Structuur en financiering samenvatting – week 1
Vak leerdoelen:
- Hoofdlijnen van de huidige structuur en financiering van de Nederlandse gezondheidzorg
weergeven en interpreteren
- Historische ontwikkeling van het zorgstelsel in de afgelopen eeuw interpreteren en plaatsen
in internationaal perspectief
- Noodzaak tot beheersing van de zorguitgaven uitleggen
- Logica, sterke en zwakke kanten van het stelsel van gereguleerde marktwerking in de
curatieve zorg uitleggen en interpreteren
- Logica, sterke zwakke kanten van het stelsel van langdurige zorg inde hervorming daarvan
uitleggen en interpreteren
Videocolleges:
Leerdoelen:
- Ontwikkelingsfasen van zorgstelsels onderscheiden en interpreteren
- Verschillen tussen Bismarck- en Beveridge-systemen uitleggen
- Verschillen tussen particuliere en sociale zorgverzekeringen uitleggen en hun rol binnen het
Nederlandse zorgstelsel gedurende de 20 e eeuw verklaren
- Hoofdlijnen en redenen van overheidsingrijpen in het Nederlandse zorgstelsel in de 20 e eeuw
uitleggen en interpreteren
Historische ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Cutler (Gezondheidseconoom)
- Artikel over overheidsingrijpen in zorgstelsel in OECD-landen vertoont zelfde patroon.
- In analyse van de ontwikkeling van de historie van zorgstelsels tot de conclusie dat de
ontwikkeling van de zorgstelsel en de rol van de overheid hierin in grote mate eenzelfde
patroon volgen. Deze patroon bestaat uit drie fasen.
o Een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke
zorgvoorzieningen
o Een tweede fase gericht op kostenbeheersing. (Is een logisch gevolg van de eerste
fase omdat in de eerste fase iedereen recht kreeg op gezondheidszorg tegen lage
kosten. Prikkel van kostenbewust gedrag viel weg. Kosten namen in eerste fase
ertoe. Kosten moesten beheerd worden om toegankelijkheid te kunnen waarborgen
en om geld over te houden voor andere publieke diensten)
o Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de prikkels
voor kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en betalers
van zorg (zorgverzekeraars).
- Deze fasen zijn goed terug te zien in het Nederlandse zorgstelsel
Drie fasen in ordening Nederlandse zorgstelsel:
1. Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970). (periode waarin
Nederlandser toegang kregen tot betaalbare gezondheidszorg)
2. Kostenbeheersing (1971-2005): aanbod regulering en budgettering. (De Nederlandse
overheid grijpt verder in, in het aanbod van gezondheidszorg, de prijs van
gezondheidszorg en budgetten opleggen)
3. Gereguleerde concurrentie (2006-…). (Andere partijen meer kostenbewust maken en
gericht op verbeteren van kwaliteit en verbeteren op de manier waarop gezondheidszorg
wordt georganiseerd. Hoe kunnen met marktprikkels het systeem efficiënter worden
gemaakt.)
1
,Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
Eerste helft 20e eeuw:
- De ontwikkeling van gezondheidzorg van privilege naar recht had te maken met de
ontwikkeling van de geneeskunde, de prestaties namen toe.
- Toenemende kosten medische behandeling. Van gasthuis naar ziekenhuis.
- Het werd steeds meer als maatschappelijke waarde gezien dat mensen het recht hadden op
gezondheidzorg, omdat het door de nieuwe ontwikkelingen een verschil kon maken tussen
leven en dood.
- Gevolg: Gezondheidzorg wordt in toenemende mate beschouwd als ‘recht’ in plaats van als
een ‘privilege’ voor degene die het kan betalen (marktgoed)
Tot 1940: particulier initiatief dominant
- Rond 1900: zorg door meeste mensen grotendeels betaald uit eigen zak
- Armenzorg voor allerarmsten door gemeenste (Armenwet 1854/1912), kerkelijke en
liefdadigheidsinstellingen
- Vanaf 1900: steeds meer ziektefondsen voor lagere inkomensgroepen
o Dokterfondsen, arbeidsfondsen, gildefondsen, ondernemingsfondsen, coöperatie
etc.
o Huisartsen in loondienst of betaald via abonnementshonorarium (verzekerden
betaalde een vast bedrag per periode)
- Particuliere ziektekostenverzekeringen voor middenstand en hogere-inkomensgroep (werd
voor hen ook aantrekkelijk om te verzekeren)
- Het particulier initiatief heeft in Nederlandse zorgstelsel een belangrijke rol gespeeld: private
verzekeraars (ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars) en private
zorgaanbieders.
- Er waren afspraken tussen artsen en ziekenfondsen over een welstandsgrens. Als
ziekenfondsen geen leden zouden toelaten met een inkomen boven de welstandsgrens,
waren de artsen bereid de ziekenfondspatiënten te behandelen voor een beperkt vast
bedrag. Aan de welgestelden vroegen de artsen een hoog tarief. Op deze manier
organiseerde artsen inkomenssolidariteit via prijsdiscriminatie.
Scheiding ziekenfonds en particuliere verzekering (1907-2006)
- Strijd tussen artsen en ziekenfondsen over vrije artsenkeuze en hoogte van de
welstandsgrens. Ziekenfondsen wilde niet met alle artsen een contract sluiten.
mededingingswet bestond. Artsen begonnen zelf ziekenfondsen (NMG)
- Scheiding afgedwongen door bindend besluit (1912) over de welstandsgrens van de NMG
(Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst)
- Bepaalde dat artsen ziek alleen mochten aansluiten aan een ziekenfonds en zorg mochten
verlenen als dit ziekenfonds een welstandgrens hanteerde die werd bepaald door NMG.
- Onderscheid was belangrijk had te wijze met betaling en vergoeding van de zorg.
- Voor huisartsen aantrekkelijk om particuliere patiënten te hebben. Verdiende hier meer aan
en waren meer afhankelijk en liepen zelf geen risico.
- Naturavergoeding: Als je premie betaald heb je recht op zorg. Vereist contractafsluiting met
zorgverleners, want je moet recht op zorg waarmaken.
- Restitutievergoeding: Verzekeraar vergoedde kosten van de zorg en gaf geen recht op
verlenen van zorg zelf. Vereist geen contract huisartsen waren onafhankelijk.
1900-1940: geen universele en gelijke toegang tot zorg
- Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grotere risico’s
(ziekenhuisopname) te dekken
- Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door verzekeraars.
(mensen met hoog risico moesten een hoge premie te betalen)
2
, - Grote lokale/regionale verschillen in prijs en beschikbaarheid van zorg
- Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren mislukken keer op
keer.
Sociale ziektekostenverzekeringen (1941-1970)
Hoe universele toegankelijkheid tot zorg te garanderen?:
1. Bismarck
a. Sociale verzekering, gefinancierd uit premies
b. Zorg is verzekerd recht
c. Werd uitgevoerd door de zorgverzekeraars
d. Uitvoering werd overgelaten aan private zorgaanbieders
2. Beveridge
a. Zorg werd gefinancierd uit belastingen
b. Zorg is voorziening
c. Uitvoering overheid
d. Publieke zorgaanbieders
Waarom sociale ziektekostenverzekering?:
- Een vrije (particuliere) verzekeringsmarkt leidt tot:
o Kanssolidariteit: gelijke premie bij gelijk ziekterisico (equivalentiebeginsel)
- Maar niet tot:
o Risicosolidariteit: gelijke premie bij ongelijk ziekterisico
o Inkomenssolidariteit: premie naar draagkracht
o Lange termijn zekerheidsgarantie
Doel sociale ziektekostenverzekeringen
- Garanderen van betaalbare gezondheidszorg voor iedereen door:
o Afdwingen solidariteit tussen ongelijke risico’s en inkomens
o Bieden van lange termijn zekerheidsgarantie
Hoe solidariteit afdwingen?: (Bouwstenen sociale ziektekostenverzekeringen)
1. Premieregulering, overheid moet dit reguleren. (vrije verzekeringsmarkt de premie
tendeert aan equivalentie aan het risico. Als je inkomens- en risicosolidariteit willen dan
moeten de premies gereguleerd worden.)
2. Pakketregulering
3. Acceptatieplicht verzekeraars, (zodat iedereen zich kan aanmelden voor een zorgverzekeraar
en verzekeraars mensen met een hoog risico niet kunnen afwijzen)
4. Verzekeringsplicht (Zodat ook mensen met een laagrisico zich verzekeren en meebetalen,
anders worden de premies veelte hoog)
5. Vereveningssysteem:
- Traditioneel: kostenverevening verevening gerealiseerde zorgkosten geen financieel
risico verzekeraars
- Recent risicoverevening verevening verwachte zorgkosten financieel risico
verzekeraars (verschil feitelijk en verwachte kosten). Als verzekeraar doelmatige zorg weten
te bevorderen, dan kunnen de feitelijke kosten lager uitpakken dan de verwachte kosten en
kunnen ze winst maken. Dit geeft verzekeraars een prikkel om kostenbewust te handelen en
om de doelmatigheid van zorg te bevorderen.
3
, 4
Vak leerdoelen:
- Hoofdlijnen van de huidige structuur en financiering van de Nederlandse gezondheidzorg
weergeven en interpreteren
- Historische ontwikkeling van het zorgstelsel in de afgelopen eeuw interpreteren en plaatsen
in internationaal perspectief
- Noodzaak tot beheersing van de zorguitgaven uitleggen
- Logica, sterke en zwakke kanten van het stelsel van gereguleerde marktwerking in de
curatieve zorg uitleggen en interpreteren
- Logica, sterke zwakke kanten van het stelsel van langdurige zorg inde hervorming daarvan
uitleggen en interpreteren
Videocolleges:
Leerdoelen:
- Ontwikkelingsfasen van zorgstelsels onderscheiden en interpreteren
- Verschillen tussen Bismarck- en Beveridge-systemen uitleggen
- Verschillen tussen particuliere en sociale zorgverzekeringen uitleggen en hun rol binnen het
Nederlandse zorgstelsel gedurende de 20 e eeuw verklaren
- Hoofdlijnen en redenen van overheidsingrijpen in het Nederlandse zorgstelsel in de 20 e eeuw
uitleggen en interpreteren
Historische ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Cutler (Gezondheidseconoom)
- Artikel over overheidsingrijpen in zorgstelsel in OECD-landen vertoont zelfde patroon.
- In analyse van de ontwikkeling van de historie van zorgstelsels tot de conclusie dat de
ontwikkeling van de zorgstelsel en de rol van de overheid hierin in grote mate eenzelfde
patroon volgen. Deze patroon bestaat uit drie fasen.
o Een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke
zorgvoorzieningen
o Een tweede fase gericht op kostenbeheersing. (Is een logisch gevolg van de eerste
fase omdat in de eerste fase iedereen recht kreeg op gezondheidszorg tegen lage
kosten. Prikkel van kostenbewust gedrag viel weg. Kosten namen in eerste fase
ertoe. Kosten moesten beheerd worden om toegankelijkheid te kunnen waarborgen
en om geld over te houden voor andere publieke diensten)
o Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de prikkels
voor kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en betalers
van zorg (zorgverzekeraars).
- Deze fasen zijn goed terug te zien in het Nederlandse zorgstelsel
Drie fasen in ordening Nederlandse zorgstelsel:
1. Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970). (periode waarin
Nederlandser toegang kregen tot betaalbare gezondheidszorg)
2. Kostenbeheersing (1971-2005): aanbod regulering en budgettering. (De Nederlandse
overheid grijpt verder in, in het aanbod van gezondheidszorg, de prijs van
gezondheidszorg en budgetten opleggen)
3. Gereguleerde concurrentie (2006-…). (Andere partijen meer kostenbewust maken en
gericht op verbeteren van kwaliteit en verbeteren op de manier waarop gezondheidszorg
wordt georganiseerd. Hoe kunnen met marktprikkels het systeem efficiënter worden
gemaakt.)
1
,Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
Eerste helft 20e eeuw:
- De ontwikkeling van gezondheidzorg van privilege naar recht had te maken met de
ontwikkeling van de geneeskunde, de prestaties namen toe.
- Toenemende kosten medische behandeling. Van gasthuis naar ziekenhuis.
- Het werd steeds meer als maatschappelijke waarde gezien dat mensen het recht hadden op
gezondheidzorg, omdat het door de nieuwe ontwikkelingen een verschil kon maken tussen
leven en dood.
- Gevolg: Gezondheidzorg wordt in toenemende mate beschouwd als ‘recht’ in plaats van als
een ‘privilege’ voor degene die het kan betalen (marktgoed)
Tot 1940: particulier initiatief dominant
- Rond 1900: zorg door meeste mensen grotendeels betaald uit eigen zak
- Armenzorg voor allerarmsten door gemeenste (Armenwet 1854/1912), kerkelijke en
liefdadigheidsinstellingen
- Vanaf 1900: steeds meer ziektefondsen voor lagere inkomensgroepen
o Dokterfondsen, arbeidsfondsen, gildefondsen, ondernemingsfondsen, coöperatie
etc.
o Huisartsen in loondienst of betaald via abonnementshonorarium (verzekerden
betaalde een vast bedrag per periode)
- Particuliere ziektekostenverzekeringen voor middenstand en hogere-inkomensgroep (werd
voor hen ook aantrekkelijk om te verzekeren)
- Het particulier initiatief heeft in Nederlandse zorgstelsel een belangrijke rol gespeeld: private
verzekeraars (ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars) en private
zorgaanbieders.
- Er waren afspraken tussen artsen en ziekenfondsen over een welstandsgrens. Als
ziekenfondsen geen leden zouden toelaten met een inkomen boven de welstandsgrens,
waren de artsen bereid de ziekenfondspatiënten te behandelen voor een beperkt vast
bedrag. Aan de welgestelden vroegen de artsen een hoog tarief. Op deze manier
organiseerde artsen inkomenssolidariteit via prijsdiscriminatie.
Scheiding ziekenfonds en particuliere verzekering (1907-2006)
- Strijd tussen artsen en ziekenfondsen over vrije artsenkeuze en hoogte van de
welstandsgrens. Ziekenfondsen wilde niet met alle artsen een contract sluiten.
mededingingswet bestond. Artsen begonnen zelf ziekenfondsen (NMG)
- Scheiding afgedwongen door bindend besluit (1912) over de welstandsgrens van de NMG
(Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst)
- Bepaalde dat artsen ziek alleen mochten aansluiten aan een ziekenfonds en zorg mochten
verlenen als dit ziekenfonds een welstandgrens hanteerde die werd bepaald door NMG.
- Onderscheid was belangrijk had te wijze met betaling en vergoeding van de zorg.
- Voor huisartsen aantrekkelijk om particuliere patiënten te hebben. Verdiende hier meer aan
en waren meer afhankelijk en liepen zelf geen risico.
- Naturavergoeding: Als je premie betaald heb je recht op zorg. Vereist contractafsluiting met
zorgverleners, want je moet recht op zorg waarmaken.
- Restitutievergoeding: Verzekeraar vergoedde kosten van de zorg en gaf geen recht op
verlenen van zorg zelf. Vereist geen contract huisartsen waren onafhankelijk.
1900-1940: geen universele en gelijke toegang tot zorg
- Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grotere risico’s
(ziekenhuisopname) te dekken
- Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door verzekeraars.
(mensen met hoog risico moesten een hoge premie te betalen)
2
, - Grote lokale/regionale verschillen in prijs en beschikbaarheid van zorg
- Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren mislukken keer op
keer.
Sociale ziektekostenverzekeringen (1941-1970)
Hoe universele toegankelijkheid tot zorg te garanderen?:
1. Bismarck
a. Sociale verzekering, gefinancierd uit premies
b. Zorg is verzekerd recht
c. Werd uitgevoerd door de zorgverzekeraars
d. Uitvoering werd overgelaten aan private zorgaanbieders
2. Beveridge
a. Zorg werd gefinancierd uit belastingen
b. Zorg is voorziening
c. Uitvoering overheid
d. Publieke zorgaanbieders
Waarom sociale ziektekostenverzekering?:
- Een vrije (particuliere) verzekeringsmarkt leidt tot:
o Kanssolidariteit: gelijke premie bij gelijk ziekterisico (equivalentiebeginsel)
- Maar niet tot:
o Risicosolidariteit: gelijke premie bij ongelijk ziekterisico
o Inkomenssolidariteit: premie naar draagkracht
o Lange termijn zekerheidsgarantie
Doel sociale ziektekostenverzekeringen
- Garanderen van betaalbare gezondheidszorg voor iedereen door:
o Afdwingen solidariteit tussen ongelijke risico’s en inkomens
o Bieden van lange termijn zekerheidsgarantie
Hoe solidariteit afdwingen?: (Bouwstenen sociale ziektekostenverzekeringen)
1. Premieregulering, overheid moet dit reguleren. (vrije verzekeringsmarkt de premie
tendeert aan equivalentie aan het risico. Als je inkomens- en risicosolidariteit willen dan
moeten de premies gereguleerd worden.)
2. Pakketregulering
3. Acceptatieplicht verzekeraars, (zodat iedereen zich kan aanmelden voor een zorgverzekeraar
en verzekeraars mensen met een hoog risico niet kunnen afwijzen)
4. Verzekeringsplicht (Zodat ook mensen met een laagrisico zich verzekeren en meebetalen,
anders worden de premies veelte hoog)
5. Vereveningssysteem:
- Traditioneel: kostenverevening verevening gerealiseerde zorgkosten geen financieel
risico verzekeraars
- Recent risicoverevening verevening verwachte zorgkosten financieel risico
verzekeraars (verschil feitelijk en verwachte kosten). Als verzekeraar doelmatige zorg weten
te bevorderen, dan kunnen de feitelijke kosten lager uitpakken dan de verwachte kosten en
kunnen ze winst maken. Dit geeft verzekeraars een prikkel om kostenbewust te handelen en
om de doelmatigheid van zorg te bevorderen.
3
, 4
