Samenvatting LBV jaar 3
Onderwerpen en literatuur tentamen LBV3
1. De boeken "Het lichamelijk onderzoek" (inclusief kennis van indicatie aanvullend
onderzoek en van interpretatie van bevindingen) en van "De alledaagse klachten" (met
name de hoofdstukken over het diagnostisch proces bij de klachten die in SO 6 zijn
opgenomen) vormen de kern van het tentamenstof. Mocht je bepaalde termen niet (meer)
paraat hebben, dan kan je terugvallen op de kernboeken van Kumar, Henry en Hijdra.
A. Ga terug naar de SO 6.
De lijst van klinische presentaties uit de SO 6 was: zwelling in de hals, koorts,
moeheid, hoesten, dyspnoe, pijn op de borst, hartkloppingen, bovenbuikklachten,
buikpijn, diarree, bloed bij de ontlasting, menstruatieklachten, pijn aan het been,
dikke knie/been/voet, hoofdpijn, duizeligheid, wegraking, rugpijn, dorst, polyurie,
dysurie, incontinentie, obstipatie.
B. Zie de verzameling van de EM-lijsten. Deze lijsten kunnen gebruikt worden als
checklijst voor de voorbereiding voor het tentamen.
2. De vragen over de patiëntendemonstratie-colleges, werkcolleges en colleges medische
besliskunde zullen niet verder gaan dan wat tijdens het college of in de studieopdrachten
besproken is. Ook hier is de bedoeling dat je de kernboeken als naslag of ter verdieping
gebruikt.
A. Maak de SO’s (inclusief het bestuderen van de specifiek opgegeven literatuur)
B. Bestudeerd de pdf’s en weblectures
3. Dit is een tentamen waar ook blokoverstijgende vragen gesteld kunnen worden. De
hoofdstukken die in eerdere blokken aan bod kwamen, worden als bekend verondersteld.
Blok KDD
(inleiding en lichamelijk onderzoek)
Screenend onderzoek: oefenen in werkgroepen
Kleine verdenking
Uitsluiten van problemen (hoge sensitiviteit)
Mede door parallelle combinatie van diverse testen
Keuring, algemene check up bij goed omschreven klacht
Aanvullend onderzoek: kennis erover toetsen op tentamen
Hoge verdenking
Bevestigen van vermoeden
Hoge specificiteit
Mede door sequentieel toepassen van testen
Bij specifieke klachten
o Speciële anamnese
o Status localis
Anamnese
Speciële anamnese:
, o Vraagverheldering (SCEGS)
o Hypothese gestuurde vragen (doorvragen, 7 dimensies)
Karakter
Ernst
Lokalisatie en uitstraling
Aanleiding en duur
Frequentie en beloop
Factoren van invloed
Bijbehorende klachten en tractus
o Tractus anamnese (algemeen (koorts), respiratoir, circulatoir, digestivus,
neurologisch, urogenitaal, etc)
Screenend
Uitgebreid: ook bij ouderen en multi problematiek
Vlot verlopen lichamelijk onderzoek:
Patiënt gebonden: duidelijke instructies
Arts gebonden: veel ervaring arts, patiënt zo min mogelijk van positie laten
veranderen, benodigde instrumenten bij de hand hebben
Hygiëne: handen wassen, ringen af, horloge af, masker op, handschoenen
Algemene indruk en inspectie:
APOVOMO: acuut ziek, pijnlijk, onverzorgd, verward, oncoöperatief/ angstig, minder
mobiel, ouder dan kalenderleeftijd
ACIEDOOM: anemie, cyanose, icterus, erupties/wonden/piercing, dyspnoe d’effort,
orthopnoe, oedeem/zwelling, meningeale prikkeling
Overig: littekens, striae, beharing, splinter bloedingen, spider naevi, erythema
palmare, caput medusae
Lichamelijk onderzoek:
Ogen: symmetrisch, bleek, rood, geel, splinterbloedingen
Mond: ulcera, leucoplakie, bleekheid, roodheid, cynaose (blauwe tong), zwelling
petechieën
Lymfeklieren: zwelling, vast of wegspringend. Zorgen dat spieren hals niet zijn
aangespannen bij dit onderzoek. Scheppende en draaiende bewegingen in een Z
vorm (kin naar achterhoofd, clavicula en rug). Ook oksels en liezen (a femoralis)
Percussie longen: symmetrisch en sonoor? Trapsgewijs naar beneden, dan kan je
zowel boven beneden als links rechts steeds vergelijken. Daarna longgrenzen
bepalen
Auscultatie longen: vesiculair, bronchiaal, bijgeluiden
o Vesiculair: zacht, blazend, inspirium 2-3x langer dan expirium
o Bronchiaal: blazend, luid experium en even lang als inspirium. Dit is normaal
boven de grote bronchi en abnormaal bij de perifere longvelden
Piepend experium en langer dan inspirium: obstructie
Musical expirium: grote holte in long
o Bijgeluiden
Rhonchi:
Hoogfrequent: stijve bronchuswand
laagfrequent: verdikte bronchuswand
Crepitaties:
Hoogfrequent: interstitieel
, Laagfrequent: emyfseem
Pleurawrijven
Laagfrequent
Auscultatie hart: tegelijkertijd arterie voelen om onderscheid te maken tussen
diastole en systole. Harttonen, bijgeluiden, relatie met systole/ diastole
o
aorta klep insufficiëntie: hele hoge systolisch, lage diastolisch. Bij
diep uitademen is ruis hoorbaar
Mitralis insufficiëntie: systolische souffle in de apex. Dan luisteren in
oksel
Hartfalen: S3 of S4 (met kelk in 4e IC links en apex)
Verschil hartfalen en nefrotisch syndroom: nefrotisch
syndroom heeft schuimende urine en preoribtaal oedeem, dit
is beide niet het geval bij hartfalen.
Souffle (aortaklep stenose/ sclerose) carotis luisteren
Auscultatie buik
o Stille ileus: geen peristaltiek gegeneraliseerde peritoneale prikkeling
o Obstructie ileus:
Hoogklinkend, pingels: uitgezette darmen
Gootsteengeruis: stenose
, Percussie buik: wisselend, tympanie, demping
o Shifting dullness: verplaatsen van vloeistofspiegels (ascitis) met veranderen
van positie patiënt. Gespannen buik, uitpuilende navel
Palpatie buik: pijnlijk, herkenbare structuren, pathologische weerstanden
o Lever: inspiratie: naar binnen, die springt hopelijk tegen je vingers.
Vaatpalpatie: 2 of 3 vingers, in de lengte van het vat
Overige: horlogenagels (pulmonale klachten), deformatie of roodheid gewrichten,
erythema palmare (alcoholproblemen)
Begrippen diagnostiek:
Voorafkans/ A priori kans/ prevalentie belangrijk, omdat er over de hele populatie veel
meer mensen zullen zijn die een ziekte niet hebben, dus de voorafkans is over het algemeen
klein.
Achterafkans/ A posteriori kans/ voorspellende waarde
Sensitiviteit: proportie positieve testen onder de zieken
Specificiteit: proportie negatieve test resultaten onder de niet zieken
Likelihood ratio: positieve test: verhouding tussen de kans op een positieve uitslag op de
indextest bij zieken en bij niet zieken (hoeveel waarschijnlijker is een positieve test als ik
ziek ben/ als ik gezond ben)
,Likelihood ratio negatieve test: verhouding tussen de kans op een negatieve uitslag op de
test bij zieken en bij niet zieken
Achterafkans: kans op ziekte op basis van diagnostische testuitslag
Diagnostische winst: verschil tussen voorafkans en achterafkans
Positief voorspellende waarde: proportie zieken onder de personen met een positieve
uitslag op de test
Negatief voorspellende waarde: proportie niet zieken onder de personen met een negatieve
uitslag op de test
Gecensureerde waarneming: patiënt is kwijtgeraakt in follow up. We weten de
overlevingstijd niet, maar wel het laatste moment waarop de patiënt nog in leven is.
SE: hoe nauwkeurig de schatting van het gemiddelde is. Voor 95%
betrouwbaarheidsinterval
SD: maat voor spreiding van individuen rond het gemiddelde. Voor normaalwaarden.
Sensiviteit: aantal mensen met positieve test die de ziekte ook echt hebben: A/A+C
Specifiteit: mensen met negatieve test die de ziekte ook niet hebben. D/B+D
LR voor + test: [A/(A+C)]/[B/(B+D)] of sensitiviteit/ 1- specificiteit
LR voor – test: [C/(A+C)]/[D/(B+D)] of 1- sensitiviteit/ specificiteit
+ voorspellende waarde: A/A+B
- voorspellende waarde:D/C+D
prevalentie: (A/C)/ (A+B+C+D)
Ziekte + Ziekte - Totaal
Test + A B A+B
Test - C D C+D
Totaal A+C B+D A+B+C+D
,Bayes: theorie over conditionele kansen.
De achterafkans is hier 60% (van de populatie mensen met pijn (30%) heeft 18%
daadwerkelijk appendicitis. 18/30=60%). Dit is de positief voorspellende waarde of a
posteriorikans
,Negatief voorspellende waarde: (kans op ziekte afwezig bij een negatieve testuitslag). Hier
is dat 97%. Er is dus 3% kans dat er met een negatieve test wel een ziekte is.
Sensitiviteit en specificiteit gaat uit van het gegeven dat iemand de ziekte heeft, de kans dat
iemand klachten heeft. NVW en PVW zijn andersom, de kans dat iemand de zieke heeft bij
een negatieve/ positieve test.
Likelihood ratio: hoeveel maal vaker de testuitslag X voorkomt bij mensen met ziekte dan
bij mensen zonder ziekte.
,
LR > 1: grotere kans op ziekte
LR < 1: kleinere kans op ziekte
positieve testuitslag: LR van 6: de pijn bij appendicitis komt 6x zo vaak voor bij mensen met
appendicitis dan bij mensen zonder appendicitis.
Negatieve testuitslag: LR van 0,12: De mensen zonder appendicitis hebben 8x zo vaak geen
pijn.
Onderwerpen en literatuur tentamen LBV3
1. De boeken "Het lichamelijk onderzoek" (inclusief kennis van indicatie aanvullend
onderzoek en van interpretatie van bevindingen) en van "De alledaagse klachten" (met
name de hoofdstukken over het diagnostisch proces bij de klachten die in SO 6 zijn
opgenomen) vormen de kern van het tentamenstof. Mocht je bepaalde termen niet (meer)
paraat hebben, dan kan je terugvallen op de kernboeken van Kumar, Henry en Hijdra.
A. Ga terug naar de SO 6.
De lijst van klinische presentaties uit de SO 6 was: zwelling in de hals, koorts,
moeheid, hoesten, dyspnoe, pijn op de borst, hartkloppingen, bovenbuikklachten,
buikpijn, diarree, bloed bij de ontlasting, menstruatieklachten, pijn aan het been,
dikke knie/been/voet, hoofdpijn, duizeligheid, wegraking, rugpijn, dorst, polyurie,
dysurie, incontinentie, obstipatie.
B. Zie de verzameling van de EM-lijsten. Deze lijsten kunnen gebruikt worden als
checklijst voor de voorbereiding voor het tentamen.
2. De vragen over de patiëntendemonstratie-colleges, werkcolleges en colleges medische
besliskunde zullen niet verder gaan dan wat tijdens het college of in de studieopdrachten
besproken is. Ook hier is de bedoeling dat je de kernboeken als naslag of ter verdieping
gebruikt.
A. Maak de SO’s (inclusief het bestuderen van de specifiek opgegeven literatuur)
B. Bestudeerd de pdf’s en weblectures
3. Dit is een tentamen waar ook blokoverstijgende vragen gesteld kunnen worden. De
hoofdstukken die in eerdere blokken aan bod kwamen, worden als bekend verondersteld.
Blok KDD
(inleiding en lichamelijk onderzoek)
Screenend onderzoek: oefenen in werkgroepen
Kleine verdenking
Uitsluiten van problemen (hoge sensitiviteit)
Mede door parallelle combinatie van diverse testen
Keuring, algemene check up bij goed omschreven klacht
Aanvullend onderzoek: kennis erover toetsen op tentamen
Hoge verdenking
Bevestigen van vermoeden
Hoge specificiteit
Mede door sequentieel toepassen van testen
Bij specifieke klachten
o Speciële anamnese
o Status localis
Anamnese
Speciële anamnese:
, o Vraagverheldering (SCEGS)
o Hypothese gestuurde vragen (doorvragen, 7 dimensies)
Karakter
Ernst
Lokalisatie en uitstraling
Aanleiding en duur
Frequentie en beloop
Factoren van invloed
Bijbehorende klachten en tractus
o Tractus anamnese (algemeen (koorts), respiratoir, circulatoir, digestivus,
neurologisch, urogenitaal, etc)
Screenend
Uitgebreid: ook bij ouderen en multi problematiek
Vlot verlopen lichamelijk onderzoek:
Patiënt gebonden: duidelijke instructies
Arts gebonden: veel ervaring arts, patiënt zo min mogelijk van positie laten
veranderen, benodigde instrumenten bij de hand hebben
Hygiëne: handen wassen, ringen af, horloge af, masker op, handschoenen
Algemene indruk en inspectie:
APOVOMO: acuut ziek, pijnlijk, onverzorgd, verward, oncoöperatief/ angstig, minder
mobiel, ouder dan kalenderleeftijd
ACIEDOOM: anemie, cyanose, icterus, erupties/wonden/piercing, dyspnoe d’effort,
orthopnoe, oedeem/zwelling, meningeale prikkeling
Overig: littekens, striae, beharing, splinter bloedingen, spider naevi, erythema
palmare, caput medusae
Lichamelijk onderzoek:
Ogen: symmetrisch, bleek, rood, geel, splinterbloedingen
Mond: ulcera, leucoplakie, bleekheid, roodheid, cynaose (blauwe tong), zwelling
petechieën
Lymfeklieren: zwelling, vast of wegspringend. Zorgen dat spieren hals niet zijn
aangespannen bij dit onderzoek. Scheppende en draaiende bewegingen in een Z
vorm (kin naar achterhoofd, clavicula en rug). Ook oksels en liezen (a femoralis)
Percussie longen: symmetrisch en sonoor? Trapsgewijs naar beneden, dan kan je
zowel boven beneden als links rechts steeds vergelijken. Daarna longgrenzen
bepalen
Auscultatie longen: vesiculair, bronchiaal, bijgeluiden
o Vesiculair: zacht, blazend, inspirium 2-3x langer dan expirium
o Bronchiaal: blazend, luid experium en even lang als inspirium. Dit is normaal
boven de grote bronchi en abnormaal bij de perifere longvelden
Piepend experium en langer dan inspirium: obstructie
Musical expirium: grote holte in long
o Bijgeluiden
Rhonchi:
Hoogfrequent: stijve bronchuswand
laagfrequent: verdikte bronchuswand
Crepitaties:
Hoogfrequent: interstitieel
, Laagfrequent: emyfseem
Pleurawrijven
Laagfrequent
Auscultatie hart: tegelijkertijd arterie voelen om onderscheid te maken tussen
diastole en systole. Harttonen, bijgeluiden, relatie met systole/ diastole
o
aorta klep insufficiëntie: hele hoge systolisch, lage diastolisch. Bij
diep uitademen is ruis hoorbaar
Mitralis insufficiëntie: systolische souffle in de apex. Dan luisteren in
oksel
Hartfalen: S3 of S4 (met kelk in 4e IC links en apex)
Verschil hartfalen en nefrotisch syndroom: nefrotisch
syndroom heeft schuimende urine en preoribtaal oedeem, dit
is beide niet het geval bij hartfalen.
Souffle (aortaklep stenose/ sclerose) carotis luisteren
Auscultatie buik
o Stille ileus: geen peristaltiek gegeneraliseerde peritoneale prikkeling
o Obstructie ileus:
Hoogklinkend, pingels: uitgezette darmen
Gootsteengeruis: stenose
, Percussie buik: wisselend, tympanie, demping
o Shifting dullness: verplaatsen van vloeistofspiegels (ascitis) met veranderen
van positie patiënt. Gespannen buik, uitpuilende navel
Palpatie buik: pijnlijk, herkenbare structuren, pathologische weerstanden
o Lever: inspiratie: naar binnen, die springt hopelijk tegen je vingers.
Vaatpalpatie: 2 of 3 vingers, in de lengte van het vat
Overige: horlogenagels (pulmonale klachten), deformatie of roodheid gewrichten,
erythema palmare (alcoholproblemen)
Begrippen diagnostiek:
Voorafkans/ A priori kans/ prevalentie belangrijk, omdat er over de hele populatie veel
meer mensen zullen zijn die een ziekte niet hebben, dus de voorafkans is over het algemeen
klein.
Achterafkans/ A posteriori kans/ voorspellende waarde
Sensitiviteit: proportie positieve testen onder de zieken
Specificiteit: proportie negatieve test resultaten onder de niet zieken
Likelihood ratio: positieve test: verhouding tussen de kans op een positieve uitslag op de
indextest bij zieken en bij niet zieken (hoeveel waarschijnlijker is een positieve test als ik
ziek ben/ als ik gezond ben)
,Likelihood ratio negatieve test: verhouding tussen de kans op een negatieve uitslag op de
test bij zieken en bij niet zieken
Achterafkans: kans op ziekte op basis van diagnostische testuitslag
Diagnostische winst: verschil tussen voorafkans en achterafkans
Positief voorspellende waarde: proportie zieken onder de personen met een positieve
uitslag op de test
Negatief voorspellende waarde: proportie niet zieken onder de personen met een negatieve
uitslag op de test
Gecensureerde waarneming: patiënt is kwijtgeraakt in follow up. We weten de
overlevingstijd niet, maar wel het laatste moment waarop de patiënt nog in leven is.
SE: hoe nauwkeurig de schatting van het gemiddelde is. Voor 95%
betrouwbaarheidsinterval
SD: maat voor spreiding van individuen rond het gemiddelde. Voor normaalwaarden.
Sensiviteit: aantal mensen met positieve test die de ziekte ook echt hebben: A/A+C
Specifiteit: mensen met negatieve test die de ziekte ook niet hebben. D/B+D
LR voor + test: [A/(A+C)]/[B/(B+D)] of sensitiviteit/ 1- specificiteit
LR voor – test: [C/(A+C)]/[D/(B+D)] of 1- sensitiviteit/ specificiteit
+ voorspellende waarde: A/A+B
- voorspellende waarde:D/C+D
prevalentie: (A/C)/ (A+B+C+D)
Ziekte + Ziekte - Totaal
Test + A B A+B
Test - C D C+D
Totaal A+C B+D A+B+C+D
,Bayes: theorie over conditionele kansen.
De achterafkans is hier 60% (van de populatie mensen met pijn (30%) heeft 18%
daadwerkelijk appendicitis. 18/30=60%). Dit is de positief voorspellende waarde of a
posteriorikans
,Negatief voorspellende waarde: (kans op ziekte afwezig bij een negatieve testuitslag). Hier
is dat 97%. Er is dus 3% kans dat er met een negatieve test wel een ziekte is.
Sensitiviteit en specificiteit gaat uit van het gegeven dat iemand de ziekte heeft, de kans dat
iemand klachten heeft. NVW en PVW zijn andersom, de kans dat iemand de zieke heeft bij
een negatieve/ positieve test.
Likelihood ratio: hoeveel maal vaker de testuitslag X voorkomt bij mensen met ziekte dan
bij mensen zonder ziekte.
,
LR > 1: grotere kans op ziekte
LR < 1: kleinere kans op ziekte
positieve testuitslag: LR van 6: de pijn bij appendicitis komt 6x zo vaak voor bij mensen met
appendicitis dan bij mensen zonder appendicitis.
Negatieve testuitslag: LR van 0,12: De mensen zonder appendicitis hebben 8x zo vaak geen
pijn.
