RESUMEN TEMA 18: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
CIRUGÍA: “es la parte de la medicina que pretende la curación o mejora por medio de la extrpación o
corrección de algún órgano o aparato, por medio de una operación manual o instrumentada que
habitualmente se realiza con objetos cortantes”.
1. TIPOS
→ Según la VOLUNTARIEDAD del paciente: puede ser VOLUNTARIA o INVOLUNTARIA
→ Según la VÍA DE ABORDAJE QUIRÚRGICO: puede ser cirugía ABIERTA o CERRADA (laparoscópica)
Según el GRADO DE INVASIÓN y los cuidados que se van a derivar de la cirugía: usamos la ESCALA DAVIS
NIVEL I Procedimientos bajo anestesia local y que no precisan cuidados postoperatorios
NIVEL II Intervenciones que pueden realizarse con anestesia local, regional o con sedación y que requieren
CUIDADOS POSTOPERATORIOS específcos, pero NO intensivos ni prolongados. La ANALGESIA es
ORAL. AMBULATORIO.
NIVEL III Las cirugías que precisan cuidados postoperatorios PROLONGADOS en un entorno HOSPITALARIO.
NIVEL IV Se precisan cuidados postoperatorios MUY ESPECIALIZADOS.
La ESCALA DAVIS es la guía que se recomienda para que cada hospital determine qué intervenciones se pueden
hacer por CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. Se podrán hacer por CMA: las de NIVEL II y algunas del NIVEL III
(depende de como sea el abordaje quirúrgico).
→ Según su OBJETIVO. Puede ser:
·CURATIVA: pretende curar la enfermedad
·PALIATIVA: pretende hacer desaparecer o disminuir la sintomatología pero NO la enfermedad.
·DIAGNÓSTICA: trata de constatar la presencia de la enfermedad o saber su grado de complejidad.
·RECONSTRUCTIVA: pretende reconstruir órganos deformados o inexistentes
·ESTÉTICA: encaminada a la corrección de órganos y/o tejidos que se han deteriorado. Muy
relacionada con la reconstructva.
Según el GRADO DE CONTAMINACIÓN de la cirugía: *CLASIFICACIÓN DE ALTEIMEIER*
CIRUGÍA LIMPIA herida quirúrgica limpia no infectada, sin signos de infamación, en la que NO se penetra
en tracto respiratorio, digestvo, genital o urinario. Estas heridas cierran por primera
intención. Ej: prótesis de rodilla, by-pass coronario. Tasa infección baja. Se suelen
administrar CEFALOSPORINAS como proflaxis antbiótca.
CIRUGÍA Se penetra en cavidades con FLORA SAPROFITA (aparato gastrointestnal, vía respiratoria
LIMPIA- y genitourinaria) pero SIN que haya infección en la zona a operar. Mayor riesgo de
CONTAMINADA infección que la cirugía LIMPIA. Ej: gastrectomía, colecistectomía, etc.
CIRUGÍA INFECCIÓN LOCALIZADA. EXISTEN 2 SUPUESTOS:
CONTAMINADA -Heridas en zonas anatómicas infamadas SIN LÍQUIDO PURULENTO. Ej: apendicits aguda
-La zona anatómica a operar tene comunicación con el exterior. Ej: cierre de colostomía
CIRUGÍA SUCIA INFECCIÓN DISEMINADA. EXISTEN 2 SUPUESTOS:
-Perforaciones de vísceras huecas o perforación intestnal donde se produce una
peritonits por irritación de la salida del líquido del interior del tubo digestvo. Ej:
perforación del intestno delgado
-Heridas o zonas anatómicas infamadas y con líquido purulento.
→A pesar del uso de antbiótcos para el tratamiento de la infección y proflaxis de la
intervención quirúrgica, la TASA DE INFECCIÓN PARA EL PACIENTE ES DE UN 40%. Por
esto, este tpo de intervenciones se suelen considerar URGENTES.
Ejemplos:
·Biopsia mamaria o recambio valvular: CIRUGÍA LIMPIA
·Amigdalectomía, pólipo orofaríngeo o extracción de una muela: LIMPIA-CONTAMINADA
,→ Según el MOMENTO de su realización. Puede ser:
·Urgente: es la que se realiza cuando hay un compromiso de la vida del paciente o de su integridad
física. Puede ser: INMEDIATA (en menos de 1h) o RELATIVA.
·Programada: el paciente es diagnostcado y se percibe la necesidad de la intervención quirúrgica.
Puede ser: ESENCIAL, ELECTIVA (el momento de la operación se decide entre el cirujano y el paciente) y
OPCIONAL.
→ Según el POSTOPERATORIO, puede ser: AMBULANTE o que PRECISA INGRESO
2. ETAPAS DEL PROCESO QUIRÚRGICO
1) PREOPERATORIO: El objetvo principal es que el paciente llegue en las mejores condiciones posibles. El
preoperatorio se inicia en el momento en que el paciente o familia accede/acepta someterse a la
intervención quirúrgica hasta que el paciente entra en el quirófano. Es la que MÁS IMPORTANCIA TIENE EN
LAS ÚLTIMAS PUBLICACIONES. Cuanto mejor va preparado el paciente, menos complicaciones.
2) INTRAOPERATORIO o etapa QUIRÚRGICA
3) POSTOPERATORIO o etapa POSTQUIRÚRGICA: no fnaliza cuando se da de alta al paciente sino cuando el
paciente se recupera y puede hacer un día a día más o menos normal (adaptado a su nueva situación)
→ AL CONJUNTO DE TODAS LAS FASES SE LE LLAMA PERIOPERATORIO ←
NUEVO ENFOQUE: REHABILITACIÓN MULTIMODAL EN CIRUGÍA → FAST-TRACK SURGERY o PROGRAMA
ERAS (Enhanced Recovery Afer Surgery).
El protocolo de FAST-TRACK SURGERY surge a principio de los años 90 en Dinamarca por Henrik Kehlet.
Actualmente todos los protocolos de rehabilitación mutmodal se basan en unos principios fundamentales:
·informar al paciente y permitr que se involcre en su propio tratamiento, formando parte actva de
la toma de decisiones
·nutrición adecuada: evitando el ayuno prolongado antes de la cirugía
·estandarizar la anestesia, priorizando: bloqueados abdominales y la anestesia epidural con
restricción de opiáceos y monitorización de fuidos
·promover la movilización y rehabilitación precoz (preferible: la misma tarde de la intervención)
En el España (2008), se crea el Grupo Español de Rehabilitación Multmodal (GERM), con el objetvo de
implantar protocolos FAST-TRACK. En 2021, todos estos protocolos se unifcaron en una sola guía: VÍA DE
RECUPERACIÓN INTENSIFICADA EN CIRUGÍA EN EL ADULTO (RICA).
3. ETAPA PREQUIRÚRGICA O PREOPERATORIA
PREHABILITACIÓN: se da especial importancia a la terapia cognitva (cobra especial interés en ancianos de
riesgo), terapia nutricional y ejercicio físico. Esto se llama ENFOQUE TRIMODAL.
1. Consentmiento informado → verifcar que esté
2. Valoración preanestesica y prequirúrgica:
·Estado físico/emocional
·Fármacos: si el paciente toma CORTICOIDES es aconsejable administrar una DOSIS ALTA ANTES y
DESPUÉS del acto quirúrgico. Determinados antbiótcos pueden alargar el efecto de los relajantes
musculares. Los AINE tenen efecto sobre la agregación plaquetaria (especialmente los salicilatos).
·Exploración física y pruebas (radiografía de tórax, ECG, analítca con hemograma y coagulación).
Además los pacientes con patologías cardíacas (de reciente instauración, mal controlada o que pueda
ocasionar problemas) van a someterse a una ecocardiografía. Usaremos la clasifcación de la ASA.
, 3. Preparación del paciente: psicológica, espiritual y FÍSICA.
PREPARACIÓN FÍSICA:
-PREPARACIÓN NUTRICIONAL. Hacer un CRIBADO NUTRICIONAL utlizando escalas como MNA (población
anciana) y MUST para saber de forma rápida si tene riesgo de desnutrición.
Si el cribado me da alterado tenemos que hacer una valoración completa → CRITERIOS DE GLIM, donde
se debe cumplir
Al menos 1 CRITERIO FENOTÍPICO Y al menos 1 CRITERIO ETIOLÓGICO (causales)
·Pérdida de peso ·Reducción de la ingesta nutricional/absorción de
·IMC nutrientes
·Reducción de masa muscular ·Estado infamatorio
→ En cirugías no programadas el cribado se llevará a cabo durante el ingreso
- LOS CRITERIOS DE GLIM SE UTILIZAN PARA VALORAR LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUE SE VA A
OPERAR -
Si existe ALTERACIÓN NUTRICIONAL → TRATAMIENTO NUTRICIONAL: 7-10 días ANTES de la cirugía
Se debe favorecer la ingesta de PROTEÍNAS y SUPLEMENTOS DE VITAMINAS. Especialmente la VITAMINA C,
ya que su DÉFICIT se relaciona con MAYOR RIESGO DE DEHISCENCIA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.
En pacientes con problemas oncológicos o del tubo digestvo: puede estar indicado el ingreso previo a la
cirugía para poner nutrición parenteral.
OBESIDAD: implica más complicaciones de cara a la cirugía (tardan más tempo en recuperarse, más riesgo
de infección respiratoria, mayor incidencia en la infección de la herida quirúrgica). Se recomiendan dieta
HIPOcalóricas en la fase preoperatoria.
*HEMOGLOBINA PROPERATORIA*: LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA ADECUADA PARA IR A UNA CIRUGÍA
MAYOR ES 13 G/DL TANTO PARA HOMBRES COMO MUJERES. Ir con una mala preparación a nivel de
hemoglobina se relaciona con un aumento de la morbimortalidad asociada a la cirugía y aumenta la
necesidad de recibir hemoderivados. Cobra especial importancia el estudio de posibles anemias al menos
28 días antes de la intervención.
→ SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, se debe administrar el HIERRO VÍA ORAL, en: anemias LEVES-MODERADAS,
al menos 6 semanas hasta la cirugía. Se pondrá ENDOVENOSO si: no es tolerado vía oral, no existe tempo
sufciente o en personas con una cirugía electva potencialmente sangrante.
AYUNO PREOPERATORIO: Como norma general son sufcientes 2H PARA LÍQUIDOS y 6H PARA SÓLIDOS.
Además hasta 2h antes de la cirugía, podemos dar al paciente LÍQUIDOS RICOS EN MALTODEXTRINAS
12’5%, que disminuyen el riesgo de hipoglucemias. Podemos dar 800mL a media noche y 400 Ml hasta 2h
antes.
EXCEPCIONES:
1. Retraso en el vaciamento gástrico (personas con obesidad o personas con DM2): daremos 400mL del
mismo líquido hasta 3h antes de la cirugía
2. Cirugía de esófago, quitar estómago, etc: se recomiendan ayunas de 6-8h.
AYUNAS PRE-QUIRÚRGICAS
Líquidos claros 2 horas Artficial 6 horas
Materna 4 horas Comida sólida 6-8 horas
CIRUGÍA: “es la parte de la medicina que pretende la curación o mejora por medio de la extrpación o
corrección de algún órgano o aparato, por medio de una operación manual o instrumentada que
habitualmente se realiza con objetos cortantes”.
1. TIPOS
→ Según la VOLUNTARIEDAD del paciente: puede ser VOLUNTARIA o INVOLUNTARIA
→ Según la VÍA DE ABORDAJE QUIRÚRGICO: puede ser cirugía ABIERTA o CERRADA (laparoscópica)
Según el GRADO DE INVASIÓN y los cuidados que se van a derivar de la cirugía: usamos la ESCALA DAVIS
NIVEL I Procedimientos bajo anestesia local y que no precisan cuidados postoperatorios
NIVEL II Intervenciones que pueden realizarse con anestesia local, regional o con sedación y que requieren
CUIDADOS POSTOPERATORIOS específcos, pero NO intensivos ni prolongados. La ANALGESIA es
ORAL. AMBULATORIO.
NIVEL III Las cirugías que precisan cuidados postoperatorios PROLONGADOS en un entorno HOSPITALARIO.
NIVEL IV Se precisan cuidados postoperatorios MUY ESPECIALIZADOS.
La ESCALA DAVIS es la guía que se recomienda para que cada hospital determine qué intervenciones se pueden
hacer por CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. Se podrán hacer por CMA: las de NIVEL II y algunas del NIVEL III
(depende de como sea el abordaje quirúrgico).
→ Según su OBJETIVO. Puede ser:
·CURATIVA: pretende curar la enfermedad
·PALIATIVA: pretende hacer desaparecer o disminuir la sintomatología pero NO la enfermedad.
·DIAGNÓSTICA: trata de constatar la presencia de la enfermedad o saber su grado de complejidad.
·RECONSTRUCTIVA: pretende reconstruir órganos deformados o inexistentes
·ESTÉTICA: encaminada a la corrección de órganos y/o tejidos que se han deteriorado. Muy
relacionada con la reconstructva.
Según el GRADO DE CONTAMINACIÓN de la cirugía: *CLASIFICACIÓN DE ALTEIMEIER*
CIRUGÍA LIMPIA herida quirúrgica limpia no infectada, sin signos de infamación, en la que NO se penetra
en tracto respiratorio, digestvo, genital o urinario. Estas heridas cierran por primera
intención. Ej: prótesis de rodilla, by-pass coronario. Tasa infección baja. Se suelen
administrar CEFALOSPORINAS como proflaxis antbiótca.
CIRUGÍA Se penetra en cavidades con FLORA SAPROFITA (aparato gastrointestnal, vía respiratoria
LIMPIA- y genitourinaria) pero SIN que haya infección en la zona a operar. Mayor riesgo de
CONTAMINADA infección que la cirugía LIMPIA. Ej: gastrectomía, colecistectomía, etc.
CIRUGÍA INFECCIÓN LOCALIZADA. EXISTEN 2 SUPUESTOS:
CONTAMINADA -Heridas en zonas anatómicas infamadas SIN LÍQUIDO PURULENTO. Ej: apendicits aguda
-La zona anatómica a operar tene comunicación con el exterior. Ej: cierre de colostomía
CIRUGÍA SUCIA INFECCIÓN DISEMINADA. EXISTEN 2 SUPUESTOS:
-Perforaciones de vísceras huecas o perforación intestnal donde se produce una
peritonits por irritación de la salida del líquido del interior del tubo digestvo. Ej:
perforación del intestno delgado
-Heridas o zonas anatómicas infamadas y con líquido purulento.
→A pesar del uso de antbiótcos para el tratamiento de la infección y proflaxis de la
intervención quirúrgica, la TASA DE INFECCIÓN PARA EL PACIENTE ES DE UN 40%. Por
esto, este tpo de intervenciones se suelen considerar URGENTES.
Ejemplos:
·Biopsia mamaria o recambio valvular: CIRUGÍA LIMPIA
·Amigdalectomía, pólipo orofaríngeo o extracción de una muela: LIMPIA-CONTAMINADA
,→ Según el MOMENTO de su realización. Puede ser:
·Urgente: es la que se realiza cuando hay un compromiso de la vida del paciente o de su integridad
física. Puede ser: INMEDIATA (en menos de 1h) o RELATIVA.
·Programada: el paciente es diagnostcado y se percibe la necesidad de la intervención quirúrgica.
Puede ser: ESENCIAL, ELECTIVA (el momento de la operación se decide entre el cirujano y el paciente) y
OPCIONAL.
→ Según el POSTOPERATORIO, puede ser: AMBULANTE o que PRECISA INGRESO
2. ETAPAS DEL PROCESO QUIRÚRGICO
1) PREOPERATORIO: El objetvo principal es que el paciente llegue en las mejores condiciones posibles. El
preoperatorio se inicia en el momento en que el paciente o familia accede/acepta someterse a la
intervención quirúrgica hasta que el paciente entra en el quirófano. Es la que MÁS IMPORTANCIA TIENE EN
LAS ÚLTIMAS PUBLICACIONES. Cuanto mejor va preparado el paciente, menos complicaciones.
2) INTRAOPERATORIO o etapa QUIRÚRGICA
3) POSTOPERATORIO o etapa POSTQUIRÚRGICA: no fnaliza cuando se da de alta al paciente sino cuando el
paciente se recupera y puede hacer un día a día más o menos normal (adaptado a su nueva situación)
→ AL CONJUNTO DE TODAS LAS FASES SE LE LLAMA PERIOPERATORIO ←
NUEVO ENFOQUE: REHABILITACIÓN MULTIMODAL EN CIRUGÍA → FAST-TRACK SURGERY o PROGRAMA
ERAS (Enhanced Recovery Afer Surgery).
El protocolo de FAST-TRACK SURGERY surge a principio de los años 90 en Dinamarca por Henrik Kehlet.
Actualmente todos los protocolos de rehabilitación mutmodal se basan en unos principios fundamentales:
·informar al paciente y permitr que se involcre en su propio tratamiento, formando parte actva de
la toma de decisiones
·nutrición adecuada: evitando el ayuno prolongado antes de la cirugía
·estandarizar la anestesia, priorizando: bloqueados abdominales y la anestesia epidural con
restricción de opiáceos y monitorización de fuidos
·promover la movilización y rehabilitación precoz (preferible: la misma tarde de la intervención)
En el España (2008), se crea el Grupo Español de Rehabilitación Multmodal (GERM), con el objetvo de
implantar protocolos FAST-TRACK. En 2021, todos estos protocolos se unifcaron en una sola guía: VÍA DE
RECUPERACIÓN INTENSIFICADA EN CIRUGÍA EN EL ADULTO (RICA).
3. ETAPA PREQUIRÚRGICA O PREOPERATORIA
PREHABILITACIÓN: se da especial importancia a la terapia cognitva (cobra especial interés en ancianos de
riesgo), terapia nutricional y ejercicio físico. Esto se llama ENFOQUE TRIMODAL.
1. Consentmiento informado → verifcar que esté
2. Valoración preanestesica y prequirúrgica:
·Estado físico/emocional
·Fármacos: si el paciente toma CORTICOIDES es aconsejable administrar una DOSIS ALTA ANTES y
DESPUÉS del acto quirúrgico. Determinados antbiótcos pueden alargar el efecto de los relajantes
musculares. Los AINE tenen efecto sobre la agregación plaquetaria (especialmente los salicilatos).
·Exploración física y pruebas (radiografía de tórax, ECG, analítca con hemograma y coagulación).
Además los pacientes con patologías cardíacas (de reciente instauración, mal controlada o que pueda
ocasionar problemas) van a someterse a una ecocardiografía. Usaremos la clasifcación de la ASA.
, 3. Preparación del paciente: psicológica, espiritual y FÍSICA.
PREPARACIÓN FÍSICA:
-PREPARACIÓN NUTRICIONAL. Hacer un CRIBADO NUTRICIONAL utlizando escalas como MNA (población
anciana) y MUST para saber de forma rápida si tene riesgo de desnutrición.
Si el cribado me da alterado tenemos que hacer una valoración completa → CRITERIOS DE GLIM, donde
se debe cumplir
Al menos 1 CRITERIO FENOTÍPICO Y al menos 1 CRITERIO ETIOLÓGICO (causales)
·Pérdida de peso ·Reducción de la ingesta nutricional/absorción de
·IMC nutrientes
·Reducción de masa muscular ·Estado infamatorio
→ En cirugías no programadas el cribado se llevará a cabo durante el ingreso
- LOS CRITERIOS DE GLIM SE UTILIZAN PARA VALORAR LA DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUE SE VA A
OPERAR -
Si existe ALTERACIÓN NUTRICIONAL → TRATAMIENTO NUTRICIONAL: 7-10 días ANTES de la cirugía
Se debe favorecer la ingesta de PROTEÍNAS y SUPLEMENTOS DE VITAMINAS. Especialmente la VITAMINA C,
ya que su DÉFICIT se relaciona con MAYOR RIESGO DE DEHISCENCIA DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.
En pacientes con problemas oncológicos o del tubo digestvo: puede estar indicado el ingreso previo a la
cirugía para poner nutrición parenteral.
OBESIDAD: implica más complicaciones de cara a la cirugía (tardan más tempo en recuperarse, más riesgo
de infección respiratoria, mayor incidencia en la infección de la herida quirúrgica). Se recomiendan dieta
HIPOcalóricas en la fase preoperatoria.
*HEMOGLOBINA PROPERATORIA*: LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA ADECUADA PARA IR A UNA CIRUGÍA
MAYOR ES 13 G/DL TANTO PARA HOMBRES COMO MUJERES. Ir con una mala preparación a nivel de
hemoglobina se relaciona con un aumento de la morbimortalidad asociada a la cirugía y aumenta la
necesidad de recibir hemoderivados. Cobra especial importancia el estudio de posibles anemias al menos
28 días antes de la intervención.
→ SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, se debe administrar el HIERRO VÍA ORAL, en: anemias LEVES-MODERADAS,
al menos 6 semanas hasta la cirugía. Se pondrá ENDOVENOSO si: no es tolerado vía oral, no existe tempo
sufciente o en personas con una cirugía electva potencialmente sangrante.
AYUNO PREOPERATORIO: Como norma general son sufcientes 2H PARA LÍQUIDOS y 6H PARA SÓLIDOS.
Además hasta 2h antes de la cirugía, podemos dar al paciente LÍQUIDOS RICOS EN MALTODEXTRINAS
12’5%, que disminuyen el riesgo de hipoglucemias. Podemos dar 800mL a media noche y 400 Ml hasta 2h
antes.
EXCEPCIONES:
1. Retraso en el vaciamento gástrico (personas con obesidad o personas con DM2): daremos 400mL del
mismo líquido hasta 3h antes de la cirugía
2. Cirugía de esófago, quitar estómago, etc: se recomiendan ayunas de 6-8h.
AYUNAS PRE-QUIRÚRGICAS
Líquidos claros 2 horas Artficial 6 horas
Materna 4 horas Comida sólida 6-8 horas
