sleept tijdens het lopen niet specifiek met een been. Mevrouw is in de
