Implementatieplan.
Het reduceren van medicatiefouten begint in de medicijnkamer.
Naam:
Studentnummer:
Groep:
Naam beoordelaar:
Studieonderdeel: Afstuderen: Implementatieplan.
Studiegidsnummer: 4521AFSBPA
Aantal woorden: 3990
Datum inleveren: 23-05-2022 (exclusief titelblad, tabellen, inhoudsopgave
en bronnenlijst).
,Inhoud
Inleiding.......................................................................................................................................3
Huidige zorg............................................................................................................................3
Nulmeting................................................................................................................................3
Wenselijke zorg.......................................................................................................................3
Doelgroep................................................................................................................................3
Doel van het implementatieplan............................................................................................4
Doelstelling..............................................................................................................................4
Indicator..................................................................................................................................4
Achtergrondinformatie en probleemanalyse.............................................................................5
Setting.....................................................................................................................................5
Team........................................................................................................................................5
Patiëntengroep.......................................................................................................................5
Huidige werkwijze...................................................................................................................5
Gewenste werkwijze...............................................................................................................6
Nulmeting................................................................................................................................6
Doelgroep analyse...................................................................................................................6
Sociale context....................................................................................................................7
Organisatorische context....................................................................................................8
Financieel-economische, juridische- en maatschappelijke context...................................8
Implementatiediagnose............................................................................................................10
Implementatiestrategieën........................................................................................................12
Tijdpad en activiteitenschema..................................................................................................13
Borging......................................................................................................................................16
Evaluatie....................................................................................................................................17
Bronnenoverzicht......................................................................................................................18
Bijlage........................................................................................................................................19
Bijlage 1: Interview met de kwaliteitsverpleegkundige........................................................19
Bijlage 2: Enquête vragen met uitkomst...............................................................................20
Pagina | 2
, Inleiding.
De kwaliteit van zorg wordt gewaarborgd door kwaliteitseisen waar zorginstellingen aan moeten
voldoen (1). Om aan de kwaliteitseisen te voldoen moeten zorginstellingen ervoor zorgen dat er
verantwoorde zorg wordt geleverd die alleen registreerde zorgverleners mogen uitvoeren zoals het
klaarmaken en toedienen van medicatie.
Het ziekenhuis waar dit implementatieplan voor wordt geschreven maakt gebruik van het ‘incident
meld systeem’ (IMS) (2). Hier worden verschillende meldingen in gemaakt zoals meldingen over
bijna-incidenten, incidenten en calamiteiten die gaan over apparatuur, verkeerde bloedproducten,
agressie- en geweld, valincidenten en medicatie. Elke drie maanden wordt hier een
kwartaalrapportage van opgesteld.
Huidige zorg.
Volgens de recente kwartaalrapportage zijn er tussen oktober tot en met december 2021 22 IMS-
meldingen gemaakt over verschillende medicatiefouten waarvan 14 medicatiefouten zijn gemeld
over hoog risico medicatiefouten zoals over heparine, insuline et cetera (3).
Nulmeting.
In de IMS-meldingen staat per gemaakte fout vermeldt waar het mis is gegaan (2). Bij het ene
geneesmiddel is het bijvoorbeeld verkeerd gegaan tijdens het toedieningsproces.
Een voorbeeld van een gemaakte IMS-melding is dat er enkele maanden terug de verkeerde ampul
heparine is gepakt en is toegediend. De verpleegkundige die hier verantwoordelijk voor is geweest
heeft per abuis de dosering van 5000 eenheden per één milliliter toegediend in plaatst van 100
eenheden per één milliliter. Zoals op afbeelding 1 te zien is, is de heparine aan de linkerkant om een
centraal veneuze lijn op slot te doen terwijl de heparine aan de rechterkant voor een spuitenpomp is.
Afbeelding 1: Verschillende doseringen heparine naast elkaar.
Wenselijke zorg.
De wenselijke zorg is dat er twee verpleegkundigen tijdens de dag start in de medicijnkamer
aanwezig zijn om de hoog risico medicatie klaar te maken en de dubbele controle uit te voeren. Er zal
meer overzicht in de medicijnkamer zijn. Er wordt ook een aparte kast ernaast geïmplementeerd
specifiek voor de hoog risico medicatie zodat er onderscheid komt tussen hoog- en laagrisico
medicatie.
Doelgroep.
De doelgroep waar dit implementatieplan voor wordt geschreven zijn de verpleegkundigen van een
chirurgische maag-darm-lever verpleegafdeling. De setting bevindt zich binnen een ziekenhuis.
Pagina | 3
Het reduceren van medicatiefouten begint in de medicijnkamer.
Naam:
Studentnummer:
Groep:
Naam beoordelaar:
Studieonderdeel: Afstuderen: Implementatieplan.
Studiegidsnummer: 4521AFSBPA
Aantal woorden: 3990
Datum inleveren: 23-05-2022 (exclusief titelblad, tabellen, inhoudsopgave
en bronnenlijst).
,Inhoud
Inleiding.......................................................................................................................................3
Huidige zorg............................................................................................................................3
Nulmeting................................................................................................................................3
Wenselijke zorg.......................................................................................................................3
Doelgroep................................................................................................................................3
Doel van het implementatieplan............................................................................................4
Doelstelling..............................................................................................................................4
Indicator..................................................................................................................................4
Achtergrondinformatie en probleemanalyse.............................................................................5
Setting.....................................................................................................................................5
Team........................................................................................................................................5
Patiëntengroep.......................................................................................................................5
Huidige werkwijze...................................................................................................................5
Gewenste werkwijze...............................................................................................................6
Nulmeting................................................................................................................................6
Doelgroep analyse...................................................................................................................6
Sociale context....................................................................................................................7
Organisatorische context....................................................................................................8
Financieel-economische, juridische- en maatschappelijke context...................................8
Implementatiediagnose............................................................................................................10
Implementatiestrategieën........................................................................................................12
Tijdpad en activiteitenschema..................................................................................................13
Borging......................................................................................................................................16
Evaluatie....................................................................................................................................17
Bronnenoverzicht......................................................................................................................18
Bijlage........................................................................................................................................19
Bijlage 1: Interview met de kwaliteitsverpleegkundige........................................................19
Bijlage 2: Enquête vragen met uitkomst...............................................................................20
Pagina | 2
, Inleiding.
De kwaliteit van zorg wordt gewaarborgd door kwaliteitseisen waar zorginstellingen aan moeten
voldoen (1). Om aan de kwaliteitseisen te voldoen moeten zorginstellingen ervoor zorgen dat er
verantwoorde zorg wordt geleverd die alleen registreerde zorgverleners mogen uitvoeren zoals het
klaarmaken en toedienen van medicatie.
Het ziekenhuis waar dit implementatieplan voor wordt geschreven maakt gebruik van het ‘incident
meld systeem’ (IMS) (2). Hier worden verschillende meldingen in gemaakt zoals meldingen over
bijna-incidenten, incidenten en calamiteiten die gaan over apparatuur, verkeerde bloedproducten,
agressie- en geweld, valincidenten en medicatie. Elke drie maanden wordt hier een
kwartaalrapportage van opgesteld.
Huidige zorg.
Volgens de recente kwartaalrapportage zijn er tussen oktober tot en met december 2021 22 IMS-
meldingen gemaakt over verschillende medicatiefouten waarvan 14 medicatiefouten zijn gemeld
over hoog risico medicatiefouten zoals over heparine, insuline et cetera (3).
Nulmeting.
In de IMS-meldingen staat per gemaakte fout vermeldt waar het mis is gegaan (2). Bij het ene
geneesmiddel is het bijvoorbeeld verkeerd gegaan tijdens het toedieningsproces.
Een voorbeeld van een gemaakte IMS-melding is dat er enkele maanden terug de verkeerde ampul
heparine is gepakt en is toegediend. De verpleegkundige die hier verantwoordelijk voor is geweest
heeft per abuis de dosering van 5000 eenheden per één milliliter toegediend in plaatst van 100
eenheden per één milliliter. Zoals op afbeelding 1 te zien is, is de heparine aan de linkerkant om een
centraal veneuze lijn op slot te doen terwijl de heparine aan de rechterkant voor een spuitenpomp is.
Afbeelding 1: Verschillende doseringen heparine naast elkaar.
Wenselijke zorg.
De wenselijke zorg is dat er twee verpleegkundigen tijdens de dag start in de medicijnkamer
aanwezig zijn om de hoog risico medicatie klaar te maken en de dubbele controle uit te voeren. Er zal
meer overzicht in de medicijnkamer zijn. Er wordt ook een aparte kast ernaast geïmplementeerd
specifiek voor de hoog risico medicatie zodat er onderscheid komt tussen hoog- en laagrisico
medicatie.
Doelgroep.
De doelgroep waar dit implementatieplan voor wordt geschreven zijn de verpleegkundigen van een
chirurgische maag-darm-lever verpleegafdeling. De setting bevindt zich binnen een ziekenhuis.
Pagina | 3
