Samenvatting leerpad A maatschappelijke gezondheidszorg

Leerpad A - maatschappelijke
gezondheidszorg

1. Inleiding
Geschiedenis: vpk was vroeger een wijkverpleegkundige met enkele
kenmerken:

 Dichtbij of te gast bij de patiënt: de patiënt zal na ontslag
terug naar huis gaan maar wanneer er bv. thuiszorg
plaatsvindt is de vpk ‘te gast’ en dit vraagt
terughoudendheid en inlevingsvermogen en inventiteit
 Zelfredzaamheid: moet gestimuleerd worden om zoveel
mogelijk thuis te mogen blijven
 Samenredzaamheid: inzetten van sociaal netwerk
(mantelzorgers, familie, thuis) maar bij het inzetten hiervan
moet de draaglast en kracht in rekening gehouden worden
 Preventie: het voorkomen van het verergeren van de ziekten,
signaleren risico’s van medicatie, vallen, depressie,
ondervoeding, voorlichting, advies en aanleren van de juiste
vaardigheden aan de patiënt en mantelzorger
 Wetgeving: hulpverlener moet op de hoogte zijn van de
sociale kaart en sociale wetgeving die invloed heeft op zijn
functie, organisatie en doelgroep

1.1 Maatschappelijke gezondheidszorg in VRHV2
Als de pt naar huis gaat is het niet enkel de ‘longaandoening’ of de
‘nieuwe heup’ die naar huis gaat maar is het de volledige
gezondheidstoestand. Daarom is het belangrijk dat alles duidelijk is voor
de patiënt als hij naar huis gaat en hier zou eigenlijk een speciale functie
voor moeten zijn bv. transferverpleegkunde/ transferbemiddelaar.



2. U mag naar huis
2.1 Inleiding
Echter zijn er al een aantal internationale en nationaal onderzoek dat
aantoont dat patiënten na ontslag nog altijd zeer veel vragen hebben en
dat het ontslag vaak heel slecht georganiseerd is.

,2.2 Begripsbepaling
 Ontslagmanagement: proces van het in kaart brengen van de
zorgbehoeften na het ontslag zowel van de patiënt zelf als
zijn/haar belangrijkste mantelzorger(s) en ook daadwerkelijk
zorgen dat deze zorg geregeld wordt

 Programma met continuïteit van zorg die zorgt voor de
zorgbehoeften van de patiënt na het ontslag. Het begint bij de
vpk anamnese, plan van verblijf in ziekenhuis en thuissituatie,
uitvoering zorg en evaluatie van de zorg.

 Ontslagproces is een vpk interventie die uit verschillende
stappen bestaat. Ontslag begeleiden wordt bij hoog-complexe
patiënt een steeds korter en intenser proces, dat minstens uit
volgende stappen dient te bestaan:
o Evaluatie van de patiënt door gekwalificeerd personeel
o Bespreking met de patiënt of zijn vertegenwoordiger
o Planning van de terugkeer naar huis of overdracht naar andere
zorginstelling
o Bepalen of training van zorgverleners of andere ondersteuning
nodig is
o Verwijzingen naar thuiszorg/geschikte ondersteuningsorganisaties
in de gemeenschap
o Regelen van vervolgafspraken of tests + follow-up van ontslag

 Ontslagmanagement is een methodiek van eind 90’ in Belgische
ziekenhuizen om een antwoord te geven op de alsmaar kortere
verblijfsduur in ziekenhuizen en de trend tot ‘extramuralisering’:
o Fascische en gestructureerde ontslagvoorbereiding die start bij
opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënt met een complexe
of continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een
geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in overleg met
externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit
zorgpakket heeft klinische, organisatorische en financiële
aspecten en beoogt een optimaal re-integratie in het thuismilieu.
Dit wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager

2.3 Verschillende niveaus (Moons)
 Microniveau: rond de individuele patiënt met
hulpverleningsproces in fasen. Fysische, psychische en
sociale capaciteiten van de patiënt en omgeving centraal

,  Mesoniveau: ziekenhuisbrede cultuur maken die continuïteit
van de zorg bevordert en bewaakt. Ontslagbeleid moet in
beleidsplan, interdisciplinaire samenwerking te bevorderen,
interne communicatiestructuren te ontwikkelen en een
activiteitenrapport op te stellen + competentie-ontwikkeling en
permanente vorming
 Macroniveau: samenwerking met thuiszorg, nazorginstanties,
revalidatie, met extramurale voorzieningen voor hervalpreventie



2.4 De 4 klassen van ontslagvoorzieningen (Parker)
 Ontslagvoorbereiding: tijdens het verblijf zodat de mensen niet
moeten worden geïnstitutionaliseerd, zo min mogelijk zorg
nodig hebben na ontslag, zo goed mogelijk worden
geïnformeerd, geen onvervulde behoeften hebben, niet
opnieuw moeten worden opgenomen en niet sterven door
complicaties

 Ontslagondersteuning/nazorg: na ontslag op het voorkomen,
verminderen of oplossen van problemen na ontslag en herstel
maximaliseren en functionele, emotionele, sociale en
gezondheidsstatus in postop periode
o CGA: comprehensive geriatric assessment

 Educatieve interventies: interventies naar patiënt en
mantelzorgers gericht om vermogen te verbeteren om hun
zorg na ontslag op te nemen bv. educatie, activiteiten

2.5 Stakeholders
 Patiënt: patiënt verlangt naar eigen omgeving, rust
en controle + langere ziekenhuisopname = meer
risico op infecties/complicaties
o Pt ondervindt negatieve gevolgen van slecht
ontslagbeleid + te weinig aandacht en geen
rekening met noden na ontslag ⟹
heropname?


 De familie: worden vaak over hoofd gezien, belangrijk‼!
Familie of vrouw te snel als mantelzorger, zijn er vaak niet op
voorbereid hoe groot de belasting is
+ verpleegkundige is te afwachtend en denkt dat als de
mantelzorger geen vragen stelt, er geen vragen zijn, enkel