VMV7: Nefrologie
1. Nierfunctie en pathologie
1. Functies van de gezonde nier
4 functies:
1. volume regulatie
- regulatie van het extracellulaire volume aan water en van het circulerende bloedvolume en
daarmee ook de bloeddruk (RR)
2. osmose regulatie
- regulatie van gehalte aan osmotisch actieve stoffen in extracellulaire vloeistof en de
bloedcirculatie —> en daarmee het osmotisch evenwicht tussen het intra- en extracellulair
vloeistofcompartiment en het bloedcompartiment
3. excretie van eindproducten van de stofwisseling en andere overbodige bestanddelen uit
het organisme
4. hormonale functies
regelen water- en zouthuishouding
1.1. Volume- en osmose regulatie
Deze beide mechanismen zijn nauw met elkaar verweven —> osmose regulatie werkt binnen veel
beperktere grenzen dan volume regulatie
Veel factoren zijn van invloed op de handhaving van de osmolariteit en het extracellulaire volume
De reabsorptie van het grootste deel van het ultra ltraat uit de glomerulus vindt plaats in de tubuli
- 1.1.1. Vloeistof compartimenten
- volwassenen —> 60% uit water
- men onderscheidt 3 compartimenten
- intracellulair (35%)
- extracellulair (21%)
- plasma (4,5%)
- de compartimenten zijn niet strikt gescheiden —> door di usie kan voortdurend
water van het ene in het andere compartiment overgaan
- 1.1.2. Extracellulaire (interstitiële) vloeistof
- bestaat uit water met daarin opgeloste zouten, zuren en sto en zoals ureum, glucose
en creatinine
- teveel aan extracellulaire vloeistof —> veroorzaakt oedeem, hypertensie en vergroot
circulerend plasmavolume
- oedeem
- kan lokaal of gegeneraliseerd optreden
- de hoeveelheid vocht die in de extracellulaire ruimte doordringt, moet groter zijn dan
de hoeveelheid die dit compartiment toelaat = ontstaan oedeem
- bij gegeneraliseerd oedeem —> bovendien moet de vochtuitscheiding door lichaam
moet kleiner zijn dan de opname van vocht
- tekort aan extracellulaire vloeistof —> verminderde huidturgor en hypotensie (vooral in
staande houding zijnde orthostatische hypotensie)
VMV7 Pagina 1 van 39
fi ff ff
, - 1.1.3. Intracellulaire vloeistof
- bevindt zich in de cellen van alle weefsels
- het ureumgehalte komt overeen met dat van extracellulaire vloeistof en plasmawater
- het kaliumgehalte (Ka) is veel hoger en natriumgehalte (Na) veel lager dan
extracellulair en in plasma
- verschil in Na- en K-gehalte binnen en buiten de cellen wordt gehandhaafd door de
Na-K pomp in de celmebraan, waar het chemisch proces voortdurend Na uit de cel
en K naar binnen stuurt
- 1.1.4. Volume regulatie
- vooral natrium regulatie
- gebeurt via aldosteron en het renine-angiotensine-systeem
- angiotensine —> stimuleert aldosteron, verhoogt perifere weerstand en heeft invloed
op renale hemodynamica
- wanneer men zout gebruikt, neemt het Na-gehalte toe in de extracellulaire vloeistof
en de circulatie —> osmolariteit stijgt + dorst —> water drinken —> circulerende en
extracellulaire volume neemt toe
- het overschot aan water en zout wordt door de remming van de aldosteron secretie
via de nieren weer uitgescheiden + ADH-productie zal gestimuleerd worden
1.2. Excretie van overtollige stoffen
De uitscheiding van sto en die voor het lichaam overbodig of schadelijk zijn, gebeurt via
ultra ltratie in de glomeruli en door actieve uitscheiding in de tubuli
+ mogelijkheid van selectieve reabsorptie van sto en uit de tubulus vloeistof
- 1.2.1. Ultrafiltratie
- water en laagmoleculaire sto en vanuit het bloed worden in de glomerulus ge ltreerd
naar de ruimte binnen het kapsel van Bowman —> = ultra ltraat of primaire urine
- de samenstelling van ultra ltraat is vrijwel gelijk aan bloedplasma, met uitzondering
dat eiwitten de lter niet kunnen passeren door de grootte
- ultra ltratie wordt in stand gehouden door de RR —> in cappilaire van glomerulus = ±
65 mmHg
- 1.2.2. Natrium (Na)
- normaal wordt het Na in het glomerulus ltraat in de tubuli weer gereabsorbeerd
- in de proximale tubulus wordt ongeveer 2/3e van het ge ltreerde Na gereabsorbeerd
met 2/3e van het ge ltreerde water
- aan het einde van de lis van Henle is nog 25% van het aanwezige Na in het ltraat
gereabsorbeerd en is er nog maar 10% van het aanwezige Na over
- 1.2.3. Kalium (K)
- een groot gedeelte van het ge ltreerde K wordt in de proximale tubulus en de lis van
Henle gereabsorbeerd
- de in de urine uitgescheiden hoeveelheid K wordt bepaald door de hoeveelheid K die
wordt uitgescheiden in de distale tubulus
- factoren die uitscheiding in distale tubulus beïnvloeden:
- opname van veel K stimuleert kaliumuitscheiding
- aldosteron stimuleert de uitscheiding van K
- een hoge ow in de tubulus doet kaliumuitscheiding toenemen
- een lage ow in de tubulus (lage GFR) doet kaliumuitscheiding dalen
- meeste diuretica bevorderen uitscheiding van K
- bij teveel aan aldosteron —> K-gehalte in bloed zal dalen
- 1.2.4. Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)
- de regulatie van de RR door de nieren gebeurt via het RAAS
- het systeem beïnvloedt de reabsorptie van water en zout in de distale tubulus
VMV7 Pagina 2 van 39
fi flfl fi fi ff fi fffi fi ff fi fi fi fi
, - als het extracellulair volume afneemt, neemt ook het plasmavolume af —> GFR
neemt af en er wordt minder Na ge ltreerd —> Na-gehalte van vloeistof in de tubulus
daalt —> productie van renine neemt toe
- renine wordt geproduceerd in juxtaglomerulaire cellen
- angiotensinogeen wordt o.i.v renine omgezet in angiotensine
- angiotensine I wordt omgezet in angiotensine II (door angiotensine enzyme: ACE)
- angiotensine II
- sterk vasoconstrictief effect, diameter van bloedvaten wordt verminderd + RR in
nieren en lichaam
- stimuleert de bijnierschors tot productie van aldosteron
- aldosteron heeft ook RR -effect en tubulaire Na-resorptie wordt bevorderd +
reabsorptie van water —> plasmavolume neemt toe, RR wordt tegengewerkt
- 1.2.5. Antidiuretisch hormoon (ADH)
- ADH speelt belangrijke rol in reabsorptie van water in de distale tubulus en de
verzamelbuis —> in dit gebied dient er per 24-u (etmaal) in totaal nog ongeveer 14%
van het ultra ltraat te worden gereabsorbeerd
- ADH verhoogde de permeabiliteit voor water in de voornoemde gebieden
- bij verhoogde productie van ADH wordt er meer water geabsorbeerd
- vindt plaats vanuit de verzamelbuis omdat de vloeistof bij het buigpunt van de lis
van Henle sterk hypertoon is
- de productie van ADH wordt geregeld vanuit osmose-receptoren die zich bevinden in
de hypothalamus
- ADH wordt opgeslagen in de hypofyse achterkwab —> van hieruit wordt het
afgegeven als de osmotische waarde van het bloed is verhoogd
- te weinig ADH geproduceerd —> diabetes insipidus
VMV7 Pagina 3 van 39
fi ↗︎ fi ↘︎ ↗︎
, - de concentratie en verdunning van de urine staan o.i.v. het ADH
- het dalende been van de lis van Henle is doorlaatbaar voor water, het stijgende
been niet (in het stijgende been bevindt een actief Na-transport)
- er ontstaat gaande van schors naar merg een stijgende osmotische gradiënt
- o.i.v. ADH (doet doorlaatbaarheid voor water van de verzamelbuizen toenemen) kan
meer of minder water geabsorbeerd worden —> de aanwezigheid van veel ADH
zorgt voor grotere reabsorptie van water, weinig ADH zorgt voor kleinere
reabsorptie
1.3. Hormonale functies
- 1.3.1. Erythropoëtine (EPO)
- EPO = stof die het beenmerg stimuleert bij de aanmaak van rode
bloedcellen
- een tekort aan deze stof veroorzaakt anemie —> is bij de meeste
nierziekten aanwezig
- bij nierfalen daalt de productie van EPO, anemie ontstaat —> dit
veroorzaakt een daling in de zuurstofaanvoer naar de weefsel
- veel voorkomend symptoom bij anemie = vermoeidheid
- 1.3.2. 1,25-dihydroxylcholecalciferol = calcitriol
- = actieve vorm van vitamine D —> wordt met voedsel opgenomen en aangemaakt in
de huid o.i.v. ultraviolet licht
- het wordt eerst in de lever en daarna in de nieren omgezet tot 1,25-
dihydroxylcholecalciferol
- deze stof bevordert o.a. de reabsorptie van calcium uit de darm, die dan ook
gestoord is bij pt’n met ernstige nierfunctiestoornissen
- calcidiol wordt opgeslagen in de nier —> omzetting naar calcitriol (onder stimulus van
parathormoon gebeurt hydroxylase van calcidiol naar calcitriol)
- calcitriol = actieve vorm van vitamine D —> heeft volgende e ecten:
- stijging van opname van Ca+ uit de spijsvertering
- verhoogde resorptie van Ca+ uit de tubuli
- verhoogde werking van osteoclasten om Ca+ vrij te maken uit bot (naar het bloed)
- remming van de werking van osteoblasten, om calciumverbruik voor botopbouw te
verminderen
VMV7 Pagina 4 van 39
ff
1. Nierfunctie en pathologie
1. Functies van de gezonde nier
4 functies:
1. volume regulatie
- regulatie van het extracellulaire volume aan water en van het circulerende bloedvolume en
daarmee ook de bloeddruk (RR)
2. osmose regulatie
- regulatie van gehalte aan osmotisch actieve stoffen in extracellulaire vloeistof en de
bloedcirculatie —> en daarmee het osmotisch evenwicht tussen het intra- en extracellulair
vloeistofcompartiment en het bloedcompartiment
3. excretie van eindproducten van de stofwisseling en andere overbodige bestanddelen uit
het organisme
4. hormonale functies
regelen water- en zouthuishouding
1.1. Volume- en osmose regulatie
Deze beide mechanismen zijn nauw met elkaar verweven —> osmose regulatie werkt binnen veel
beperktere grenzen dan volume regulatie
Veel factoren zijn van invloed op de handhaving van de osmolariteit en het extracellulaire volume
De reabsorptie van het grootste deel van het ultra ltraat uit de glomerulus vindt plaats in de tubuli
- 1.1.1. Vloeistof compartimenten
- volwassenen —> 60% uit water
- men onderscheidt 3 compartimenten
- intracellulair (35%)
- extracellulair (21%)
- plasma (4,5%)
- de compartimenten zijn niet strikt gescheiden —> door di usie kan voortdurend
water van het ene in het andere compartiment overgaan
- 1.1.2. Extracellulaire (interstitiële) vloeistof
- bestaat uit water met daarin opgeloste zouten, zuren en sto en zoals ureum, glucose
en creatinine
- teveel aan extracellulaire vloeistof —> veroorzaakt oedeem, hypertensie en vergroot
circulerend plasmavolume
- oedeem
- kan lokaal of gegeneraliseerd optreden
- de hoeveelheid vocht die in de extracellulaire ruimte doordringt, moet groter zijn dan
de hoeveelheid die dit compartiment toelaat = ontstaan oedeem
- bij gegeneraliseerd oedeem —> bovendien moet de vochtuitscheiding door lichaam
moet kleiner zijn dan de opname van vocht
- tekort aan extracellulaire vloeistof —> verminderde huidturgor en hypotensie (vooral in
staande houding zijnde orthostatische hypotensie)
VMV7 Pagina 1 van 39
fi ff ff
, - 1.1.3. Intracellulaire vloeistof
- bevindt zich in de cellen van alle weefsels
- het ureumgehalte komt overeen met dat van extracellulaire vloeistof en plasmawater
- het kaliumgehalte (Ka) is veel hoger en natriumgehalte (Na) veel lager dan
extracellulair en in plasma
- verschil in Na- en K-gehalte binnen en buiten de cellen wordt gehandhaafd door de
Na-K pomp in de celmebraan, waar het chemisch proces voortdurend Na uit de cel
en K naar binnen stuurt
- 1.1.4. Volume regulatie
- vooral natrium regulatie
- gebeurt via aldosteron en het renine-angiotensine-systeem
- angiotensine —> stimuleert aldosteron, verhoogt perifere weerstand en heeft invloed
op renale hemodynamica
- wanneer men zout gebruikt, neemt het Na-gehalte toe in de extracellulaire vloeistof
en de circulatie —> osmolariteit stijgt + dorst —> water drinken —> circulerende en
extracellulaire volume neemt toe
- het overschot aan water en zout wordt door de remming van de aldosteron secretie
via de nieren weer uitgescheiden + ADH-productie zal gestimuleerd worden
1.2. Excretie van overtollige stoffen
De uitscheiding van sto en die voor het lichaam overbodig of schadelijk zijn, gebeurt via
ultra ltratie in de glomeruli en door actieve uitscheiding in de tubuli
+ mogelijkheid van selectieve reabsorptie van sto en uit de tubulus vloeistof
- 1.2.1. Ultrafiltratie
- water en laagmoleculaire sto en vanuit het bloed worden in de glomerulus ge ltreerd
naar de ruimte binnen het kapsel van Bowman —> = ultra ltraat of primaire urine
- de samenstelling van ultra ltraat is vrijwel gelijk aan bloedplasma, met uitzondering
dat eiwitten de lter niet kunnen passeren door de grootte
- ultra ltratie wordt in stand gehouden door de RR —> in cappilaire van glomerulus = ±
65 mmHg
- 1.2.2. Natrium (Na)
- normaal wordt het Na in het glomerulus ltraat in de tubuli weer gereabsorbeerd
- in de proximale tubulus wordt ongeveer 2/3e van het ge ltreerde Na gereabsorbeerd
met 2/3e van het ge ltreerde water
- aan het einde van de lis van Henle is nog 25% van het aanwezige Na in het ltraat
gereabsorbeerd en is er nog maar 10% van het aanwezige Na over
- 1.2.3. Kalium (K)
- een groot gedeelte van het ge ltreerde K wordt in de proximale tubulus en de lis van
Henle gereabsorbeerd
- de in de urine uitgescheiden hoeveelheid K wordt bepaald door de hoeveelheid K die
wordt uitgescheiden in de distale tubulus
- factoren die uitscheiding in distale tubulus beïnvloeden:
- opname van veel K stimuleert kaliumuitscheiding
- aldosteron stimuleert de uitscheiding van K
- een hoge ow in de tubulus doet kaliumuitscheiding toenemen
- een lage ow in de tubulus (lage GFR) doet kaliumuitscheiding dalen
- meeste diuretica bevorderen uitscheiding van K
- bij teveel aan aldosteron —> K-gehalte in bloed zal dalen
- 1.2.4. Renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS)
- de regulatie van de RR door de nieren gebeurt via het RAAS
- het systeem beïnvloedt de reabsorptie van water en zout in de distale tubulus
VMV7 Pagina 2 van 39
fi flfl fi fi ff fi fffi fi ff fi fi fi fi
, - als het extracellulair volume afneemt, neemt ook het plasmavolume af —> GFR
neemt af en er wordt minder Na ge ltreerd —> Na-gehalte van vloeistof in de tubulus
daalt —> productie van renine neemt toe
- renine wordt geproduceerd in juxtaglomerulaire cellen
- angiotensinogeen wordt o.i.v renine omgezet in angiotensine
- angiotensine I wordt omgezet in angiotensine II (door angiotensine enzyme: ACE)
- angiotensine II
- sterk vasoconstrictief effect, diameter van bloedvaten wordt verminderd + RR in
nieren en lichaam
- stimuleert de bijnierschors tot productie van aldosteron
- aldosteron heeft ook RR -effect en tubulaire Na-resorptie wordt bevorderd +
reabsorptie van water —> plasmavolume neemt toe, RR wordt tegengewerkt
- 1.2.5. Antidiuretisch hormoon (ADH)
- ADH speelt belangrijke rol in reabsorptie van water in de distale tubulus en de
verzamelbuis —> in dit gebied dient er per 24-u (etmaal) in totaal nog ongeveer 14%
van het ultra ltraat te worden gereabsorbeerd
- ADH verhoogde de permeabiliteit voor water in de voornoemde gebieden
- bij verhoogde productie van ADH wordt er meer water geabsorbeerd
- vindt plaats vanuit de verzamelbuis omdat de vloeistof bij het buigpunt van de lis
van Henle sterk hypertoon is
- de productie van ADH wordt geregeld vanuit osmose-receptoren die zich bevinden in
de hypothalamus
- ADH wordt opgeslagen in de hypofyse achterkwab —> van hieruit wordt het
afgegeven als de osmotische waarde van het bloed is verhoogd
- te weinig ADH geproduceerd —> diabetes insipidus
VMV7 Pagina 3 van 39
fi ↗︎ fi ↘︎ ↗︎
, - de concentratie en verdunning van de urine staan o.i.v. het ADH
- het dalende been van de lis van Henle is doorlaatbaar voor water, het stijgende
been niet (in het stijgende been bevindt een actief Na-transport)
- er ontstaat gaande van schors naar merg een stijgende osmotische gradiënt
- o.i.v. ADH (doet doorlaatbaarheid voor water van de verzamelbuizen toenemen) kan
meer of minder water geabsorbeerd worden —> de aanwezigheid van veel ADH
zorgt voor grotere reabsorptie van water, weinig ADH zorgt voor kleinere
reabsorptie
1.3. Hormonale functies
- 1.3.1. Erythropoëtine (EPO)
- EPO = stof die het beenmerg stimuleert bij de aanmaak van rode
bloedcellen
- een tekort aan deze stof veroorzaakt anemie —> is bij de meeste
nierziekten aanwezig
- bij nierfalen daalt de productie van EPO, anemie ontstaat —> dit
veroorzaakt een daling in de zuurstofaanvoer naar de weefsel
- veel voorkomend symptoom bij anemie = vermoeidheid
- 1.3.2. 1,25-dihydroxylcholecalciferol = calcitriol
- = actieve vorm van vitamine D —> wordt met voedsel opgenomen en aangemaakt in
de huid o.i.v. ultraviolet licht
- het wordt eerst in de lever en daarna in de nieren omgezet tot 1,25-
dihydroxylcholecalciferol
- deze stof bevordert o.a. de reabsorptie van calcium uit de darm, die dan ook
gestoord is bij pt’n met ernstige nierfunctiestoornissen
- calcidiol wordt opgeslagen in de nier —> omzetting naar calcitriol (onder stimulus van
parathormoon gebeurt hydroxylase van calcidiol naar calcitriol)
- calcitriol = actieve vorm van vitamine D —> heeft volgende e ecten:
- stijging van opname van Ca+ uit de spijsvertering
- verhoogde resorptie van Ca+ uit de tubuli
- verhoogde werking van osteoclasten om Ca+ vrij te maken uit bot (naar het bloed)
- remming van de werking van osteoblasten, om calciumverbruik voor botopbouw te
verminderen
VMV7 Pagina 4 van 39
ff
