Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
Samenvatting OVV-3 2021-2022
Week 4
WC: Multimorbiditeit en behandelplan
Richtlijnen worden meestal ontwikkelt door wetenschappelijke verenigingen van een
bepaalde specialiteit op basis van de best beschikbare evidence op een moment of expert
opinion. In de richtlijn staat een aanbeveling voor goede diagnostiek en behandeling. Dit
biedt de arts een aanknopingspunt voor het maken van de beste keuze. Echter is het volgen
van de richtlijn niet altijd het beste om te doen en is een richtlijn niet bindend. Je moet per
patiënt kijken hoe je de richtlijn het beste toepast. Een richtlijn is een algemene aanbeveling
voor de gemiddelde patiënt.
Een voorbeeld van een dilemma met een richtlijn is een vitale oudere met hypertensie die
nog door de stad fietst. De richtlijn stelt dat je de hypertensie moet behandelen maar de
bijwerkingen van de medicatie kunnen ervoor zorgen dat iemand minder gaat bewegen
(statines). De vraag is dan of je wel gaat behandelen. Je kunt dan gemotiveerd afwijken van
een richtlijn.
Coloncarcinomen komen in 4 stadia voor en vooral bij ouderen. Een T3 tumor kun je volgens
de richtlijn behandelen door te opereren, de tumor te verwijderen en adjuvante
chemotherapie te geven. Dit gaat meestal met het middel capecitabine en oxaliplatin. Echter
is bij ouderen boven de 70 het effect van oxalipaltin niet aangetoond. Bij een man van 73
met een T3 colon carcinoom en een verlaagd Hb en MCV kun je voor de behandeling kiezen
met operatie en adjuvante chemotherapie middels CAPOX of je kunt de oxaliplatin
achterwegen laten en alleen de capecitabine geven. Het belangrijkste is dat je dit samen met
de patiënt overlegd. Geef duidelijk aan en dat het effect niet bewezen is maar dat er wel
effect kan zijn en dat iemand recht heeft op de behandeling. Laat iemand daarna een
weloverwogen besluit maken en ondersteun daarin waar mogelijk.
De reden dat er vaak geen bewijs van behandelingen zijn voor oudere patiënten is omdat de
studies vaak retrospectief worden gedaan en hier de leeftijd cut off variabel is. Ouderen
worden hier vaak niet in meegenomen maar ook stappen ouderen vaak uit studies omdat ze
kwetsbaar zijn en er bijwerkingen optreden. Daarnaast bestaat er grote heterogeniciteit
onder de populatie ouderen, hebben ouderen vaak meerdere comorbiditeiten en zijn de
studies klein.
In een andere casus van een T3 tumor met iemand met een HbA1c dat te hoog ligt moet je
voor de beslissing om te opereren of adjuvante chemotherapie te geven meenemen dat de
nierfunctie verlaagd is en de suiker niet goed gereguleerd is. Je verwacht bij deze patiënt dat
je iemand insuline moet toevoegen om de HbA1c te reguleren. De patiënt in deze casus is
echter zeer kwetsbaar (DM, polyfarmacie, cardiovasculaire aandoeningen). Het precies
volgen van de richtlijn zou hier niet volstaan omdat de richtlijn niet op dit soort patiënten is
gericht. Normaal zou je dan ook een resectie met adjuvant CAPOX uitvoeren. Hier is het
vooral van belang dat je met de patiënt praat over wat zij zelf willen, wat hun doelen zijn,
wat de risico’s zijn en welke risico’s een patiënt wil nemen.
, Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
Ouderen hebben vaker multimorbiditeit:
- 65+ à 50% heeft 1 of meerdere chronische aandoeningen
- 75+ à 50% heeft 3 of meer chronische aandoeningen
Opereren geeft in de tweede casus ook enkele risico’s
- DM II met slecht gereguleerde suiker (hoog HbA1c)
o Slechtere wondgenezing
o Vaak naadlekkage (kans normaal 3-7%, nu 6-14%)
- BMI van 32 (obesitas)
o Hogere kans op naadlekkage (dubbel zo hoog als een normaal risico, OR van
2)
- Perifeer vaatlijden
o Hogere kans op MI, trombose, slechte wondgenezing
- Patiënt gebruikt bloedverdunners dus er is een grotere kans op een bloeding
In dit geval zou je op korte termijn kunnen doen aan optimalisering. Vanwege het CRC wil je
op korte termijn opereren dus kun je de suiker wel proberen goed te krijgen. Echter lukt het
niet het gewicht optimaal te krijgen in die termijn. Daarnaast kan het juist schadelijk zijn om
af te vallen omdat het lichaam dan in een katabole toestand komt waarbij het lichaam niet
optimaal functioneert en herstelt. Er zou dus op termijn geopereerd kunnen worden.
Of er ook chemotherapie bij gegeven worden is weer een ander verhaal. Deze patiënt heeft
veel comorbiditeiten (DM, perifeer vaatlijden, hypertensie, hypercholesterolemie) en de
labwaarden (slechte nierfunctie, etc.). Verder moet je je hier afvragen hoeveel winst deze
man nog zou behalen met de adjuvante chemotherapie. De winst van de chemotherapie ligt
vooral op de langer termijn (door het verminderen van de recidiefkans) maar deze man
heeft waarschijnlijk een minder lange levensverwachting.
Om te bepalen of er chemo gegeven wordt moet je dus kijken naar hoeveel winst er te
behalen is maar ook zeker naar de wens van de patiënt. Tot slot is het van belang om in de
bepaling van de te behalen winst mee te nemen dat er een herstelperiode vastzit aan het
gebruik van chemotherapie.
In een derde casus heeft iemand dezelfde comorbiditeiten en labwaarden als in de tweede
casus maar kan iemand zich alleen verplaatsen in een scootmobiel. Deze patiënt is minder
vitaal al voor een mogelijke operatie. Het is dan goed om te weten waarom iemand in een
scootmobiel zit maar in dit geval waarschijnlijk door het perifere vaatlijden of een amputatie
door de DM.
De kalenderleeftijd is een slechte voorspeller voor hoe kwetsbaar iemand is. De fysieke
functie is hiervoor een betere voorspeller. Kwetsbaarheid wordt weerspiegeld door:
- Loopsnelheid (hoe loopt iemand en hoe snel loopt iemand)
- Handknijpkracht
- (i)ADL afhankelijkheid
De kwetsbaarheid wordt weergegeven op de clinical frailty score (CFS). Hierin is een 1 het
meest vitaal, een 4 is kwetsbaar (bijvoorbeeld rolator afhankelijk), een 7 is
rolstoelafhankelijk en een 8+ is ernstig kwetsbaar. Volgens onderzoeken is de CFS een goede
voorspeller voor hoeveel zorg iemand nodig heeft en hoe lang iemands levensverwachting
nog is.
Samenvatting OVV-3 2021-2022
Week 4
WC: Multimorbiditeit en behandelplan
Richtlijnen worden meestal ontwikkelt door wetenschappelijke verenigingen van een
bepaalde specialiteit op basis van de best beschikbare evidence op een moment of expert
opinion. In de richtlijn staat een aanbeveling voor goede diagnostiek en behandeling. Dit
biedt de arts een aanknopingspunt voor het maken van de beste keuze. Echter is het volgen
van de richtlijn niet altijd het beste om te doen en is een richtlijn niet bindend. Je moet per
patiënt kijken hoe je de richtlijn het beste toepast. Een richtlijn is een algemene aanbeveling
voor de gemiddelde patiënt.
Een voorbeeld van een dilemma met een richtlijn is een vitale oudere met hypertensie die
nog door de stad fietst. De richtlijn stelt dat je de hypertensie moet behandelen maar de
bijwerkingen van de medicatie kunnen ervoor zorgen dat iemand minder gaat bewegen
(statines). De vraag is dan of je wel gaat behandelen. Je kunt dan gemotiveerd afwijken van
een richtlijn.
Coloncarcinomen komen in 4 stadia voor en vooral bij ouderen. Een T3 tumor kun je volgens
de richtlijn behandelen door te opereren, de tumor te verwijderen en adjuvante
chemotherapie te geven. Dit gaat meestal met het middel capecitabine en oxaliplatin. Echter
is bij ouderen boven de 70 het effect van oxalipaltin niet aangetoond. Bij een man van 73
met een T3 colon carcinoom en een verlaagd Hb en MCV kun je voor de behandeling kiezen
met operatie en adjuvante chemotherapie middels CAPOX of je kunt de oxaliplatin
achterwegen laten en alleen de capecitabine geven. Het belangrijkste is dat je dit samen met
de patiënt overlegd. Geef duidelijk aan en dat het effect niet bewezen is maar dat er wel
effect kan zijn en dat iemand recht heeft op de behandeling. Laat iemand daarna een
weloverwogen besluit maken en ondersteun daarin waar mogelijk.
De reden dat er vaak geen bewijs van behandelingen zijn voor oudere patiënten is omdat de
studies vaak retrospectief worden gedaan en hier de leeftijd cut off variabel is. Ouderen
worden hier vaak niet in meegenomen maar ook stappen ouderen vaak uit studies omdat ze
kwetsbaar zijn en er bijwerkingen optreden. Daarnaast bestaat er grote heterogeniciteit
onder de populatie ouderen, hebben ouderen vaak meerdere comorbiditeiten en zijn de
studies klein.
In een andere casus van een T3 tumor met iemand met een HbA1c dat te hoog ligt moet je
voor de beslissing om te opereren of adjuvante chemotherapie te geven meenemen dat de
nierfunctie verlaagd is en de suiker niet goed gereguleerd is. Je verwacht bij deze patiënt dat
je iemand insuline moet toevoegen om de HbA1c te reguleren. De patiënt in deze casus is
echter zeer kwetsbaar (DM, polyfarmacie, cardiovasculaire aandoeningen). Het precies
volgen van de richtlijn zou hier niet volstaan omdat de richtlijn niet op dit soort patiënten is
gericht. Normaal zou je dan ook een resectie met adjuvant CAPOX uitvoeren. Hier is het
vooral van belang dat je met de patiënt praat over wat zij zelf willen, wat hun doelen zijn,
wat de risico’s zijn en welke risico’s een patiënt wil nemen.
, Christiaan Winkelmeijer (Student geneeskunde, UvA Amsterdam)
Ouderen hebben vaker multimorbiditeit:
- 65+ à 50% heeft 1 of meerdere chronische aandoeningen
- 75+ à 50% heeft 3 of meer chronische aandoeningen
Opereren geeft in de tweede casus ook enkele risico’s
- DM II met slecht gereguleerde suiker (hoog HbA1c)
o Slechtere wondgenezing
o Vaak naadlekkage (kans normaal 3-7%, nu 6-14%)
- BMI van 32 (obesitas)
o Hogere kans op naadlekkage (dubbel zo hoog als een normaal risico, OR van
2)
- Perifeer vaatlijden
o Hogere kans op MI, trombose, slechte wondgenezing
- Patiënt gebruikt bloedverdunners dus er is een grotere kans op een bloeding
In dit geval zou je op korte termijn kunnen doen aan optimalisering. Vanwege het CRC wil je
op korte termijn opereren dus kun je de suiker wel proberen goed te krijgen. Echter lukt het
niet het gewicht optimaal te krijgen in die termijn. Daarnaast kan het juist schadelijk zijn om
af te vallen omdat het lichaam dan in een katabole toestand komt waarbij het lichaam niet
optimaal functioneert en herstelt. Er zou dus op termijn geopereerd kunnen worden.
Of er ook chemotherapie bij gegeven worden is weer een ander verhaal. Deze patiënt heeft
veel comorbiditeiten (DM, perifeer vaatlijden, hypertensie, hypercholesterolemie) en de
labwaarden (slechte nierfunctie, etc.). Verder moet je je hier afvragen hoeveel winst deze
man nog zou behalen met de adjuvante chemotherapie. De winst van de chemotherapie ligt
vooral op de langer termijn (door het verminderen van de recidiefkans) maar deze man
heeft waarschijnlijk een minder lange levensverwachting.
Om te bepalen of er chemo gegeven wordt moet je dus kijken naar hoeveel winst er te
behalen is maar ook zeker naar de wens van de patiënt. Tot slot is het van belang om in de
bepaling van de te behalen winst mee te nemen dat er een herstelperiode vastzit aan het
gebruik van chemotherapie.
In een derde casus heeft iemand dezelfde comorbiditeiten en labwaarden als in de tweede
casus maar kan iemand zich alleen verplaatsen in een scootmobiel. Deze patiënt is minder
vitaal al voor een mogelijke operatie. Het is dan goed om te weten waarom iemand in een
scootmobiel zit maar in dit geval waarschijnlijk door het perifere vaatlijden of een amputatie
door de DM.
De kalenderleeftijd is een slechte voorspeller voor hoe kwetsbaar iemand is. De fysieke
functie is hiervoor een betere voorspeller. Kwetsbaarheid wordt weerspiegeld door:
- Loopsnelheid (hoe loopt iemand en hoe snel loopt iemand)
- Handknijpkracht
- (i)ADL afhankelijkheid
De kwetsbaarheid wordt weergegeven op de clinical frailty score (CFS). Hierin is een 1 het
meest vitaal, een 4 is kwetsbaar (bijvoorbeeld rolator afhankelijk), een 7 is
rolstoelafhankelijk en een 8+ is ernstig kwetsbaar. Volgens onderzoeken is de CFS een goede
voorspeller voor hoeveel zorg iemand nodig heeft en hoe lang iemands levensverwachting
nog is.
