Maes Chelsea 3VBl Kwaliteitszorg Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid: (niet vanbuiten leren)
-Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte
schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de
professionele standaard handelen van de hulpverlener en/of door
tekortkoming van het zorgsysteem.
Nagenoeg : We kunnen niet alle schade vermijden
Wat kunnen wij doen om patiëntveiligheid voorop te stellen?
-Feilbaarheid onder ogen zien
-Bereid zijn noodzakelijke veranderingen te maken
-Luisteren naar patiënten en familie
-Communiceer met elkaar
-Kijk naar de patiënt
De 8 kenmerken van kwaliteitsvolle zorg: (niet vanbuiten leren)
-Doeltreffend (De zorg bereikt waarvoor ze bedoeld is)
-Doelmatig (= efficiënt. Verhouding tussen resultaat en middelen)
-Patiëntgestuurd (Zorg obv behoeften, verwachtingen en voorkeuren van
patiënt)
-Tijdig (Zorg zonder uitstel, op ogenblik van nood)
-Veilig (Zorg(systeem) zelf veroorzaken geen schade)
-Geïntegreerd (Niet gefragmenteerde, onderling afgestemde zorg)
-Continu (Samenhang zorg verzekerd, bv tussen shiftwissels)
-Billijk (Gelijke zorg zonder onderscheid)
Patiëntveiligheid is een onderdeel van kwalitatieve zorg
Schade:
-Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot een
verlenging/verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend, lichamelijk,
psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
Professionele standaard:
-De beste manier van handelen in een specifieke situatie met
inachtneming van recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in
1
,Maes Chelsea 3VBl Kwaliteitszorg Patiëntveiligheid
richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen
zoals van een redelijke ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke
omstandigheden mag worden verwacht.
Bv richtlijnen handhygiëne, sepsisbestrijding, …
Incident:
-Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de
patiënt geleid heeft, had kunnen leiden (bijna incident) of (nog) zou
kunnen leiden.
Bv valincident door natte vloer, medicatiefout, …
Bv arts laat kocher vallen tijdens operatie en gebruikt die toch ->
Mogelijk infectie (had kunnen leiden)
Near miss: (bijna incident)
-Een onbedoelde gebeurtenis die …
a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd
zijn onderkend en gecorrigeerd
Of
b. waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, mentaal of
sociaal functioneren van de patiënt.
Bv je hebt net op tijd door dat je medicatie in hoofdinfuus moet geven,
niet in bolus.
Bv je geeft patiënt A een Dafalgan die voor patiënt B bedoeld was
Er is dan wel niks gebeurd, maar het had erger gekunnen. Daarom dien
je steeds een incidentmelding te maken!
Complicatie:
-Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het
handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt
zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is
dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.
2
, Maes Chelsea 3VBl Kwaliteitszorg Patiëntveiligheid
Kan ook ‘door’ het handelen van de zorgverlener
Bv wondinfectie na OK, decubitus, vochtletsel, …
Ook onbedoelde uitkomsten tgv de aandoening zelf zijn complicaties: Pt
met angor gaat naar spoed, catlab, krijgt daar VKF en sterft.
Onvermijdbaar adverse event: (soort complicatie)
-Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een
zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt,
zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking,
verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de
patiënt.
Bv instrument in lichaam achtergelaten na OK
Overlijden van de patiënt na allergische reactie op contraststof
Vermijdbaar adverse event: (vermijdbare schade)
-Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen
volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het
zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is
van een tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van
de behandeling dan wel overlijden van de patiënt.
Bv miscommunicatie tussen zorgverleners waardoor allergie over het
hoofd werd gezien
Calculated risk:
-Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect
van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het
beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de
ernst van de schade of de kans op het ontstaan ervan.
Risico dat je neemt obv het feit dat de nadelige gevolgen niet opwegen
tegen de voordelige gevolgen
Bv kans op UWI bij plaatsing van blaassonde
Vermijdbaar:
-Een incident, complicatie of adverse event is in retrospect vermijdbaar als
na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde
maatregelen het incident of adverse event hadden kunnen voorkomen.
Als achteraf blijkt dat het had voorkomen kunnen worden
Verwijtbaar (blameworthy):
3
Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid: (niet vanbuiten leren)
-Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte
schade (lichamelijk/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de
professionele standaard handelen van de hulpverlener en/of door
tekortkoming van het zorgsysteem.
Nagenoeg : We kunnen niet alle schade vermijden
Wat kunnen wij doen om patiëntveiligheid voorop te stellen?
-Feilbaarheid onder ogen zien
-Bereid zijn noodzakelijke veranderingen te maken
-Luisteren naar patiënten en familie
-Communiceer met elkaar
-Kijk naar de patiënt
De 8 kenmerken van kwaliteitsvolle zorg: (niet vanbuiten leren)
-Doeltreffend (De zorg bereikt waarvoor ze bedoeld is)
-Doelmatig (= efficiënt. Verhouding tussen resultaat en middelen)
-Patiëntgestuurd (Zorg obv behoeften, verwachtingen en voorkeuren van
patiënt)
-Tijdig (Zorg zonder uitstel, op ogenblik van nood)
-Veilig (Zorg(systeem) zelf veroorzaken geen schade)
-Geïntegreerd (Niet gefragmenteerde, onderling afgestemde zorg)
-Continu (Samenhang zorg verzekerd, bv tussen shiftwissels)
-Billijk (Gelijke zorg zonder onderscheid)
Patiëntveiligheid is een onderdeel van kwalitatieve zorg
Schade:
-Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot een
verlenging/verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend, lichamelijk,
psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
Professionele standaard:
-De beste manier van handelen in een specifieke situatie met
inachtneming van recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in
1
,Maes Chelsea 3VBl Kwaliteitszorg Patiëntveiligheid
richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen
zoals van een redelijke ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke
omstandigheden mag worden verwacht.
Bv richtlijnen handhygiëne, sepsisbestrijding, …
Incident:
-Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de
patiënt geleid heeft, had kunnen leiden (bijna incident) of (nog) zou
kunnen leiden.
Bv valincident door natte vloer, medicatiefout, …
Bv arts laat kocher vallen tijdens operatie en gebruikt die toch ->
Mogelijk infectie (had kunnen leiden)
Near miss: (bijna incident)
-Een onbedoelde gebeurtenis die …
a. voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd
zijn onderkend en gecorrigeerd
Of
b. waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, mentaal of
sociaal functioneren van de patiënt.
Bv je hebt net op tijd door dat je medicatie in hoofdinfuus moet geven,
niet in bolus.
Bv je geeft patiënt A een Dafalgan die voor patiënt B bedoeld was
Er is dan wel niks gebeurd, maar het had erger gekunnen. Daarom dien
je steeds een incidentmelding te maken!
Complicatie:
-Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het
handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt
zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is
dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.
2
, Maes Chelsea 3VBl Kwaliteitszorg Patiëntveiligheid
Kan ook ‘door’ het handelen van de zorgverlener
Bv wondinfectie na OK, decubitus, vochtletsel, …
Ook onbedoelde uitkomsten tgv de aandoening zelf zijn complicaties: Pt
met angor gaat naar spoed, catlab, krijgt daar VKF en sterft.
Onvermijdbaar adverse event: (soort complicatie)
-Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een
zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt,
zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking,
verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de
patiënt.
Bv instrument in lichaam achtergelaten na OK
Overlijden van de patiënt na allergische reactie op contraststof
Vermijdbaar adverse event: (vermijdbare schade)
-Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen
volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het
zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is
van een tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van
de behandeling dan wel overlijden van de patiënt.
Bv miscommunicatie tussen zorgverleners waardoor allergie over het
hoofd werd gezien
Calculated risk:
-Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect
van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het
beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de
ernst van de schade of de kans op het ontstaan ervan.
Risico dat je neemt obv het feit dat de nadelige gevolgen niet opwegen
tegen de voordelige gevolgen
Bv kans op UWI bij plaatsing van blaassonde
Vermijdbaar:
-Een incident, complicatie of adverse event is in retrospect vermijdbaar als
na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde
maatregelen het incident of adverse event hadden kunnen voorkomen.
Als achteraf blijkt dat het had voorkomen kunnen worden
Verwijtbaar (blameworthy):
3
