Klinisch redeneren
t.b.v. een veranderende situatie
Aantal woorden: 4.309
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.............................................................................................4
1.1 Introductie patiënt........................................................................................................................4
1.2 De veranderende situatie..............................................................................................................4
1.3 Hypothetische diagnoses..............................................................................................................7
Stap 2: Probleemanalyse........................................................................................................................8
2.1 Disfunctionele orgaansystemen....................................................................................................8
2.2 Psychosociale problematiek..........................................................................................................9
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose..........................................................................................10
3.1 Aanvullende anamnese...............................................................................................................10
3.2 Aanvullende onderzoeken...........................................................................................................10
3.3 Medische diagnose.....................................................................................................................11
3.4 Verpleegkundige diagnoses........................................................................................................11
Stap 4: Klinisch beleid...........................................................................................................................13
4.1 Interventies bij verstoorde gaswisseling.....................................................................................13
4.2 Interventies bij verminderde mobiliteit.......................................................................................14
4.3 Interventies bij risico op ondervoeding en verstoorde vochtbalans............................................14
4.4 Interventies bij angst..................................................................................................................15
4.5 Interventies bij risico op decubitus..............................................................................................16
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................................17
5.1 Prognose, complicaties en risico’s...............................................................................................17
5.2 Gevolgen op somatisch, psychisch en (psycho)sociaal functioneren...........................................18
5.3 Nazorg........................................................................................................................................18
Stap 6: Evaluatie...................................................................................................................................19
6.1 Evaluatie doelen.........................................................................................................................19
6.2 Reflectie zorgproces....................................................................................................................19
6.3 Reflectie elektronisch patiëntendossier (EPD).............................................................................19
Literatuurlijst........................................................................................................................................20
Bijlagen.................................................................................................................................................24
1.1 Anamnese...................................................................................................................................24
1.2.1 SBAR-Methode........................................................................................................................26
1.2.2 ABCDE-Methode......................................................................................................................27
1.2.3 Uitwerking ABCDE-Methode....................................................................................................28
1.3 Overige hypothetische diagnoses...............................................................................................29
3.1.1 Vragen suïcide risico................................................................................................................30
,3.1.2 Signaleringswoorden bij suïcidaliteit.......................................................................................30
3.2.1 Lichamelijk onderzoek.............................................................................................................31
3.2.2 Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium (KCHL) onderzoek........................................31
3.2.3 Microbiologisch en Immunologisch onderzoek.......................................................................33
3.2.4 Beeldvormend onderzoek........................................................................................................34
,Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch
beeld
In stap 1 wordt het klinische beeld van de patiënt in kaart gebracht. Het klinisch beeld is de
beschrijving hoe een ziekte/aandoening zich op dat moment openbaart bij een patiënt en wordt
ondersteund door concrete observaties en metingen (Bakker & Van Heycop ten Ham, 2014).
Wegens privacy waarborging van de patiënt wordt er in dit verslag gesproken over mevrouw X.
1.1 Introductie patiënt
De 51 jarige mevrouw X is opgenomen in verband met acute buikpijnklachten. Sinds twee dagen voor
opname had mevrouw pijn in haar rechter onderbuik en was zij misselijk. Mevrouw heeft meerdere
keren per dag gebraakt waarna de huisarts domperidon had voorgeschreven. Echter hielp dit maar
kort en nam het braken weer toe.
Op de spoedeisende hulp werd een CT-abdomen verricht, waarop een geperforeerde appendicitis
met als gevolg een op vier kwadranten pussige peritonitis werd gezien. Mevrouw X werd de volgende
dag op het spoedprogramma gezet voor een laparoscopische appendectomie met peritoneaaldialyse
(buikspoeling), daarnaast werd gestart met een intraveneuze antibioticakuur.
De volledige verpleegkundige anamnese van mevrouw X aan de hand van de gezondheidspatronen
van Gordon is bijgevoegd in de Bijlage 1.1 ‘Anamnese’.
1.2 De veranderende situatie
De operatie was ongecompliceerd verlopen, de pijn nam af en mevrouw kon orale intake weer
verdragen. Echter werd mevrouw X toenemend zuurstofbehoeftig en dyspnoeisch bij geringe
inspanning.
Doormiddel van de SBAR-methode wordt de veranderende situatie van mevrouw X in kaart gebracht.
De SBAR staat voor Situation, Background, Assessment en Recommendation. De SBAR-methode geeft
een duidelijk kader voor informatie die bij elkaar gebracht moet worden en de volgorde waarin men
daar het beste over kunt communiceren (Bakker, 2017). In Bijlage 1.2.1 ‘SBAR-Methode’ is een
afbeelding weergegeven waarin de SBAR-methode wordt afgebeeld.
Situation
Mevrouw X heeft een laparoscopische appendectomie ondergaan. Daarnaast krijgt zij intraveneuze
antibiotica toegediend in verband met de peritonitis ten gevolge van de geperforeerde appendicitis.
In eerste instantie leek mevrouw goed op te knappen van de operatie en de antibioticakuur, echter
nam de zuurstofbehoefte toe en werd mevrouw toenemend benauwd en kortademig.
Background
Voor het in kaart brengen van de achtergrondgegevens van mevrouw X, wordt de AMPLE-methode
gebruikt. AMPLE staat voor Allergy, Mediation, Past illness, Last meal en Event. De AMPLE-methode
is een redeneerhulp om een aantal belangrijke achtergrondgegevens van de patiënt te inventariseren
(Bakker, 2017).
A Geen allergieën.
M Mevrouw X gebruikt onderstaande medicatie.
, Tabel 1: Medicatieoverzicht
(Farmacotherapeutisch kompas, 2018)
P In de voorgeschiedenis is mevrouw bekend met de volgende aandoeningen/ziekten:
- Ischemisch cerebrovasculair accident (CVA)
- Slaapapneu
- Strabismusoperatie (oogspieroperatie) op kinderleeftijd
- Weber C fractuur (enkelfractuur)
- Posttraumatische dystrofie
- Antifosfolipidensyndroom. (Een auto-immuun ziekte dat een verhoogde bloedstolling
veroorzaakt, waardoor trombose kan ontstaan (Radboud Universitair Medisch Centrum,
z.d.-b)).
L Mevrouw heeft zojuist gegeten en gedronken. Mevrouw heeft een matige intake vanwege
misselijkheidsklachten, maar heeft sinds de operatie niet meer gebraakt.
E Mevrouw X is zuurstofbehoeftig sinds de operatie, momenteel krijgt mevrouw drie liter
zuurstof via een zuurstofbrilletje. Daarnaast geeft mevrouw aan toenemend kortademig te
zijn, voornamelijk bij inspanning en merkt mevrouw dat haar ademhaling begint te piepen.
t.b.v. een veranderende situatie
Aantal woorden: 4.309
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld.............................................................................................4
1.1 Introductie patiënt........................................................................................................................4
1.2 De veranderende situatie..............................................................................................................4
1.3 Hypothetische diagnoses..............................................................................................................7
Stap 2: Probleemanalyse........................................................................................................................8
2.1 Disfunctionele orgaansystemen....................................................................................................8
2.2 Psychosociale problematiek..........................................................................................................9
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose..........................................................................................10
3.1 Aanvullende anamnese...............................................................................................................10
3.2 Aanvullende onderzoeken...........................................................................................................10
3.3 Medische diagnose.....................................................................................................................11
3.4 Verpleegkundige diagnoses........................................................................................................11
Stap 4: Klinisch beleid...........................................................................................................................13
4.1 Interventies bij verstoorde gaswisseling.....................................................................................13
4.2 Interventies bij verminderde mobiliteit.......................................................................................14
4.3 Interventies bij risico op ondervoeding en verstoorde vochtbalans............................................14
4.4 Interventies bij angst..................................................................................................................15
4.5 Interventies bij risico op decubitus..............................................................................................16
Stap 5: Klinisch verloop........................................................................................................................17
5.1 Prognose, complicaties en risico’s...............................................................................................17
5.2 Gevolgen op somatisch, psychisch en (psycho)sociaal functioneren...........................................18
5.3 Nazorg........................................................................................................................................18
Stap 6: Evaluatie...................................................................................................................................19
6.1 Evaluatie doelen.........................................................................................................................19
6.2 Reflectie zorgproces....................................................................................................................19
6.3 Reflectie elektronisch patiëntendossier (EPD).............................................................................19
Literatuurlijst........................................................................................................................................20
Bijlagen.................................................................................................................................................24
1.1 Anamnese...................................................................................................................................24
1.2.1 SBAR-Methode........................................................................................................................26
1.2.2 ABCDE-Methode......................................................................................................................27
1.2.3 Uitwerking ABCDE-Methode....................................................................................................28
1.3 Overige hypothetische diagnoses...............................................................................................29
3.1.1 Vragen suïcide risico................................................................................................................30
,3.1.2 Signaleringswoorden bij suïcidaliteit.......................................................................................30
3.2.1 Lichamelijk onderzoek.............................................................................................................31
3.2.2 Klinisch Chemisch Hematologisch Laboratorium (KCHL) onderzoek........................................31
3.2.3 Microbiologisch en Immunologisch onderzoek.......................................................................33
3.2.4 Beeldvormend onderzoek........................................................................................................34
,Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch
beeld
In stap 1 wordt het klinische beeld van de patiënt in kaart gebracht. Het klinisch beeld is de
beschrijving hoe een ziekte/aandoening zich op dat moment openbaart bij een patiënt en wordt
ondersteund door concrete observaties en metingen (Bakker & Van Heycop ten Ham, 2014).
Wegens privacy waarborging van de patiënt wordt er in dit verslag gesproken over mevrouw X.
1.1 Introductie patiënt
De 51 jarige mevrouw X is opgenomen in verband met acute buikpijnklachten. Sinds twee dagen voor
opname had mevrouw pijn in haar rechter onderbuik en was zij misselijk. Mevrouw heeft meerdere
keren per dag gebraakt waarna de huisarts domperidon had voorgeschreven. Echter hielp dit maar
kort en nam het braken weer toe.
Op de spoedeisende hulp werd een CT-abdomen verricht, waarop een geperforeerde appendicitis
met als gevolg een op vier kwadranten pussige peritonitis werd gezien. Mevrouw X werd de volgende
dag op het spoedprogramma gezet voor een laparoscopische appendectomie met peritoneaaldialyse
(buikspoeling), daarnaast werd gestart met een intraveneuze antibioticakuur.
De volledige verpleegkundige anamnese van mevrouw X aan de hand van de gezondheidspatronen
van Gordon is bijgevoegd in de Bijlage 1.1 ‘Anamnese’.
1.2 De veranderende situatie
De operatie was ongecompliceerd verlopen, de pijn nam af en mevrouw kon orale intake weer
verdragen. Echter werd mevrouw X toenemend zuurstofbehoeftig en dyspnoeisch bij geringe
inspanning.
Doormiddel van de SBAR-methode wordt de veranderende situatie van mevrouw X in kaart gebracht.
De SBAR staat voor Situation, Background, Assessment en Recommendation. De SBAR-methode geeft
een duidelijk kader voor informatie die bij elkaar gebracht moet worden en de volgorde waarin men
daar het beste over kunt communiceren (Bakker, 2017). In Bijlage 1.2.1 ‘SBAR-Methode’ is een
afbeelding weergegeven waarin de SBAR-methode wordt afgebeeld.
Situation
Mevrouw X heeft een laparoscopische appendectomie ondergaan. Daarnaast krijgt zij intraveneuze
antibiotica toegediend in verband met de peritonitis ten gevolge van de geperforeerde appendicitis.
In eerste instantie leek mevrouw goed op te knappen van de operatie en de antibioticakuur, echter
nam de zuurstofbehoefte toe en werd mevrouw toenemend benauwd en kortademig.
Background
Voor het in kaart brengen van de achtergrondgegevens van mevrouw X, wordt de AMPLE-methode
gebruikt. AMPLE staat voor Allergy, Mediation, Past illness, Last meal en Event. De AMPLE-methode
is een redeneerhulp om een aantal belangrijke achtergrondgegevens van de patiënt te inventariseren
(Bakker, 2017).
A Geen allergieën.
M Mevrouw X gebruikt onderstaande medicatie.
, Tabel 1: Medicatieoverzicht
(Farmacotherapeutisch kompas, 2018)
P In de voorgeschiedenis is mevrouw bekend met de volgende aandoeningen/ziekten:
- Ischemisch cerebrovasculair accident (CVA)
- Slaapapneu
- Strabismusoperatie (oogspieroperatie) op kinderleeftijd
- Weber C fractuur (enkelfractuur)
- Posttraumatische dystrofie
- Antifosfolipidensyndroom. (Een auto-immuun ziekte dat een verhoogde bloedstolling
veroorzaakt, waardoor trombose kan ontstaan (Radboud Universitair Medisch Centrum,
z.d.-b)).
L Mevrouw heeft zojuist gegeten en gedronken. Mevrouw heeft een matige intake vanwege
misselijkheidsklachten, maar heeft sinds de operatie niet meer gebraakt.
E Mevrouw X is zuurstofbehoeftig sinds de operatie, momenteel krijgt mevrouw drie liter
zuurstof via een zuurstofbrilletje. Daarnaast geeft mevrouw aan toenemend kortademig te
zijn, voornamelijk bij inspanning en merkt mevrouw dat haar ademhaling begint te piepen.
