Anesthesie
H1 Geschiedenis, peri-operatieve stress respons en pre-operatieve oppuntstelling
1. Peri-operatieve stress respons
Heelkunde veroorzaakt hormonale, metabole en fysiologische veranderingen: acute stress respons:
- Verhoogde secretie hormonen
- Activatie sympatisch ZS: hypertensie en vasoconstrictie
- Activatie stolling en inhibite fibrinolyse
- Verhoogd catabolisme mobiliseert substraat voor energievoorziening
- Water- en zoutretentie voor behoud intravasculair volume en CV homeostase
Doel anesthesie: modifiëren stress respons voor, tijdens en na heelkunde en negatieve gevolgen
beperken voor pt; enkel problemen wanneer stress respons chronisch blijft bv embolen,
hartbelasting, oedemen… (comorbiditeit? Toename mortaliteit en morbiditeit!)
Lichaam reageert met lokale en veralgemeende ontstekingsreactie via neuronaal (katabolisme,
vasoconstrictie, hypertensie, antidiurese) hormonale (immunomodulatie, hypercoagulatie) reactie;
grootte reactie afhankelijk van intensiteit, duur en ernst stimulus = acute peri-operatieve respons.
Endocriene veranderingen:
- Adrenaline en norA in bijniermerg versterken effecten ortho activatie via alpha en beta R:
gluconeogenese en glycogenolyse, CV effecten en minder perifeer glucoseverbruik
- Cortisol in bijnierschors door ACTH en CRH; negatieve feedback inhibitie bij heelkunde
gluconeogenese, proteolyse, lipolyse en anti-inflammatoir effect (onderdrukking IS)
- Katabole toestand: voldoende substraat mobiliseren en energie ter beschikking stellen:
verminderde productie insuline + resistentie; verhoogde glucagon
- Verhoogde ADH: retentie water en zout om intravasculair volume te behouden
- Verhoogde groeihormoon: stimulatie eiwitsynthese, glycogenolyse en lipolyse; inhibite
proteolyse en anit-insuline effect
- Gedaalde secretie insuline (beta-adrenerge inhibitie beta cellen) hyperglycemie en
verhoogd katabolisme en lipolyse
- Pancreas verhoogd glucagon met lipolyse, gluconeogenese en glycogenolyse
Hyperglycemie, te kort aan insuline + resistentie, proteïne-afbraak voor aanmaak energie, acute fase
eiwitten verlies spiermassa. Vetten afbraak naar glycerol (glucose) en vetzuren (ketonen)
Immunologische en hematologische veranderingen:
- Lokale en veralgemeende ontstekingsreactie: leukocyten, fibroblasten en endotheel (pro en
anti-inflammatoire cytokines: balans belangrijk!! Inflammatoire respons nodig maar onder
controle!
- Acute fase reactie: koorts, leucocytose, lymfocyten proliferatie, productie in lever acute fase
proteïnen: CRP, fibrinogeen en ACTH
Post op: acute onderdrukking functie IS door rechtstreeks onderdrukkend effect van algemene
anesthetica en door stress respons met cytokines, glucocorticoiden, adrenaline en prostaglandines
lymfocytopenie, inhibitie macrofagen, leukocytose en inhibtie NKT cellen met wond infecties,
vertraagde heling en uitzaaiing tumorcellen
,Stollingscascade actief (hypercoagulabel) intravasculaire thrombusvorming (risico op DVT en
weefselischemie!) en verbruik stollingsfactoren en bloedplaatjes!! Postop: gestegen plasma
stollingsfactoren, daling plasma stollingsinhibitoren, verhoogde plaatsjesactiviteit en inhibite
fibrinolyse toediening anitstollingsmedicatie!!!!!
Ortho: toename hartritme en contractiliteit en redistributie bloedflow naar essentiële organen voor
fight of flight (perifere vasoconstrictie). Ook toegenomen ademhalingsfrequentie en ileus.
Immuunsupressie: stijging vatbaarheid infecties.
Stress voorbij? Daling plasma spiegels adrenaline, norA en cortisol Ach komt vrij. Ook
psychologische en gedragsveranderingen: malaise met vermoeidheid, spierzwakte en
bedlegerigheid. Belangrijk doel anesthesie: stress respons onderdrukken om weerslag op het
lichaam zoveel mogelijk te beperken aangepast anesthesieplan!
2. De pre-operatieve oppunstelling en risico stratificatie
2.1. Pre-operatieve evaluatie
Doel: risico en inherente morbiditeit van ingreep en eventuele aanwezige ziektes te bepalen en zo
nodig verlagen, efficiëntie verhogen en kosten verlagen en pt medisch en psychologisch
voorbereiden. Hele pt nakijken veilige strategie anesthesie.
Identificeren medische problemen die invloed kunnen hebben op het perioperatief verloop en
beleid door middel van gerichte en geschikte testen. Afhankelijk urgentiegraad en toestand pt:
- Anesthesieraadpleging
- Avond preop op kamer
- Op spoedgevallen of in OK
Risico inschatting, risicoreductie! Impact thuismedicatie op peri-operatief verloop? Afstemmen
heelkundig en anesthesie plan. Definiëren contreet postop zorgtraject ICU, specifieke opvolging?
2.2. Anamnese
- Huidige ziektegeschiedenis: reden voor ingreep en welke klachten, afwijkingen heeft pt
- Allergieën: voor AB, anesthetica, ontsmettingsmiddelen, contrastmiddelen, latex… braken,
misselijkheid of schimmelinfectie na AB zijn geen allergieën maar aspecifiek!!! Ook
intolerantie bepaalde geneesmiddelen
- Medicatiegebruik: chronisch info over voorgeschiedenis. Mogelijks nevenwerkingen of
interactie met anesthetica. Welke medicatie best perioperatief gestopt of juist niet.
Specifiek: steroïden! Verleden chemo? Abusus tabak, alcohol en genotsmiddelen!
- Famiale voorgeschiedenis: overerfbare aandoeningen?
- Persoonlijke voorgeschiedenis: heelkundig (nabloedingen?); internistisch (hart, lever, nier…)
kinderen jonger dan 6 maanden zwangerschapsduur en gewicht gevoeliger voor
opiaten en problemen met hervatten spontane ademhaling!; verloskundig: zwanger?;
anesthesiologisch: problemen tijdens vroegere ingrepen? Allergieën ervoor? Awareness?
Vertraagd ontwaken??? Intubatieproblemen?
- Orgaansystemen:
o Mond en luchtweg: vragen naar problemen met mondopening, aanwezigheid
prothese, implantaten, kronen en beschadigde tanden.. problemen mobiliteit nek?
RA RX op voorhand: atlanto-dentale overgang: risico op subluxatie bij intubatie
o CV: dyspnee, tekens decompensatie, angor, inspanningstolerantie: uitdrukken in
metabole equivalenten (MET: 1MET = buiten ademn bij wassen, eten; 3MET: 100m
stappen, licht werk… <4MET: cardiaal risico verhoogd!! Want postop pijn =
2MET!!); claudicatio?
2
, o Pulmonaal: piepende ademhaling, hoesten?
o Neurologisch: bewustzijnsstoornissen, convulsies, tremor, rug- of nekklachten?
Locoregionale anesthesie: kracht of gevoelsverlies?
o Maagdarm: VG ulcera of bloedingen? Reflux? Slikstoornissen?
o Hepatologisch: VG leverlijden?
o Renaal: chronische NI? Dialyse?
o Bloedvaten: arterieel of veneus lijden? Spataders, flebitiden, DVT, longembool?
Spontane blauwe plekken?
o Stolling: bloedingsziekten in VG/familie? Nabloeden? Behandeling medicatie?
Spontane bloedingen?
2.3. Klinisch onderzoek
- Inspectie: asymmetrie in houding of
aangezicht? Isocoor: pupildiameter!
Littekens? Ook evaluatie luchtweg
inschatten moeilijkheid intubatie; slechte
mondopening (minder dan 3 vingers),
retrognathie (onderste snijtanden
moeten voor de bovenste kunnen
bewogen worden voor een vlotte
intubatie), korte immobiele nek, grote
tanden, meten thyro-mentale afstand:
<6: moeilijke intubatie!)
Mallampati klasse!
Neuraxiale anesthesie? Rug inspectie en palpatie: asafwijkingen of littekens? Perifeer
zenuwblok van lidmaat? Lidmaat niet te obees?
- Meten: gewicht, lengte, bloeddruk, pols en perifere pulsaties
- Auscultatie: hart (geruis), longen (ademgeruis, reutels) en vaatgeruisen (carotisstenose)
2.4. Technische onderzoeken
Opsporen ziekte of
probleem met
invloed op
perioperatieve
anesthesiologische
zorgen; inschatten
ernst en behandeling
gekend medisch
probleem, opstellen
specifiek
geïndividualiseerd
perioperatief
anesthesie plan.
Routine EKG in rust
niet aangewezen bij
ASA1 die mineure
heelkunde ondergaan; vanaf ASA2 kan indien aanwezigheid van RCRI (revised cardiac risk index): VG
3
H1 Geschiedenis, peri-operatieve stress respons en pre-operatieve oppuntstelling
1. Peri-operatieve stress respons
Heelkunde veroorzaakt hormonale, metabole en fysiologische veranderingen: acute stress respons:
- Verhoogde secretie hormonen
- Activatie sympatisch ZS: hypertensie en vasoconstrictie
- Activatie stolling en inhibite fibrinolyse
- Verhoogd catabolisme mobiliseert substraat voor energievoorziening
- Water- en zoutretentie voor behoud intravasculair volume en CV homeostase
Doel anesthesie: modifiëren stress respons voor, tijdens en na heelkunde en negatieve gevolgen
beperken voor pt; enkel problemen wanneer stress respons chronisch blijft bv embolen,
hartbelasting, oedemen… (comorbiditeit? Toename mortaliteit en morbiditeit!)
Lichaam reageert met lokale en veralgemeende ontstekingsreactie via neuronaal (katabolisme,
vasoconstrictie, hypertensie, antidiurese) hormonale (immunomodulatie, hypercoagulatie) reactie;
grootte reactie afhankelijk van intensiteit, duur en ernst stimulus = acute peri-operatieve respons.
Endocriene veranderingen:
- Adrenaline en norA in bijniermerg versterken effecten ortho activatie via alpha en beta R:
gluconeogenese en glycogenolyse, CV effecten en minder perifeer glucoseverbruik
- Cortisol in bijnierschors door ACTH en CRH; negatieve feedback inhibitie bij heelkunde
gluconeogenese, proteolyse, lipolyse en anti-inflammatoir effect (onderdrukking IS)
- Katabole toestand: voldoende substraat mobiliseren en energie ter beschikking stellen:
verminderde productie insuline + resistentie; verhoogde glucagon
- Verhoogde ADH: retentie water en zout om intravasculair volume te behouden
- Verhoogde groeihormoon: stimulatie eiwitsynthese, glycogenolyse en lipolyse; inhibite
proteolyse en anit-insuline effect
- Gedaalde secretie insuline (beta-adrenerge inhibitie beta cellen) hyperglycemie en
verhoogd katabolisme en lipolyse
- Pancreas verhoogd glucagon met lipolyse, gluconeogenese en glycogenolyse
Hyperglycemie, te kort aan insuline + resistentie, proteïne-afbraak voor aanmaak energie, acute fase
eiwitten verlies spiermassa. Vetten afbraak naar glycerol (glucose) en vetzuren (ketonen)
Immunologische en hematologische veranderingen:
- Lokale en veralgemeende ontstekingsreactie: leukocyten, fibroblasten en endotheel (pro en
anti-inflammatoire cytokines: balans belangrijk!! Inflammatoire respons nodig maar onder
controle!
- Acute fase reactie: koorts, leucocytose, lymfocyten proliferatie, productie in lever acute fase
proteïnen: CRP, fibrinogeen en ACTH
Post op: acute onderdrukking functie IS door rechtstreeks onderdrukkend effect van algemene
anesthetica en door stress respons met cytokines, glucocorticoiden, adrenaline en prostaglandines
lymfocytopenie, inhibitie macrofagen, leukocytose en inhibtie NKT cellen met wond infecties,
vertraagde heling en uitzaaiing tumorcellen
,Stollingscascade actief (hypercoagulabel) intravasculaire thrombusvorming (risico op DVT en
weefselischemie!) en verbruik stollingsfactoren en bloedplaatjes!! Postop: gestegen plasma
stollingsfactoren, daling plasma stollingsinhibitoren, verhoogde plaatsjesactiviteit en inhibite
fibrinolyse toediening anitstollingsmedicatie!!!!!
Ortho: toename hartritme en contractiliteit en redistributie bloedflow naar essentiële organen voor
fight of flight (perifere vasoconstrictie). Ook toegenomen ademhalingsfrequentie en ileus.
Immuunsupressie: stijging vatbaarheid infecties.
Stress voorbij? Daling plasma spiegels adrenaline, norA en cortisol Ach komt vrij. Ook
psychologische en gedragsveranderingen: malaise met vermoeidheid, spierzwakte en
bedlegerigheid. Belangrijk doel anesthesie: stress respons onderdrukken om weerslag op het
lichaam zoveel mogelijk te beperken aangepast anesthesieplan!
2. De pre-operatieve oppunstelling en risico stratificatie
2.1. Pre-operatieve evaluatie
Doel: risico en inherente morbiditeit van ingreep en eventuele aanwezige ziektes te bepalen en zo
nodig verlagen, efficiëntie verhogen en kosten verlagen en pt medisch en psychologisch
voorbereiden. Hele pt nakijken veilige strategie anesthesie.
Identificeren medische problemen die invloed kunnen hebben op het perioperatief verloop en
beleid door middel van gerichte en geschikte testen. Afhankelijk urgentiegraad en toestand pt:
- Anesthesieraadpleging
- Avond preop op kamer
- Op spoedgevallen of in OK
Risico inschatting, risicoreductie! Impact thuismedicatie op peri-operatief verloop? Afstemmen
heelkundig en anesthesie plan. Definiëren contreet postop zorgtraject ICU, specifieke opvolging?
2.2. Anamnese
- Huidige ziektegeschiedenis: reden voor ingreep en welke klachten, afwijkingen heeft pt
- Allergieën: voor AB, anesthetica, ontsmettingsmiddelen, contrastmiddelen, latex… braken,
misselijkheid of schimmelinfectie na AB zijn geen allergieën maar aspecifiek!!! Ook
intolerantie bepaalde geneesmiddelen
- Medicatiegebruik: chronisch info over voorgeschiedenis. Mogelijks nevenwerkingen of
interactie met anesthetica. Welke medicatie best perioperatief gestopt of juist niet.
Specifiek: steroïden! Verleden chemo? Abusus tabak, alcohol en genotsmiddelen!
- Famiale voorgeschiedenis: overerfbare aandoeningen?
- Persoonlijke voorgeschiedenis: heelkundig (nabloedingen?); internistisch (hart, lever, nier…)
kinderen jonger dan 6 maanden zwangerschapsduur en gewicht gevoeliger voor
opiaten en problemen met hervatten spontane ademhaling!; verloskundig: zwanger?;
anesthesiologisch: problemen tijdens vroegere ingrepen? Allergieën ervoor? Awareness?
Vertraagd ontwaken??? Intubatieproblemen?
- Orgaansystemen:
o Mond en luchtweg: vragen naar problemen met mondopening, aanwezigheid
prothese, implantaten, kronen en beschadigde tanden.. problemen mobiliteit nek?
RA RX op voorhand: atlanto-dentale overgang: risico op subluxatie bij intubatie
o CV: dyspnee, tekens decompensatie, angor, inspanningstolerantie: uitdrukken in
metabole equivalenten (MET: 1MET = buiten ademn bij wassen, eten; 3MET: 100m
stappen, licht werk… <4MET: cardiaal risico verhoogd!! Want postop pijn =
2MET!!); claudicatio?
2
, o Pulmonaal: piepende ademhaling, hoesten?
o Neurologisch: bewustzijnsstoornissen, convulsies, tremor, rug- of nekklachten?
Locoregionale anesthesie: kracht of gevoelsverlies?
o Maagdarm: VG ulcera of bloedingen? Reflux? Slikstoornissen?
o Hepatologisch: VG leverlijden?
o Renaal: chronische NI? Dialyse?
o Bloedvaten: arterieel of veneus lijden? Spataders, flebitiden, DVT, longembool?
Spontane blauwe plekken?
o Stolling: bloedingsziekten in VG/familie? Nabloeden? Behandeling medicatie?
Spontane bloedingen?
2.3. Klinisch onderzoek
- Inspectie: asymmetrie in houding of
aangezicht? Isocoor: pupildiameter!
Littekens? Ook evaluatie luchtweg
inschatten moeilijkheid intubatie; slechte
mondopening (minder dan 3 vingers),
retrognathie (onderste snijtanden
moeten voor de bovenste kunnen
bewogen worden voor een vlotte
intubatie), korte immobiele nek, grote
tanden, meten thyro-mentale afstand:
<6: moeilijke intubatie!)
Mallampati klasse!
Neuraxiale anesthesie? Rug inspectie en palpatie: asafwijkingen of littekens? Perifeer
zenuwblok van lidmaat? Lidmaat niet te obees?
- Meten: gewicht, lengte, bloeddruk, pols en perifere pulsaties
- Auscultatie: hart (geruis), longen (ademgeruis, reutels) en vaatgeruisen (carotisstenose)
2.4. Technische onderzoeken
Opsporen ziekte of
probleem met
invloed op
perioperatieve
anesthesiologische
zorgen; inschatten
ernst en behandeling
gekend medisch
probleem, opstellen
specifiek
geïndividualiseerd
perioperatief
anesthesie plan.
Routine EKG in rust
niet aangewezen bij
ASA1 die mineure
heelkunde ondergaan; vanaf ASA2 kan indien aanwezigheid van RCRI (revised cardiac risk index): VG
3
