Patiëntdossier
,Inhoudsopgave
Screening
Persoonsgegevens
Achternaam en voorletters Achternaam, voorletters
Geboortedatum 01-01-2001
Geslacht Man/Vrouw
Adres …
Postcode en plaatsnaam …
Burgerservicenummer (BSN) 123456789*
Zorgverzekering en polisnummer Zilveren Kruis, 123456789*
Legitimatie; type en nummer Identiteitskaart, …
Huisarts Huisartsenpraktijk …, plaatsnaam
Toestemming patiënt voor overleg, rapportage en opvragen van gegevens bij (huis)arts. Ja
Datum van aanmelding 17-09-2020
Datum van intake 09-10-2020
Eventueel overige medische gegevens N.v.t.
*: Gefingeerd wegens privacyredenen
1
, Zonder verwijzing van een arts
Inventarisatie hulpvraag De patiënt vindt de laesie op haar onderarm niet mooi
en wil graag weten hoe ze deze kan camoufleren.
Rode vlaggenlijst Zie bijlage 1
‘Pluis/niet-pluis’ Pluis, zie bijlage 2
Informeren en adviseren N.a.v. de rode vlaggenlijst is er geen reden tot het
doorverwijzen naar een huisarts.
Indicatie voor huidtherapeutische behandeling (ja/nee) Ja
Toelichting: afwijkende symptomen, afwijkend beloop (bij niet-pluis) N.v.t.
Aanbeveling/ procedure voorstel Camouflagebehandeling
Aanvraag voor nadere diagnostiek of aanvullende (medische) gegevens N.v.t.
*: Gefingeerd wegens privacyredenen
2
,Inhoudsopgave
Screening
Persoonsgegevens
Achternaam en voorletters Achternaam, voorletters
Geboortedatum 01-01-2001
Geslacht Man/Vrouw
Adres …
Postcode en plaatsnaam …
Burgerservicenummer (BSN) 123456789*
Zorgverzekering en polisnummer Zilveren Kruis, 123456789*
Legitimatie; type en nummer Identiteitskaart, …
Huisarts Huisartsenpraktijk …, plaatsnaam
Toestemming patiënt voor overleg, rapportage en opvragen van gegevens bij (huis)arts. Ja
Datum van aanmelding 17-09-2020
Datum van intake 09-10-2020
Eventueel overige medische gegevens N.v.t.
*: Gefingeerd wegens privacyredenen
1
, Zonder verwijzing van een arts
Inventarisatie hulpvraag De patiënt vindt de laesie op haar onderarm niet mooi
en wil graag weten hoe ze deze kan camoufleren.
Rode vlaggenlijst Zie bijlage 1
‘Pluis/niet-pluis’ Pluis, zie bijlage 2
Informeren en adviseren N.a.v. de rode vlaggenlijst is er geen reden tot het
doorverwijzen naar een huisarts.
Indicatie voor huidtherapeutische behandeling (ja/nee) Ja
Toelichting: afwijkende symptomen, afwijkend beloop (bij niet-pluis) N.v.t.
Aanbeveling/ procedure voorstel Camouflagebehandeling
Aanvraag voor nadere diagnostiek of aanvullende (medische) gegevens N.v.t.
*: Gefingeerd wegens privacyredenen
2
