IV - 29 Hyperlymphocytoses
SYNDROME MONONUCLÉOSIQUE
DEFINITION
Syndrome biologique affirmé par l’hémogramme et le frottis sanguin, caractérisé par une hyperlymphocytose avec au frottis, de
grands lymphocytes hyperbasophiles et polymorphes.
o Présence dans le sang de LyT CD8 activés → IMMUNITÉ CELLULAIRE ACTIVÉE.
o Il ne s’agit pas d’un diagnostic en soi, la cause doit toujours être recherchée.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
1) Hémogramme
- Hyperleucocytose modérée avec une hyperlymphocytose absolue > 4 G/L.
- Autres paramètres : normaux en général (mais possible thrombopénie, neutropénie, voire monocytose).
2) Frottis sanguin
- INDISPENSABLE pour affirmer le diagnostic de SMN.
- Lymphocytes de grande taille, polymorphes, au cytoplasme étendu et hyperbasophile (bleuté), avec un noyau arrondi et
ovale → ce sont des LyT CD8 activés.
- Pas d’autres anomalies concernant autres lignées.
Aucun autre examen n’est utile en cas de forme banale : myélogramme inutile.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
3 grandes étiologies :
PI à EBV (MNI) ++ > CMV > Toxoplasmose
Autres causes :
▪ Infections virales :
- PI à VIH → demander Antigénémie p24 chez tout patient à risque avec SMN.
- Rubéole.
- Hépatites virales : VHA surtout, VHB, VHC (rare).
SMN
▪ Infections bactériennes : listériose, rickettsiose, brucellose.
▪ Infections parasitaires : paludisme.
▪ Allergie médicamenteuse. Femme Post-
Greffé, ID
enceinte transfusion
▪ Maladie du greffon contre hôte, maladie sérique.
3 terrains à risque : Rubéole ++
CMV GVH
Toxoplasmose
++ Réactivation :
HSV CMV, VHB
VHB
Paludisme Toxoplasmose
Syphilis
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
o LAL → à éliminer en priorité !
o Certains syndromes lymphoprolifératif : LLC…
o Monocytoses vraies avec monocytes anormaux et immature.
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,IV - 29 Hyperlymphocytoses
A/ MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE (MNI) = PI symptomatique à EBV
ÉPIDEMIOLOGIE
o Primo-infection à Epstein Barr Virus (EBV) le plus souvent inapparente, asymptomatique.
o Manifestation clinique de la PI à EBV = MNI.
o Transmission : salive (« maladie du baiser ») surtout chez l’enfant et adolescent ++ (incubation : 1-2 mois).
o 95% de la population adulte infectée par EBV, immunité protectrice vis-à-vis réinfection par virus exogènes.
o Réservoir du virus : Lymphocyte B infectés ++.
o Virus quiescent dans le génome des LyB.
o Parfois production par les LyB d’Ac anti-Ag membranaires → Complications : thrombopénie, anémie hémolytique.
CLINIQUE
▪ Infection asymptomatique dans la majorité des cas.
▪ MNI :
- Signes généraux : fièvre constante à 39°C, syndrome grippal (myalgies, céphalées, asthénie importante).
- Polyadénopathies fréquentes : cervicales prédominant, allure non inflammatoire.
- +/- Splénomégalie sans hépatomégalie (ou hépatomégalie modérée indolore).
- ANGINE pseudo-membraneuse ou érythémateuse.
- Rash érythémateux discret au niveau du visage
→ Éruption maculeuse généralisée réactionnelle si prise d’aminopénicilline (ampicilline) → CI.
▪ Formes compliquées :
- Anomalies auto-immunes : AHAI, Thrombopénie AI avec purpura, cryoglobulinémie
- Cardiaques : péricardite, myocardite
- Neurologiques : méningite Lymphocytaire, encéphalite, polyradiculonévrite
- Rupture de rate (exceptionnelle)
- Œdème asphyxiant de la glotte
BIOLOGIE
• SMN à l’hémogramme et frottis, avec neutropénie, monocytose ou thrombopénie possible.
• Cytolyse hépatique modérée fréquente mais non spécifique.
Diagnostic étiologique :
• MNI-test (IgM) : test rapide mais de nombreux faux positifs.
• Sérologie : Ac anti-EBV : DIAGNOSTIC DE CERTITUDE.
- Ac anti-VCA +++ (Virus Capsid Antigen) : apparition précoce, dès l’incubation (IgM puis IgG à vie).
- Ac anti-EA (Early Antigen) : en phase aiguë puis diminue.
- Ac anti-EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen) : apparition tardive, après 3-6 mois.
Diagnostic de PI à EBV si présence d’IgM anti-VCA ou si ascension des IgG anti-VCA sur 2 dosages successifs.
Si Ac anti-EBNA : infection ancienne à EBV.
• Réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn : met en évidence des Ac hétérophiles, positivité transitoire (8J à 2M).
→ Ne se fait quasiment plus.
ÉVOLUTION ET TRAITEMENT
o Forme bénigne : la plus fréquente, évolution favorable spontanément en 2-3 semaines (asthénie peut persister plusieurs
mois) → Traitement seulement symptomatique : repos, antalgique, pas de sport violent ± arrêt de travail.
o Forme grave : corticothérapie si dysphagie importante et douloureuse, manifestations auto-immunes ou atteinte viscérale.
CI : aminopénicilline → rash cutané.
COMPLICATIONS
- Lymphome de Burkitt,
- Surinfection pulmonaire,
- Manifestations neurologiques, neuropathies périphériques.
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, IV - 29 Hyperlymphocytoses
B/ SMN à CMV
ÉPIDEMIOLOGIE
▪ Transmission respiratoire ou sanguine.
▪ Incubation : 3 semaines.
CLINIQUE
• Adulte non ID :
o Primo-infection asymptomatique en général ++
o Si symptomatique :
- Fièvre prolongée > 2 semaines avec splénomégalie, ictère, possibles signes pulmonaires (toux sèche et quinteuse).
- Sans angine, ni adénopathie.
• Sujet ID :
- Infection opportuniste grave avec atteintes diverses : pneumopathie, rétinite, encéphalopathie, méningite.
• Femme enceinte séronégative :
- Infectée pendant les 2 premiers trimestres : risque majeur de malformation fœtale, voire mort fœtale in utero.
BIOLOGIE
▪ Signes aspécifiques : SMN, cytolyse hépatique, thrombopénie.
▪ Diagnostic étiologique de certitude :
- Sérologies : met en évidence des IgM anti-CMV ou l’ascension des IgG entre 2 dosages successifs.
- PCR CMV : essentielle chez ID ++ car sérologie sera souvent négative.
ÉVOLUTION ET TRAITEMENT
o Chez l’adulte sain : évolution bénigne → aucun traitement.
o Chez ID : traitement en milieu spécialisé, symptomatique et antiviraux → ganciclovir, foscarnet.
C/ AUTRES CAUSES
Agent Clinique Biologie
- SMN.
- Asymptomatique ++ - Éosinophilie.
- Fébricule. - Sérologie : IgM > 300 U ou élévation des IgG
PI à
- Adénopathies cervicales postérieures. entre 2 dosages.
Toxoplasma
- Asthénie. - PCR chez ID.
gondii
- ID : atteinte généralisée et bruyante : foie,
(toxoplasmose) → Évolution favorable et pas de traitement en
poumons, MO → mise en jeu pronostic vital.
- Toxo congénitale : malformations fœtales. général.
→ Traitement chez ID et femme enceinte.
- Baisse LT CD4
- Asymptomatique ++
- Recherche ARN VIH ++ ou Antigénémie p24
PI à VIH - Fièvre, rash, polyadénopathies, ulcérations
- Sérologie VIH 1 et 2 (avec accord patient)
buccales.
→ Toujours traitement.
- Fièvre.
- Plasmocytose associée.
Rubéole - Ganglions rétro-auriculaires, sous-occipitaux.
- Sérologie : élévation Ac à 10J d’intervalle.
- Éruption morbiliforme.
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SYNDROME MONONUCLÉOSIQUE
DEFINITION
Syndrome biologique affirmé par l’hémogramme et le frottis sanguin, caractérisé par une hyperlymphocytose avec au frottis, de
grands lymphocytes hyperbasophiles et polymorphes.
o Présence dans le sang de LyT CD8 activés → IMMUNITÉ CELLULAIRE ACTIVÉE.
o Il ne s’agit pas d’un diagnostic en soi, la cause doit toujours être recherchée.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
1) Hémogramme
- Hyperleucocytose modérée avec une hyperlymphocytose absolue > 4 G/L.
- Autres paramètres : normaux en général (mais possible thrombopénie, neutropénie, voire monocytose).
2) Frottis sanguin
- INDISPENSABLE pour affirmer le diagnostic de SMN.
- Lymphocytes de grande taille, polymorphes, au cytoplasme étendu et hyperbasophile (bleuté), avec un noyau arrondi et
ovale → ce sont des LyT CD8 activés.
- Pas d’autres anomalies concernant autres lignées.
Aucun autre examen n’est utile en cas de forme banale : myélogramme inutile.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
3 grandes étiologies :
PI à EBV (MNI) ++ > CMV > Toxoplasmose
Autres causes :
▪ Infections virales :
- PI à VIH → demander Antigénémie p24 chez tout patient à risque avec SMN.
- Rubéole.
- Hépatites virales : VHA surtout, VHB, VHC (rare).
SMN
▪ Infections bactériennes : listériose, rickettsiose, brucellose.
▪ Infections parasitaires : paludisme.
▪ Allergie médicamenteuse. Femme Post-
Greffé, ID
enceinte transfusion
▪ Maladie du greffon contre hôte, maladie sérique.
3 terrains à risque : Rubéole ++
CMV GVH
Toxoplasmose
++ Réactivation :
HSV CMV, VHB
VHB
Paludisme Toxoplasmose
Syphilis
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
o LAL → à éliminer en priorité !
o Certains syndromes lymphoprolifératif : LLC…
o Monocytoses vraies avec monocytes anormaux et immature.
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A/ MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE (MNI) = PI symptomatique à EBV
ÉPIDEMIOLOGIE
o Primo-infection à Epstein Barr Virus (EBV) le plus souvent inapparente, asymptomatique.
o Manifestation clinique de la PI à EBV = MNI.
o Transmission : salive (« maladie du baiser ») surtout chez l’enfant et adolescent ++ (incubation : 1-2 mois).
o 95% de la population adulte infectée par EBV, immunité protectrice vis-à-vis réinfection par virus exogènes.
o Réservoir du virus : Lymphocyte B infectés ++.
o Virus quiescent dans le génome des LyB.
o Parfois production par les LyB d’Ac anti-Ag membranaires → Complications : thrombopénie, anémie hémolytique.
CLINIQUE
▪ Infection asymptomatique dans la majorité des cas.
▪ MNI :
- Signes généraux : fièvre constante à 39°C, syndrome grippal (myalgies, céphalées, asthénie importante).
- Polyadénopathies fréquentes : cervicales prédominant, allure non inflammatoire.
- +/- Splénomégalie sans hépatomégalie (ou hépatomégalie modérée indolore).
- ANGINE pseudo-membraneuse ou érythémateuse.
- Rash érythémateux discret au niveau du visage
→ Éruption maculeuse généralisée réactionnelle si prise d’aminopénicilline (ampicilline) → CI.
▪ Formes compliquées :
- Anomalies auto-immunes : AHAI, Thrombopénie AI avec purpura, cryoglobulinémie
- Cardiaques : péricardite, myocardite
- Neurologiques : méningite Lymphocytaire, encéphalite, polyradiculonévrite
- Rupture de rate (exceptionnelle)
- Œdème asphyxiant de la glotte
BIOLOGIE
• SMN à l’hémogramme et frottis, avec neutropénie, monocytose ou thrombopénie possible.
• Cytolyse hépatique modérée fréquente mais non spécifique.
Diagnostic étiologique :
• MNI-test (IgM) : test rapide mais de nombreux faux positifs.
• Sérologie : Ac anti-EBV : DIAGNOSTIC DE CERTITUDE.
- Ac anti-VCA +++ (Virus Capsid Antigen) : apparition précoce, dès l’incubation (IgM puis IgG à vie).
- Ac anti-EA (Early Antigen) : en phase aiguë puis diminue.
- Ac anti-EBNA (Epstein Barr Nuclear Antigen) : apparition tardive, après 3-6 mois.
Diagnostic de PI à EBV si présence d’IgM anti-VCA ou si ascension des IgG anti-VCA sur 2 dosages successifs.
Si Ac anti-EBNA : infection ancienne à EBV.
• Réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn : met en évidence des Ac hétérophiles, positivité transitoire (8J à 2M).
→ Ne se fait quasiment plus.
ÉVOLUTION ET TRAITEMENT
o Forme bénigne : la plus fréquente, évolution favorable spontanément en 2-3 semaines (asthénie peut persister plusieurs
mois) → Traitement seulement symptomatique : repos, antalgique, pas de sport violent ± arrêt de travail.
o Forme grave : corticothérapie si dysphagie importante et douloureuse, manifestations auto-immunes ou atteinte viscérale.
CI : aminopénicilline → rash cutané.
COMPLICATIONS
- Lymphome de Burkitt,
- Surinfection pulmonaire,
- Manifestations neurologiques, neuropathies périphériques.
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, IV - 29 Hyperlymphocytoses
B/ SMN à CMV
ÉPIDEMIOLOGIE
▪ Transmission respiratoire ou sanguine.
▪ Incubation : 3 semaines.
CLINIQUE
• Adulte non ID :
o Primo-infection asymptomatique en général ++
o Si symptomatique :
- Fièvre prolongée > 2 semaines avec splénomégalie, ictère, possibles signes pulmonaires (toux sèche et quinteuse).
- Sans angine, ni adénopathie.
• Sujet ID :
- Infection opportuniste grave avec atteintes diverses : pneumopathie, rétinite, encéphalopathie, méningite.
• Femme enceinte séronégative :
- Infectée pendant les 2 premiers trimestres : risque majeur de malformation fœtale, voire mort fœtale in utero.
BIOLOGIE
▪ Signes aspécifiques : SMN, cytolyse hépatique, thrombopénie.
▪ Diagnostic étiologique de certitude :
- Sérologies : met en évidence des IgM anti-CMV ou l’ascension des IgG entre 2 dosages successifs.
- PCR CMV : essentielle chez ID ++ car sérologie sera souvent négative.
ÉVOLUTION ET TRAITEMENT
o Chez l’adulte sain : évolution bénigne → aucun traitement.
o Chez ID : traitement en milieu spécialisé, symptomatique et antiviraux → ganciclovir, foscarnet.
C/ AUTRES CAUSES
Agent Clinique Biologie
- SMN.
- Asymptomatique ++ - Éosinophilie.
- Fébricule. - Sérologie : IgM > 300 U ou élévation des IgG
PI à
- Adénopathies cervicales postérieures. entre 2 dosages.
Toxoplasma
- Asthénie. - PCR chez ID.
gondii
- ID : atteinte généralisée et bruyante : foie,
(toxoplasmose) → Évolution favorable et pas de traitement en
poumons, MO → mise en jeu pronostic vital.
- Toxo congénitale : malformations fœtales. général.
→ Traitement chez ID et femme enceinte.
- Baisse LT CD4
- Asymptomatique ++
- Recherche ARN VIH ++ ou Antigénémie p24
PI à VIH - Fièvre, rash, polyadénopathies, ulcérations
- Sérologie VIH 1 et 2 (avec accord patient)
buccales.
→ Toujours traitement.
- Fièvre.
- Plasmocytose associée.
Rubéole - Ganglions rétro-auriculaires, sous-occipitaux.
- Sérologie : élévation Ac à 10J d’intervalle.
- Éruption morbiliforme.
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