Hoofdstuk 10 - Neurologisch onderzoek
De pathofysiologische veranderingen in het zenuwweefsel
Indien er sprake is van pathofysiologische veranderingen in het zenuwweefsel, kan de
membraanrustpotentiaal niet in stand worden gehouden. Door de ischemische toestand is
er te weinig ATP in het axon (motorisch) of het dendriet (sensibel). Hierdoor kan de
natrium-kaliumpomp niet voldoende werken. De membraanrustpotentiaal van -70 mV
gaat in de richting van de drempelwaarde van -55 mV.
Indien deze drempelwaarde wordt overschreden, ontstaat er een actiepotentiaal. De
actiepotentialen ontstaan als eerst in de dikke zenuwvezels (type I, type IIa en type IIb)
met een gestoorde gevoelssensatie als gevolg. Later ontstaan er ook actiepotentialen in
de dunne zenuwvezels (type IIIb en type IV), waardoor er een gestoorde pijnwaarneming
ontstaat (paralgesie, zoals hyperalgesie of analgesie).
Indien de ischemische toestand langer aanhoudt, zal de membraanpotentiaal verder in de
richting van 0 mV gaan. Dit zorgt voor een conductieblok van het axon of de dendriet: de
actiepotentialen kunnen niet meer worden voortgeleid. Een conductieblok van het axon
(een neuropraxie) veroorzaakt een hypotonie in de spier die door deze zenuw wordt
verzorgd. Een gestoorde conductie in de dendrieten leidt tot een hypesthesie
respectievelijk een hypalgesie.
De reversibele pathomorfologische veranderingen in het zenuwweefsel
Bij reversibele pathomorfologische veranderingen blijft de ischemische toestand
voortbestaan. Hierdoor gaan de axonen en de dendrieten kapot (een axonotmesis). Een
axonotmesis is in principe reversibel. Indien de ischemische toestand wordt opgeheven,
zal het axon en/of de dendriet weer door zijn myelineschede naar het effectororgaan
kunnen groeien. Deze groei gaat voor het neuron gigantische snel, namelijk één tot twee
millimeter per dag.
De irreversibele pathomorfologische veranderingen in het zenuwweefsel
De irreversibele pathomorfologische verandering kent twee vormen:
• Een totale onderbreking van de weefselcontinuïteit van de zenuw (een
neurotmesis). In dit geval dient de weefselcontinuïteit door een microchirurgische
ingreep te worden hersteld. De prognose is niet zo goed als bij een axonotmesis.
• Een necrose van de totale neuron. Deze vorm van zenuwletsel is de ernstigste.
Omdat neuronen post-mitotisch zijn, zullen de neuronen die kapot zijn gegaan,
niet worden vervangen. Dit zal leiden tot een relatief groot functieverlies.
De oorzaken van de ischemische toestand
In de normale situatie is de arteriële bloeddruk hoger dan de hydrostatische druk in de
capillairen. De hydrostatische druk in de capillairen is weer hoger dan de veneuze
bloeddruk. Vanwege deze afnemende druk is een goede doorbloeding van het
zenuwweefsel gewaarborgd. Indien de hydrostatische druk in de capillairen of de veneuze
, bloeddruk omhoog gaat, kan er een ischemische toestand in het zenuwweefsel ontstaan.
Deze omkeer van de druk kan worden veroorzaakt door:
• Een mechanische compressie op het vaatsysteem.
• Een verhoogde tonische orthosympathische activiteit.
De neurologische patronen in de manuele therapie
Een radiculopathie onderscheidt zich van radiculaire pijn door een objectief verlies van de
sensibele en/of de motorische functies. Een myelopathie wordt gekenmerkt door een
objectief verlies van de sensibele en/of de motorische functies door een laesie van het
ruggenmerg.
Cervicale myelopathie
Bij een cervicale myelopathie kan ventraal, dorsaal of zowel ventraal als dorsaal in het
ruggenmerg sprake zijn van een neurogene laesie.
• Ventrale cervicale myelopathie (a. spinalis anterior-syndroom):
o De betrokken delen van het zenuwstelsel: de corticospinale baansystemen
en de motorische neuronen in het cervicale ruggenmerg.
o Het betrokken bloedvat: a. spinalis anterior.
o De bevindingen van het neurologisch onderzoek:
§ Masseterreflex: normoreflexie.
§ Biceps- en tricepsreflex: hyporeflexie.
§ Quadriceps- en achillespeesreflex: hyperreflexie.
§ Pathologische reflexen: aanwezig.
§ Kennspieren van de bovenste extremiteit: krachtsverlies.
§ Kennspieren van de onderste extremiteit: spastisch beeld.
§ Blaas- en darmfunctie: gestoord.
• Dorsale cervicale myelopathie (achterstrengsyndroom):
o De betrokken delen van het zenuwstelsel: de tractus cuneatus en de tractus
gracilis.
o Het betrokken bloedvat: a. spinalis posterior.
o De bevindingen van het neurologisch onderzoek:
§ De vitale sensibiliteit van de bovenste extremiteit: normaal.
§ De gnostische sensibiliteit van de bovenste extremiteit: paresthesie
of hypesthesie.
§ De vitale sensibiliteit van de onderste extremiteit: normaal.
§ De gnostische sensibiliteit van de onderste extremiteit: paresthesie
of hypesthesie.
Cervicale radiculopathie
Bij een cervicale radiculopathie is er in de voorwortel (de radix ventralis) en/of in de
achterwortel (de radix dorsalis) een neurogene laesie ontstaan. De arteriële vascularisatie
van de voorwortel is door de dubbele aanleg van de aa. radiculares anteriores meestal
beter dan die van de achterwortel, die door de a. radicularis posterior wordt verzorgd.
Daardoor zal er bij een cervicale radiculopathie eerder een sensibel neurologisch beeld
ontstaan dan een motorisch neurologisch beeld.
De pathofysiologische veranderingen in het zenuwweefsel
Indien er sprake is van pathofysiologische veranderingen in het zenuwweefsel, kan de
membraanrustpotentiaal niet in stand worden gehouden. Door de ischemische toestand is
er te weinig ATP in het axon (motorisch) of het dendriet (sensibel). Hierdoor kan de
natrium-kaliumpomp niet voldoende werken. De membraanrustpotentiaal van -70 mV
gaat in de richting van de drempelwaarde van -55 mV.
Indien deze drempelwaarde wordt overschreden, ontstaat er een actiepotentiaal. De
actiepotentialen ontstaan als eerst in de dikke zenuwvezels (type I, type IIa en type IIb)
met een gestoorde gevoelssensatie als gevolg. Later ontstaan er ook actiepotentialen in
de dunne zenuwvezels (type IIIb en type IV), waardoor er een gestoorde pijnwaarneming
ontstaat (paralgesie, zoals hyperalgesie of analgesie).
Indien de ischemische toestand langer aanhoudt, zal de membraanpotentiaal verder in de
richting van 0 mV gaan. Dit zorgt voor een conductieblok van het axon of de dendriet: de
actiepotentialen kunnen niet meer worden voortgeleid. Een conductieblok van het axon
(een neuropraxie) veroorzaakt een hypotonie in de spier die door deze zenuw wordt
verzorgd. Een gestoorde conductie in de dendrieten leidt tot een hypesthesie
respectievelijk een hypalgesie.
De reversibele pathomorfologische veranderingen in het zenuwweefsel
Bij reversibele pathomorfologische veranderingen blijft de ischemische toestand
voortbestaan. Hierdoor gaan de axonen en de dendrieten kapot (een axonotmesis). Een
axonotmesis is in principe reversibel. Indien de ischemische toestand wordt opgeheven,
zal het axon en/of de dendriet weer door zijn myelineschede naar het effectororgaan
kunnen groeien. Deze groei gaat voor het neuron gigantische snel, namelijk één tot twee
millimeter per dag.
De irreversibele pathomorfologische veranderingen in het zenuwweefsel
De irreversibele pathomorfologische verandering kent twee vormen:
• Een totale onderbreking van de weefselcontinuïteit van de zenuw (een
neurotmesis). In dit geval dient de weefselcontinuïteit door een microchirurgische
ingreep te worden hersteld. De prognose is niet zo goed als bij een axonotmesis.
• Een necrose van de totale neuron. Deze vorm van zenuwletsel is de ernstigste.
Omdat neuronen post-mitotisch zijn, zullen de neuronen die kapot zijn gegaan,
niet worden vervangen. Dit zal leiden tot een relatief groot functieverlies.
De oorzaken van de ischemische toestand
In de normale situatie is de arteriële bloeddruk hoger dan de hydrostatische druk in de
capillairen. De hydrostatische druk in de capillairen is weer hoger dan de veneuze
bloeddruk. Vanwege deze afnemende druk is een goede doorbloeding van het
zenuwweefsel gewaarborgd. Indien de hydrostatische druk in de capillairen of de veneuze
, bloeddruk omhoog gaat, kan er een ischemische toestand in het zenuwweefsel ontstaan.
Deze omkeer van de druk kan worden veroorzaakt door:
• Een mechanische compressie op het vaatsysteem.
• Een verhoogde tonische orthosympathische activiteit.
De neurologische patronen in de manuele therapie
Een radiculopathie onderscheidt zich van radiculaire pijn door een objectief verlies van de
sensibele en/of de motorische functies. Een myelopathie wordt gekenmerkt door een
objectief verlies van de sensibele en/of de motorische functies door een laesie van het
ruggenmerg.
Cervicale myelopathie
Bij een cervicale myelopathie kan ventraal, dorsaal of zowel ventraal als dorsaal in het
ruggenmerg sprake zijn van een neurogene laesie.
• Ventrale cervicale myelopathie (a. spinalis anterior-syndroom):
o De betrokken delen van het zenuwstelsel: de corticospinale baansystemen
en de motorische neuronen in het cervicale ruggenmerg.
o Het betrokken bloedvat: a. spinalis anterior.
o De bevindingen van het neurologisch onderzoek:
§ Masseterreflex: normoreflexie.
§ Biceps- en tricepsreflex: hyporeflexie.
§ Quadriceps- en achillespeesreflex: hyperreflexie.
§ Pathologische reflexen: aanwezig.
§ Kennspieren van de bovenste extremiteit: krachtsverlies.
§ Kennspieren van de onderste extremiteit: spastisch beeld.
§ Blaas- en darmfunctie: gestoord.
• Dorsale cervicale myelopathie (achterstrengsyndroom):
o De betrokken delen van het zenuwstelsel: de tractus cuneatus en de tractus
gracilis.
o Het betrokken bloedvat: a. spinalis posterior.
o De bevindingen van het neurologisch onderzoek:
§ De vitale sensibiliteit van de bovenste extremiteit: normaal.
§ De gnostische sensibiliteit van de bovenste extremiteit: paresthesie
of hypesthesie.
§ De vitale sensibiliteit van de onderste extremiteit: normaal.
§ De gnostische sensibiliteit van de onderste extremiteit: paresthesie
of hypesthesie.
Cervicale radiculopathie
Bij een cervicale radiculopathie is er in de voorwortel (de radix ventralis) en/of in de
achterwortel (de radix dorsalis) een neurogene laesie ontstaan. De arteriële vascularisatie
van de voorwortel is door de dubbele aanleg van de aa. radiculares anteriores meestal
beter dan die van de achterwortel, die door de a. radicularis posterior wordt verzorgd.
Daardoor zal er bij een cervicale radiculopathie eerder een sensibel neurologisch beeld
ontstaan dan een motorisch neurologisch beeld.
