Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
Samenvatting CMI-3 2021-2022
Week 2
ZSA: Diagnostiek en behandeling thoracale pijn
E-learning:
Vrouw, 50
Pijn in de borstregio
Blanco VG
Wat overgewicht en rookt een pakje sigaretten per dag
A-priori geldt de volgende volgorde van waarschijnlijkheid:
- Musceloskeletaal (35,4%)
- Psychisch (18,3%)
- Cardiaal (17,1%)
- GI (14,1%)
- Respiratoir (7,6%)
De voorafkans op ernstige cardiale aandoeningen met deze ingangsklachten is 8,7%. Dit is de
a-priori kans/pre test probability. Dit is hetzelfde als de prevalentie. Prevalentie kijkt naar
het totaal aantal gevallen (gevallen/populatie). Incidentie kijkt naar het nieuwe aantal
gevallen.
In 17,7% van de gevallen wordt de werkdiagnose levensbedreigende cardiale aandoening
gesteld. Op dit moment wordt er dus een overschatting van het aantal ernstige gevallen
gemaakt en is er dus sprake van onterechte diagnostiek en doorverwijzen met ambulance
naar SEH/CCU.
- Enige overschatting is hier beter dan onderschatting
- In een ziekenhuissetting kan de HEART score worden gebruikt om een goed
risicoassessment te maken
- In de huisarts setting is dit lastiger dus kan de HA zich beroepen op
o Realiseren dat niet alle diagnostische middelen een consequentie hebben
(een normaal ECG sluit geen MI uit)
o Alarmsymptomen hoed leren
o Een goede arts patiënt relatie hebben zodat de presentatie samen met de VG
van de patiënt op waarde kunnen worden geschat
- Voor de HA is er zelden 100% uitsluitsel te geven
Vragen die de HA kan stellen zijn:
- Cardiaal
o Andere risicofactoren voor HVZ
o Aard van de pijn (drukkend, uitstraling)
o Relatie met inspanning of emotie
o Gewichtstoename of oedeem
o Dyspnoe d’effort
o Palpitaties
o HVZ in de familie
,Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
o VALTIS?
- Longziekten
o Is er sprake van (productief) hoesten, koorts of benauwdheid
o Piepende ademhaling
o Grieperig/ verkouden
o Hemoptoe
o Pijn bij ademhaling
o Gewichtsverandering
o Risicofactoren voor DVT
o Roken (packyears?)
- Musculoskeletaal
o Pijn op te wekken door beweging/palpitatie
o Is de pijn erin geschoten met bezigheden
o Is de pijn stekend van aard
o Wordt de pijn erger bij diepe inspiratie
- Psychisch
o Voelt iemand zich nerveus of angstig
o Zijn er hartkloppingen
o Duizeligheid
o Lukt het om rustig te ademen (heeft iemand het gevoel dat er meer lucht in
moet)
o Hyperventileren
o Doet iemand aan sport/zijn er klachten bij inspanning (traplopen)
o Is iemand dan benauwd (bij traplopen)
- GI
o Pijn gerelateerd aan de maaltijd
o Ergere pijn bij liggen
o Straalt de pijn uit naar de rug
o Heeft iemand een vol gevoel of het gevoel dingen op te boeren
o Zijn er acute retrosternale krampen/ misselijkheid of braken
o Zijn er aanvallen met bewegingsdrang
o Veranderd defecatiepatroon?
o Veranderde kleur van de ontlasting
Bij LO verwacht je:
- Bij patiënten met instabiele AP klachten
o Meestal niks, mogelijk hypertensie als risicofactor
o Bij acuut coronair syndroom verwacht je iemand die klam, bleek en zweterig
is (vegetatieve verschijnselen) die uiteindelijk overgaan in een cardiogene
shock met een systolische tensie van onder de 90
o Een bradycardie kan wijzen op een onderwand infarct
- Bij musceloskeletale origine
o Het ontbreken van afwijkingen in het LO
o Wel zie je reproduceerbare pijn van de thoraxwand waar de patiënt het
aangeeft à pijn van het bewegingsapparaat (bijvoorbeeld door palpatie of
een uitlokkende beweging)
,Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
- Longembolie
o Verhoogde pols (meer dan 100/min) en AF (meer dan 20/min)
o Normale bevindingen sluiten een longembolie niet uit
o Bij de auscultatie van de longen vind je meestal geen of weinig afwijkingen
- Angst/stress
o Stress leidt tot adrenaline en cortisol uitscheiding à hogere hartfrequentie
(onschuldige sinustachycardie)
o Hierdoor kan de tensie ook stijgen
- Oesofagus spasme of maagulcus
o Bij oesofagusspasme zijn er geen afwijkingen bij LO maar is de patiënt wel
pijnlijk
o Bij een maagulcus heeft een patiënt een drukpijn in de epigastrio
- Pulmonale oorzaken
o Aanwezigheid van voortgeleidende rhonchi doen denken aan een pulmonale
oorzaak (trillingen van de bronchuswand in de grotere luchtwegen door slijm)
o Als je de patiënt laat hoesten verdwijnen de rhonchi vaak
o Inspiratoire crepitaties wijzen op lobaire pneumonie en als beiderzijds
aanwezig hartfalen.
Casus:
- Sinds gister bij het ontwaken thoracale stekende pijn met de ademhaling
samenhangend
- Ze ademt liever niet diep in
- Geen spanning of stress
- Pijn links in het borstbeen en wordt erger bij bezemen en naar links draaien
- Rokershoest en geen koorts
LO
- Niet angstig, oppervlakkige ademhaling, geen tachypneu
- Temp (37,7) pols 105/min regelmatig, RR 150/90 mmHg, Sat 98%
- Over alle velden verlengd adem geruis met weghoestbare rhonchi
- Bij diepe inspiratie voelt de patiënt pijn intercostaal paravertebraal links achter de
mamma
- Palpatie van de thorax en borst terplaatse niks geks gevoeld, Door mamma weefsel
kom je niet bij de gevoelige plek
DD:
- Atypische thoracale pijn (musceloskeletaal)
o Voor: grote a priori kans, stekende aard, oppervlakkig ademhalen, moeite
met diep ademhalen, stekend van aard
o Tegen: rhonchi en mild verhoogde pols
- Virale BLWI
o Voor: hoge a priori, mild verhoogde temp, hoesten, rhonchi
o Tegen: pijn vastzittend aan de ademhaling, verhoogde pols zonder angst of
hoge koorts
, Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
- Pneumonie
o Voor: Mogelijk beginnend met prikkeling in de pleura links, verhoogde pols
o Tegen: Pijn op de voorgrond inplaats van hoesten, niet erg ziek, geen
crepitaties bij auscultatie
- Longembolie
o Voor: hoge pols vastzittend aan ademhaling
o Tegen: Lage a priori (1/236) en zelden met thoracale pijnklachten
- Instabiele AP of MI
o Tegen: bestaat al een dag en is niet drukkend van aard
o Voor: je wil het niet missen (risicofactoren aanwezig en werd erger bij
inspanning)
Na het stellen van een diagnose op basis van LO en anamnese wil een arts vaak meer
zekerheid van de diagnose met aanvullend onderzoek. Echter is aanvullend onderzoek ook
verre van perfect (tenzij er sprake is van een gouden standaard). Hierom gebruik je vaak
vooraf kansen om een goede inschatting te maken of aanvullende diagnostiek zinnig is (je
stuurt een 18 jarige niet zomaar naar de SEH om pijn op de borst omdat de kans op acuut
coronair syndroom zeer klein is).
Bron: E-learning diagnostiek en behandeling van thoracale klachten
Hierboven is het verband gegeven tussen pre test kans en post test kans bij een positieve
test (sens en spec is 90%). Bij een positieve test is de mening over de aanwezigheid van een
aandoening veranderd (toegenomen). Bij een negatieve test is de kans afgenomen. Hoe veel
een test zegt hangt af van de a priori kans. De patiënten met een middelmatige voorafkans
hebben het meeste voordeel van een test in dit voorbeeld omdat een positieve test de
meeste bevestiging geeft en een negatieve test ook het meeste uitsluitsel geeft.
Samenvatting CMI-3 2021-2022
Week 2
ZSA: Diagnostiek en behandeling thoracale pijn
E-learning:
Vrouw, 50
Pijn in de borstregio
Blanco VG
Wat overgewicht en rookt een pakje sigaretten per dag
A-priori geldt de volgende volgorde van waarschijnlijkheid:
- Musceloskeletaal (35,4%)
- Psychisch (18,3%)
- Cardiaal (17,1%)
- GI (14,1%)
- Respiratoir (7,6%)
De voorafkans op ernstige cardiale aandoeningen met deze ingangsklachten is 8,7%. Dit is de
a-priori kans/pre test probability. Dit is hetzelfde als de prevalentie. Prevalentie kijkt naar
het totaal aantal gevallen (gevallen/populatie). Incidentie kijkt naar het nieuwe aantal
gevallen.
In 17,7% van de gevallen wordt de werkdiagnose levensbedreigende cardiale aandoening
gesteld. Op dit moment wordt er dus een overschatting van het aantal ernstige gevallen
gemaakt en is er dus sprake van onterechte diagnostiek en doorverwijzen met ambulance
naar SEH/CCU.
- Enige overschatting is hier beter dan onderschatting
- In een ziekenhuissetting kan de HEART score worden gebruikt om een goed
risicoassessment te maken
- In de huisarts setting is dit lastiger dus kan de HA zich beroepen op
o Realiseren dat niet alle diagnostische middelen een consequentie hebben
(een normaal ECG sluit geen MI uit)
o Alarmsymptomen hoed leren
o Een goede arts patiënt relatie hebben zodat de presentatie samen met de VG
van de patiënt op waarde kunnen worden geschat
- Voor de HA is er zelden 100% uitsluitsel te geven
Vragen die de HA kan stellen zijn:
- Cardiaal
o Andere risicofactoren voor HVZ
o Aard van de pijn (drukkend, uitstraling)
o Relatie met inspanning of emotie
o Gewichtstoename of oedeem
o Dyspnoe d’effort
o Palpitaties
o HVZ in de familie
,Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
o VALTIS?
- Longziekten
o Is er sprake van (productief) hoesten, koorts of benauwdheid
o Piepende ademhaling
o Grieperig/ verkouden
o Hemoptoe
o Pijn bij ademhaling
o Gewichtsverandering
o Risicofactoren voor DVT
o Roken (packyears?)
- Musculoskeletaal
o Pijn op te wekken door beweging/palpitatie
o Is de pijn erin geschoten met bezigheden
o Is de pijn stekend van aard
o Wordt de pijn erger bij diepe inspiratie
- Psychisch
o Voelt iemand zich nerveus of angstig
o Zijn er hartkloppingen
o Duizeligheid
o Lukt het om rustig te ademen (heeft iemand het gevoel dat er meer lucht in
moet)
o Hyperventileren
o Doet iemand aan sport/zijn er klachten bij inspanning (traplopen)
o Is iemand dan benauwd (bij traplopen)
- GI
o Pijn gerelateerd aan de maaltijd
o Ergere pijn bij liggen
o Straalt de pijn uit naar de rug
o Heeft iemand een vol gevoel of het gevoel dingen op te boeren
o Zijn er acute retrosternale krampen/ misselijkheid of braken
o Zijn er aanvallen met bewegingsdrang
o Veranderd defecatiepatroon?
o Veranderde kleur van de ontlasting
Bij LO verwacht je:
- Bij patiënten met instabiele AP klachten
o Meestal niks, mogelijk hypertensie als risicofactor
o Bij acuut coronair syndroom verwacht je iemand die klam, bleek en zweterig
is (vegetatieve verschijnselen) die uiteindelijk overgaan in een cardiogene
shock met een systolische tensie van onder de 90
o Een bradycardie kan wijzen op een onderwand infarct
- Bij musceloskeletale origine
o Het ontbreken van afwijkingen in het LO
o Wel zie je reproduceerbare pijn van de thoraxwand waar de patiënt het
aangeeft à pijn van het bewegingsapparaat (bijvoorbeeld door palpatie of
een uitlokkende beweging)
,Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
- Longembolie
o Verhoogde pols (meer dan 100/min) en AF (meer dan 20/min)
o Normale bevindingen sluiten een longembolie niet uit
o Bij de auscultatie van de longen vind je meestal geen of weinig afwijkingen
- Angst/stress
o Stress leidt tot adrenaline en cortisol uitscheiding à hogere hartfrequentie
(onschuldige sinustachycardie)
o Hierdoor kan de tensie ook stijgen
- Oesofagus spasme of maagulcus
o Bij oesofagusspasme zijn er geen afwijkingen bij LO maar is de patiënt wel
pijnlijk
o Bij een maagulcus heeft een patiënt een drukpijn in de epigastrio
- Pulmonale oorzaken
o Aanwezigheid van voortgeleidende rhonchi doen denken aan een pulmonale
oorzaak (trillingen van de bronchuswand in de grotere luchtwegen door slijm)
o Als je de patiënt laat hoesten verdwijnen de rhonchi vaak
o Inspiratoire crepitaties wijzen op lobaire pneumonie en als beiderzijds
aanwezig hartfalen.
Casus:
- Sinds gister bij het ontwaken thoracale stekende pijn met de ademhaling
samenhangend
- Ze ademt liever niet diep in
- Geen spanning of stress
- Pijn links in het borstbeen en wordt erger bij bezemen en naar links draaien
- Rokershoest en geen koorts
LO
- Niet angstig, oppervlakkige ademhaling, geen tachypneu
- Temp (37,7) pols 105/min regelmatig, RR 150/90 mmHg, Sat 98%
- Over alle velden verlengd adem geruis met weghoestbare rhonchi
- Bij diepe inspiratie voelt de patiënt pijn intercostaal paravertebraal links achter de
mamma
- Palpatie van de thorax en borst terplaatse niks geks gevoeld, Door mamma weefsel
kom je niet bij de gevoelige plek
DD:
- Atypische thoracale pijn (musceloskeletaal)
o Voor: grote a priori kans, stekende aard, oppervlakkig ademhalen, moeite
met diep ademhalen, stekend van aard
o Tegen: rhonchi en mild verhoogde pols
- Virale BLWI
o Voor: hoge a priori, mild verhoogde temp, hoesten, rhonchi
o Tegen: pijn vastzittend aan de ademhaling, verhoogde pols zonder angst of
hoge koorts
, Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
- Pneumonie
o Voor: Mogelijk beginnend met prikkeling in de pleura links, verhoogde pols
o Tegen: Pijn op de voorgrond inplaats van hoesten, niet erg ziek, geen
crepitaties bij auscultatie
- Longembolie
o Voor: hoge pols vastzittend aan ademhaling
o Tegen: Lage a priori (1/236) en zelden met thoracale pijnklachten
- Instabiele AP of MI
o Tegen: bestaat al een dag en is niet drukkend van aard
o Voor: je wil het niet missen (risicofactoren aanwezig en werd erger bij
inspanning)
Na het stellen van een diagnose op basis van LO en anamnese wil een arts vaak meer
zekerheid van de diagnose met aanvullend onderzoek. Echter is aanvullend onderzoek ook
verre van perfect (tenzij er sprake is van een gouden standaard). Hierom gebruik je vaak
vooraf kansen om een goede inschatting te maken of aanvullende diagnostiek zinnig is (je
stuurt een 18 jarige niet zomaar naar de SEH om pijn op de borst omdat de kans op acuut
coronair syndroom zeer klein is).
Bron: E-learning diagnostiek en behandeling van thoracale klachten
Hierboven is het verband gegeven tussen pre test kans en post test kans bij een positieve
test (sens en spec is 90%). Bij een positieve test is de mening over de aanwezigheid van een
aandoening veranderd (toegenomen). Bij een negatieve test is de kans afgenomen. Hoe veel
een test zegt hangt af van de a priori kans. De patiënten met een middelmatige voorafkans
hebben het meeste voordeel van een test in dit voorbeeld omdat een positieve test de
meeste bevestiging geeft en een negatieve test ook het meeste uitsluitsel geeft.
