ZSA COVID-19
Uit een groot gerandomiseerd onderzoek blijkt dat dexamethason bij opgenomen
patiënten met ernstige COVID-19 infectie (gedefinieerd als patiënten waarvoor extra
zuurstoftoediening noodzakelijk is) de mortaliteit significant verlaagt.
Voor IL-6 remming is inmiddels additioneel voordeel bij respiratoire
insufficiëntie aangetoond in combinatie met het gebruik van corticosteroïden, waarbij
de timing van toediening essentieel is. Bij patiënten
1. gestart met dexamethason en
2. een CRP ≥75 mg/L en
3. persisterend respiratoire verslechtering leidend tot noodzaak tot hoge
zuurstofsuppletie - via een venturimasker (≥6 L O2), non-rebreathing masker, NIV
of high flow nasal oxygen (optiflow) -, met als meest aannemelijke verklaring de
COVID-19 geïnduceerde longinflammatie (niet b.v.: longembolieën of bacteriële
pneumonie)
lijkt toevoegen van een IL-6 remmer (anti-IL-6; tocilizumab of sarilumab) de
overleving te verbeteren. Op dit moment is van de verschillende soorten
immuunmodulatoren alleen anti-IL-6 (tocilizumab of sarilumab) opgenomen in
het behandeladvies in de leidraad. Dit is op basis van data uit meerdere grote
gerandomiseerde studies voor tocilizumab (in mindere mate voor sarilumab)
waarbij in een helder gedefinieerde patiëntencategorie mortaliteitswinst van deze
medicatie (in combinatie met corticosteroïden) kon worden aangetoond.
Uit enkele kleinere RCTs is recent data beschikbaar gekomen over winst op klinische
eindpunten met een IL-1 receptor antagonist (anakinra) en anti-IL1-antilichaam
(canakinumab) en JAK-remmers (baricitinib, tofacitinib), waarbij meestal ook
corticosteroïden werden toegediend. Er is nog geen onderzoek waarin de genoemde
middelen onderling of in combinatie versus placebo zijn vergeleken. Het advies is
toediening van anakinra of JAK-remmers of combinaties van immuunmodulatoren
alleen in onderzoeksetting te overwegen. Het advies kan op termijn veranderen als er
duidelijkheid komt dat er voor specifieke patiëntencategorieën meer of additioneel
klinisch voordeel bereikt kan worden met een andere immuunmodulator dan met
tocilizumab of sarilumab.
Bij ambulante patiënten met een hoger risico op opname of overlijden ten gevolge van
COVID-19, en die symptomen hebben korter dan 5-7 dagen, reduceerde intraveneuze
toediening van monoklonale antistoffen tegen SARS-CoV-2 (anti-spike eiwit) de kans
op ziekenhuisopname. Dit is vooral aangetoond bij patiënten waarbij de endogene
antistofproductie (nog) afwezig is. Ook bij opgenomen patiënten lijkt toediening van
monoklonale antistoffen alleen zinvol bij afwezigheid van eigen antistofproductie. In
een recent verschenen preprint van een gerandomiseerde studie (RECOVERY) met
9785 opgenomen patiënten werd, in de subanalyse van enkel de patiënten zonder
eigen afweerstoffen, een absolute reductie van de 28-dagen mortaliteit waargenomen
van 6% (24% in plaats van 30%) na toediening van casirivimab plus imdevimab.
Infecties in deze studie werden echter veroorzaakt door een niet-omikron
variant. Indien in een ziekenhuis en/of regio meer dan 50% van de infecties
veroorzaakt wordt door de omikron-variant, wordt behandeling van antistof-negatieve
patiënten met casirivimab plus imdevimab niet meer aanbevolen. Ook sotrovimab
wordt in deze setting niet aanbevolen als onderdeel van de standaardbehandeling van
COVID-19.
Inhalatiecorticosteroïden (ICS) werden onderzocht als preventieve therapie
bij ambulante COVID-19 patiënten in drie studies. Deze studies laten een licht
voordeel van ICS zien, vooral wat betreft sneller medisch herstel en minder gebruik
maken van urgente medische zorg. De behandeling van 14 dagen is veilig, maar de
Uit een groot gerandomiseerd onderzoek blijkt dat dexamethason bij opgenomen
patiënten met ernstige COVID-19 infectie (gedefinieerd als patiënten waarvoor extra
zuurstoftoediening noodzakelijk is) de mortaliteit significant verlaagt.
Voor IL-6 remming is inmiddels additioneel voordeel bij respiratoire
insufficiëntie aangetoond in combinatie met het gebruik van corticosteroïden, waarbij
de timing van toediening essentieel is. Bij patiënten
1. gestart met dexamethason en
2. een CRP ≥75 mg/L en
3. persisterend respiratoire verslechtering leidend tot noodzaak tot hoge
zuurstofsuppletie - via een venturimasker (≥6 L O2), non-rebreathing masker, NIV
of high flow nasal oxygen (optiflow) -, met als meest aannemelijke verklaring de
COVID-19 geïnduceerde longinflammatie (niet b.v.: longembolieën of bacteriële
pneumonie)
lijkt toevoegen van een IL-6 remmer (anti-IL-6; tocilizumab of sarilumab) de
overleving te verbeteren. Op dit moment is van de verschillende soorten
immuunmodulatoren alleen anti-IL-6 (tocilizumab of sarilumab) opgenomen in
het behandeladvies in de leidraad. Dit is op basis van data uit meerdere grote
gerandomiseerde studies voor tocilizumab (in mindere mate voor sarilumab)
waarbij in een helder gedefinieerde patiëntencategorie mortaliteitswinst van deze
medicatie (in combinatie met corticosteroïden) kon worden aangetoond.
Uit enkele kleinere RCTs is recent data beschikbaar gekomen over winst op klinische
eindpunten met een IL-1 receptor antagonist (anakinra) en anti-IL1-antilichaam
(canakinumab) en JAK-remmers (baricitinib, tofacitinib), waarbij meestal ook
corticosteroïden werden toegediend. Er is nog geen onderzoek waarin de genoemde
middelen onderling of in combinatie versus placebo zijn vergeleken. Het advies is
toediening van anakinra of JAK-remmers of combinaties van immuunmodulatoren
alleen in onderzoeksetting te overwegen. Het advies kan op termijn veranderen als er
duidelijkheid komt dat er voor specifieke patiëntencategorieën meer of additioneel
klinisch voordeel bereikt kan worden met een andere immuunmodulator dan met
tocilizumab of sarilumab.
Bij ambulante patiënten met een hoger risico op opname of overlijden ten gevolge van
COVID-19, en die symptomen hebben korter dan 5-7 dagen, reduceerde intraveneuze
toediening van monoklonale antistoffen tegen SARS-CoV-2 (anti-spike eiwit) de kans
op ziekenhuisopname. Dit is vooral aangetoond bij patiënten waarbij de endogene
antistofproductie (nog) afwezig is. Ook bij opgenomen patiënten lijkt toediening van
monoklonale antistoffen alleen zinvol bij afwezigheid van eigen antistofproductie. In
een recent verschenen preprint van een gerandomiseerde studie (RECOVERY) met
9785 opgenomen patiënten werd, in de subanalyse van enkel de patiënten zonder
eigen afweerstoffen, een absolute reductie van de 28-dagen mortaliteit waargenomen
van 6% (24% in plaats van 30%) na toediening van casirivimab plus imdevimab.
Infecties in deze studie werden echter veroorzaakt door een niet-omikron
variant. Indien in een ziekenhuis en/of regio meer dan 50% van de infecties
veroorzaakt wordt door de omikron-variant, wordt behandeling van antistof-negatieve
patiënten met casirivimab plus imdevimab niet meer aanbevolen. Ook sotrovimab
wordt in deze setting niet aanbevolen als onderdeel van de standaardbehandeling van
COVID-19.
Inhalatiecorticosteroïden (ICS) werden onderzocht als preventieve therapie
bij ambulante COVID-19 patiënten in drie studies. Deze studies laten een licht
voordeel van ICS zien, vooral wat betreft sneller medisch herstel en minder gebruik
maken van urgente medische zorg. De behandeling van 14 dagen is veilig, maar de
