HC1 Verpleegkunde
Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen. Jij maakt het verschil.
Blz. 21 t/m 31.
1 Inleiding in patiëntveiligheid
1.1 Patiëntveiligheid en verpleegkundigen
Eind 1999 kwam het rapport To err is human in het nieuws: in de zorg komen onnodige sterfgevallen
voor door de wijze van zorg verlenen en zorgorganisatie. In 2004 was de vermijdbare schade van alle
ziekenhuisopnamen 2,3%; in 2008 was dit 2,9%. De vermijdbare sterfte was 4,1% in 2004 en 5.5% in
2008. De zorg werd niet slechter, maar de registratie en meldingsbereidheid werd beter. Eigenlijk
was men goed bezig, de vermijdbare schade was gezakt naar 1,6% en de vermijdbare sterfte naar
2,6%.
PPT: Begrippenkader patiëntveiligheid
Incident (event): Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt
heeft geleid of zou kunnen leiden.
Bijna-incident/near miss (incident zonder schade): Een onbedoelde gebeurtenis ontstaan door
onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of tekortkomingen in het
zorgsysteem, die (a) voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn
onderkend en gecorrigeerd (near miss), of (b) waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het
fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.
Schade: Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de
behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
Vermijdbaar (preventable): Een incident was vermijdbaar als na systematische analyse van de
gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident hadden kunnen voorkomen.
Verwijtbaar (blameworthy): Het incident was verwijtbaar, als na systematische analyse van de
gebeurtenis(sen) blijkt dat het (niet)handelen in ernstige mate tekort is geschoten en/of onzorgvuldig
is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke
omstandigheden had mogen worden verwacht.
Calamiteit: Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die tot de dood of
een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid, optredende bij een (para)medische,
verpleegkundige of verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de
gezondheidszorg danwel voortkomend uit een manco in een voorziening of een kwaliteitsafwijking
van een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg.
Complicatie: Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van
een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het
medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade.
Toelichting: Een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van een patient, een
bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces.
Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen. Jij maakt het verschil.
Blz. 21 t/m 31.
1 Inleiding in patiëntveiligheid
1.1 Patiëntveiligheid en verpleegkundigen
Eind 1999 kwam het rapport To err is human in het nieuws: in de zorg komen onnodige sterfgevallen
voor door de wijze van zorg verlenen en zorgorganisatie. In 2004 was de vermijdbare schade van alle
ziekenhuisopnamen 2,3%; in 2008 was dit 2,9%. De vermijdbare sterfte was 4,1% in 2004 en 5.5% in
2008. De zorg werd niet slechter, maar de registratie en meldingsbereidheid werd beter. Eigenlijk
was men goed bezig, de vermijdbare schade was gezakt naar 1,6% en de vermijdbare sterfte naar
2,6%.
PPT: Begrippenkader patiëntveiligheid
Incident (event): Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt
heeft geleid of zou kunnen leiden.
Bijna-incident/near miss (incident zonder schade): Een onbedoelde gebeurtenis ontstaan door
onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of tekortkomingen in het
zorgsysteem, die (a) voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn
onderkend en gecorrigeerd (near miss), of (b) waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het
fysiek, psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.
Schade: Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de
behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.
Vermijdbaar (preventable): Een incident was vermijdbaar als na systematische analyse van de
gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident hadden kunnen voorkomen.
Verwijtbaar (blameworthy): Het incident was verwijtbaar, als na systematische analyse van de
gebeurtenis(sen) blijkt dat het (niet)handelen in ernstige mate tekort is geschoten en/of onzorgvuldig
is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke
omstandigheden had mogen worden verwacht.
Calamiteit: Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis in de gezondheidszorg, die tot de dood of
een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid, optredende bij een (para)medische,
verpleegkundige of verzorgende handeling of bij de toepassing van een product of apparaat in de
gezondheidszorg danwel voortkomend uit een manco in een voorziening of een kwaliteitsafwijking
van een product of apparaat dat toepassing vindt in de gezondheidszorg.
Complicatie: Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van
een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het
medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade.
Toelichting: Een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van een patient, een
bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces.
