MODULE 2: KLINISCHE
REDENEREN
Naam:
Studentnummer:
Toets code: VMMOD2-18
Begeleidend docent:
Aantal woorden verpleegkundige proces: 4999
Aantal woorden verpleegplan: 550
,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................3
Stap 1 Anamnese fase............................................................................................................................4
Casus..................................................................................................................................................4
Stap 2 Diagnostische redeneren.............................................................................................................9
2A Opstellen voorlopige diagnose......................................................................................................9
2B Toetsen diagnosen......................................................................................................................11
Diagnose vastgesteld door middel van de PES-structuur en prioritering..........................................14
Stap 3 Planning van de Zorgresultaten.................................................................................................16
Stap 4 Planning van interventies..........................................................................................................19
Stap 5 Uitvoering interventies en monitoring......................................................................................22
Stap 6 Evaluatie....................................................................................................................................22
Reflectie................................................................................................................................................24
Literatuurlijst........................................................................................................................................25
Bijlagen.................................................................................................................................................27
Bijlage 1 Zorgplan.............................................................................................................................27
Bijlage 2 Complexiteitscorelijst.........................................................................................................30
Bijlage 3 SNAQ-score........................................................................................................................32
Bijlage 4 Barthel Index......................................................................................................................33
Bijlage 3 Valrisico test.......................................................................................................................35
Bijlage 4 Delirium Observatie Screening (DOS).................................................................................35
Bijlage 5 Vragenlijst Copingstijlen.....................................................................................................36
Bijlage 6 De valanalyse.....................................................................................................................36
Bijlage 7 Vragenlijst Rouw................................................................................................................43
Bijlage 8 De Pittsburgh Slaapkwaliteit Index.....................................................................................44
2
,Inleiding
Voor mijn opleiding als HBO-verpleegkundige maak ik een opdracht over klinische redeneren.
Klinische redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en interpretaties te koppelen aan
medische kennis. Dit doe je door middel van het verpleegkundige proces. Dit is een speciale manier
van denken en handelen. Het is een systematische, creatieve methode die gebruikt wordt om
feitelijke, dreigende of mogelijke gezondheidsproblemen vast te stellen 1.
Ik heb de stappen van het verpleegkundige proces onderzocht en toegepast op een waargebeurde
casus uit de praktijk. De naam in deze opdracht is in verband met de privacy gefingeerd.
‘Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden’
3
, Stap 1 Anamnese fase
De anamnese is afgenomen en geordend door middel van het classificatiesysteem van Gordon. Ik
heb gekozen voor dit classificatiesysteem omdat dit systeem duidelijke gezondheidspatronen
aangeeft van het lichamelijk, geestelijk en sociaal proces. Zo krijg je een duidelijk beeld van de
zorgvrager2.
Casus
Mevrouw X is 87 jaar. Woont zelfstandig in een eengezinswoning in Hoofddorp. Mevrouw is bekend
met de ziekte van Parkinson en een retentieblaas. Bij dagelijkse activiteiten geeft mevrouw aan dat
zij vermoeid is. Mevrouw is weduwe en heeft twee dochters en drie zoons. In maart 2019 is mevrouw
haar dochter plotseling overleden, mevrouw heeft haar gevonden in het toilet. Mevrouw vergeet
haar Parkinson medicatie in te nemen op vaste tijden. Mevrouw is in twee maanden tijd 2x gevallen.
Bij deze casus is er sprake van een midden complexe situatie: bijlage 2
Metingen Waarde
Reactie Alert
Bloeddruk 150/79
Pols 80
Temperatuur 35.7 rectaal
Oedeem Geen
Gewicht 65 kg
Diurese 2 L/ 24 uur
4
REDENEREN
Naam:
Studentnummer:
Toets code: VMMOD2-18
Begeleidend docent:
Aantal woorden verpleegkundige proces: 4999
Aantal woorden verpleegplan: 550
,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................3
Stap 1 Anamnese fase............................................................................................................................4
Casus..................................................................................................................................................4
Stap 2 Diagnostische redeneren.............................................................................................................9
2A Opstellen voorlopige diagnose......................................................................................................9
2B Toetsen diagnosen......................................................................................................................11
Diagnose vastgesteld door middel van de PES-structuur en prioritering..........................................14
Stap 3 Planning van de Zorgresultaten.................................................................................................16
Stap 4 Planning van interventies..........................................................................................................19
Stap 5 Uitvoering interventies en monitoring......................................................................................22
Stap 6 Evaluatie....................................................................................................................................22
Reflectie................................................................................................................................................24
Literatuurlijst........................................................................................................................................25
Bijlagen.................................................................................................................................................27
Bijlage 1 Zorgplan.............................................................................................................................27
Bijlage 2 Complexiteitscorelijst.........................................................................................................30
Bijlage 3 SNAQ-score........................................................................................................................32
Bijlage 4 Barthel Index......................................................................................................................33
Bijlage 3 Valrisico test.......................................................................................................................35
Bijlage 4 Delirium Observatie Screening (DOS).................................................................................35
Bijlage 5 Vragenlijst Copingstijlen.....................................................................................................36
Bijlage 6 De valanalyse.....................................................................................................................36
Bijlage 7 Vragenlijst Rouw................................................................................................................43
Bijlage 8 De Pittsburgh Slaapkwaliteit Index.....................................................................................44
2
,Inleiding
Voor mijn opleiding als HBO-verpleegkundige maak ik een opdracht over klinische redeneren.
Klinische redeneren is de vaardigheid om eigen observaties en interpretaties te koppelen aan
medische kennis. Dit doe je door middel van het verpleegkundige proces. Dit is een speciale manier
van denken en handelen. Het is een systematische, creatieve methode die gebruikt wordt om
feitelijke, dreigende of mogelijke gezondheidsproblemen vast te stellen 1.
Ik heb de stappen van het verpleegkundige proces onderzocht en toegepast op een waargebeurde
casus uit de praktijk. De naam in deze opdracht is in verband met de privacy gefingeerd.
‘Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden’
3
, Stap 1 Anamnese fase
De anamnese is afgenomen en geordend door middel van het classificatiesysteem van Gordon. Ik
heb gekozen voor dit classificatiesysteem omdat dit systeem duidelijke gezondheidspatronen
aangeeft van het lichamelijk, geestelijk en sociaal proces. Zo krijg je een duidelijk beeld van de
zorgvrager2.
Casus
Mevrouw X is 87 jaar. Woont zelfstandig in een eengezinswoning in Hoofddorp. Mevrouw is bekend
met de ziekte van Parkinson en een retentieblaas. Bij dagelijkse activiteiten geeft mevrouw aan dat
zij vermoeid is. Mevrouw is weduwe en heeft twee dochters en drie zoons. In maart 2019 is mevrouw
haar dochter plotseling overleden, mevrouw heeft haar gevonden in het toilet. Mevrouw vergeet
haar Parkinson medicatie in te nemen op vaste tijden. Mevrouw is in twee maanden tijd 2x gevallen.
Bij deze casus is er sprake van een midden complexe situatie: bijlage 2
Metingen Waarde
Reactie Alert
Bloeddruk 150/79
Pols 80
Temperatuur 35.7 rectaal
Oedeem Geen
Gewicht 65 kg
Diurese 2 L/ 24 uur
4
