Verpleegkundige methodiek en vaardigheden 5
DEEL 1: De zorgontvanger met een neurologische problematiek
1. Anatomie en fysiologie van het zenuwstelsel
zie dringende medische hulpverlening door verpleegkundigen
2. Neurologische onderzoeken
verbale reacties, bewegingen en gewaarwording van de zorgontvanger worden geobserveerd
- —> beoordelen functies: grote hersenen, kleine hersenen, hersenzenuwen, ruggenmerg en
perifere zenuwen
zie ook dringende medische hulpverlening door verpleegkundigen
- intracraniële druk (3.3.4. + 3.10.2. + 3.10.7.)
- meetinstrumenten/observaties (3.9.1.— 3.9.5)
1. Klinisch neurologische onderzoeken
1.1. Anamnese
Anamnese
- 1e stap van het onderzoek
- cognitieve functies en oriëntatie in tijd en ruimte controleren
- nagaan of zorgontvanger niet verwarmd, stuporeus of comateus is
Onderdelen
- beschrijving van de belangrijkste klachten van de zorgontvanger
- persoonlijke antecedenten
- familiale anamnese
- sociale anamnese
Vragen voor beschrijving van de huidige klachten
- begin van symptomen (acuut, subacuut, chronisch)
- duur van klachten
- verloop van klachten
- geassocieerde symptomen (hoofdpijn, misselijkheid, vertigo, verlamming of verzwakking
1.2. Neurologisch onderzoek
Observeren van neurologische verschijnselen
- —> adhv deze kan de ernst van de toestand bepaald worden
- —> belangrijk om een prognose te stellen en behandeling aan te koppelen
- 1.2.1. Hogere cerebrale functies
- = cognitieve functies
- functies die een rol spelen in het gewaarworden, waarnemen en bewust zijn van
de buitenwereld
- de gang en spraak
Pagina 1 van 191
, - 1. bewustz n
- = toestand van besef van jezelf en je omgeving (helderheid en inhoud)
- helderheid van bewustzijn:
- = de mate van alertheid of waakzaamheid van de persoon op zijn omgeving
- vooral helderheid is van belang binnen het neurologische onderzoek
- inhoud van bewustzijn:
- heeft betrekking op waarnemingen, gedachten en gevoelens
- bewustzijnsdaling
- = verandering in de helderheid
- nagaan wat duur en diepte is van de bewustzijnsdaling—> adhv een hetero-
anamnese kan je achterhalen hoe lang de bewustzijnsdaling aanwezig is
- evaluatie van de diepte van de bewustzijnsdaling via enkele gradaties
- somna —> zorgontvanger slaapt, maar is rekbaar en kan adequaat
antwoorden
- sopor —> er kan geen gesprek gevoerd worden, maar hij reageert wel op
toegediend prikkels
- coma —> reageert niet op prikkels
- Glasgow Coma Schaal (GCS)
- evaluatie van 3 paramaters —> oculair, motorisch en verbaal antwoord
op een pijnprikkel
- de 3 individuele scores (oculair, motorisch en verbaal) worden opgeteld,
waardoor er een score op 15 bekomen wordt (min. 3 = dode zorgontvanger,
max. 15 = perfect bewuste zorgontvanger)
- kan niet bij iedereen gebruikt worden, bv. dwarslaesie, oogkastrauma,
verward, niet-coöperatief, geventileerd, gesedeerd, gehoorgestoorden,
afasie, mutisme, … —> GCS om evolutie te volgen, maar
betrouwbaarheid neemt af
- steeds rekening houden met mogelijke invloeden van medicatiegebruik
- —> methode om bewustzijn van de zorgontvanger te beoordelen en te
volgen in functie van de tijd
- meestal wordt om de 30 min een evaluatie van het bewustzijn
gemaakt, een eenmalige score kan een indicatie zijn voor het vlug
handelen in acute situaties
- wordt best geïnterpreteerd dor het meermaals afnemen van de
testen en het opmaken van een evolutie van de afzonderlijke
onderdelen of de totaalscore
- stappen:
- 1. ga na of de zorgontvanger reageert op aanpreken, probeer de
zorgontvanger daarna te laten spreken, als die niet reageert probeer dan
met enig schudden aan te sporen
- 2. dien een pijnprikkel toe, eerst door bij een wenkbrauw op de rand van de
orbita te drukken, als dit niet werkt druk dan met een hard voorwerp op het
nagelbed van 1 van de vingers (aan beide handen) —> laat de pijnprikkel ±
5 sec duren
- 3. scoor de beste reactie volgens de tabel:
open van de ogen (E) motorische reactie (M) verbale reactie (v)
1. niet 1. geen reactie 1. geen geluid
2. op pijnprikkel 2. strekt 2. geluiden, geen woorden
3. op aanspreken 3. buigt pathologisch 3. enkele woorden
4. spontaan 4. buigt 4. verward
5. lokaliseert 5. gedesoriënteerd
6. voert opdrachten uit
Pagina 2 van 191
ij
,- 2. oriëntatie
- = op de hoogte zijn van de situatie en van jezelf in termen van tijd, plaats en de
eigen persoon
- neurologische afwijking —> eerst desoriëntatie in tijd en ruimte vooraleer de
persoon niet meer weet wie hij is
- stoornis in oriëntatie testen door —> vragen hoe laat het is, welke dag/maand/
jaar het is en waar hij zich bevindt
- bij ernstig gedesoriënteerde zorgontvangers vraag je naar de naam en
geboortedatum (vastellen van oriëntatie in eigen persoon)
- 3. aandacht en concentratie
- = vermogen om je te richten of om gericht te blijven op een ervaring of op een
activiteit —> wanneer de aandacht gestoord is, kan de zorgontvanger zich niet
goed concentreren
- stoornissen in de aandacht vallen dikwijls op tijdens de observatie kan ze weten
door een aantal eenvoudige opdrachten te geven (bv. cijferreeks herhalen)
- ook met algemene lichamelijke ziekte, koorts en ernstige vermoeidheid kunnen
aandachtsstoornissen vertonen
- 4. geheugen en inprenting
- = vermogen om ervaringen, gebeurtenissen en vaardigheden op te slaan en weer
op te roepen —> inprenting, kortetermijngeheugen en langetermijngeheugen
- posttraumatische amnesie:
- zorgontvanger herinnert zich niet veel van het ongeval
- kan gedurende enige tijd blijven bestaan —> de duur is een maat voor de
ernst van het schedelhersenletsel
- PTA-scorelijst (posttraumatische amnesie scorelijst)
- schetst een beeld van de ernst en de al of niet aanwezigheid van herstel
- 12 vragen, als er geen stijgende lijn is in de score, dan moet worden
onderzocht waarom dit zo is
- 5. spraak
- dysfonie
- vermindering of afwezigheid van klank —> de klank die men probeert te
produceren is hees, of in het slechtste geval afwezig
- kan gelinkt worden aan een verlamming van larynxzenuwen if aan laesies van
de nervus vagus
- dysartie
- stoornis in de articulatie van de spraak —> motoriek van tong, mond en keel
is gestoord waardoor men worden niet kan correct articuleren of uitspreken
- inhoud van de woorden blijft correct en de zorgontvanger begrijpt gesproken
woorden
- probleem : verlamming van aangezicht, tong of pharyngeale spieren
- dyfasie / afasie
- onvermogen om taal te verwerken wat resulteert in het onvermogen om taal
te begrijpen of om adequaat te spreken
- —> begrijpen en uiten van gesproken en geschreven taal is gestoord
- 1. motorische of expressieve afasie
- niet in staat zijn de woorden te formuleren en uit te spreken, alhoewel de
spraakmusculatuur niet verlamd is (lippen, tong, strottenhoofd)
- startmoeilijkheden, verwisselt lettergrepen of moet erg zoeken naar worden
- taalbegrip is intact, verstaat een ander wel
- komt voor bij een laesie aan het centrum van Broca
- 2. sensorische of receptieve afasie
- spreekt verward en weet niet wat er tegen hem gezegd wordt
Pagina 3 van 191
, - spreekt vaak en veel, maar dit uit zich in een woordenvloed die niets ter
zake doet
- taalbegrip is verstoord, spraak van anderen is een onverstaanbare vreemde
taal
- komt voor bij een laesie aan het centrum van Wernicke
- 3. amnestische afasie
- woordvindingsmoeilijkheden —> als alternatief omschrijft de zorgontvanger
de woorden, waardoor het spreken zeer omslachtig wordt
- loopt vaak samen met sensorische afasie
- 4. gemengde afasie
- gelijktijdig voorkomen van meerdere vormen van afasie
- 6. lichaamsbeweging
- motoriek = alle bewegingen en houding die een persoon uitvoert
- de evaluatie van de gang en van de algemene houding kan duidelijkheid
scheppen over zijn neurologische toestand (complexere motorische handelingen)
- observeren in rust —> spieratro e, asymmetrie van extremiteiten, dwangstand
(contractuur) van een gewricht of een vormafwijking
- kracht bevragen die een zorgontvanger heeft in armen en benen
- parese = kracht is verminderd
- paralyse = krachtverlies is groot, er is geen beweging meer mogelijk
- ataxie = kracht van de spieren is goed, maar de beweging wordt niet goed
uitgevoerd (geen goede onderlinge afstemming tussen de spieren en spiertonus)
- hyperkinesieën = kracht van de spieren is goed, maar de bewegingen zijn
onwillekeurig (afwezig tijdens de slaap, en verergeren bij stress, uitgezonderd myoclonieën)
- tremor
- regelmatige ritmische beweging, vaak in de armen of de handen, soms ook
benen, hoofd of onderkaak
- kan snel of langzaam zijn (beven/trillen)
- chorea
- onregelmatige, niet-ritmische en plotselinge beweging van de armen of
benen en gelaat
- kan variëren in ernst
- tics
- kortdurende, plotselinge complexe bewegingen, meestal in hoofd- en
halsgebied
- kan eenvoudig of complex zijn, ze kunnen even worden onderdrukt
- eenvoudige tics komen meestal voor in de puberteit en zijn vaak van
voorbijgaande aard
- myoclonieën
- abrupte contracties van een spier of een groep van spieren —> er kunnen
bewegingen in het gewricht ontstaan
- kan zowel voorkomen in rust als in actie
- 1.2.2. De hersenzenuwen
- 12 paar hersenzenuwen, adhv enkele testen kn een uitval van 1 of meerdere
hersenzenuwen worden geobserveerd
- 1. N. olfactorius
- bij beschadiging van 1 reukzenuw kan de zorgontvanger wel ruiken, bij
beschadiging van beide kan de zorgontvanger niet meer ruiken
- bij uitval van reuk is er ook een smaakverandering
- 2. N. opticus
- gezichtsvelden en gezichtsscherpte (visus) spelen een rol bij het zien, ook de
toestand van het netvlies is van belang
Pagina 4 van 191
fi
DEEL 1: De zorgontvanger met een neurologische problematiek
1. Anatomie en fysiologie van het zenuwstelsel
zie dringende medische hulpverlening door verpleegkundigen
2. Neurologische onderzoeken
verbale reacties, bewegingen en gewaarwording van de zorgontvanger worden geobserveerd
- —> beoordelen functies: grote hersenen, kleine hersenen, hersenzenuwen, ruggenmerg en
perifere zenuwen
zie ook dringende medische hulpverlening door verpleegkundigen
- intracraniële druk (3.3.4. + 3.10.2. + 3.10.7.)
- meetinstrumenten/observaties (3.9.1.— 3.9.5)
1. Klinisch neurologische onderzoeken
1.1. Anamnese
Anamnese
- 1e stap van het onderzoek
- cognitieve functies en oriëntatie in tijd en ruimte controleren
- nagaan of zorgontvanger niet verwarmd, stuporeus of comateus is
Onderdelen
- beschrijving van de belangrijkste klachten van de zorgontvanger
- persoonlijke antecedenten
- familiale anamnese
- sociale anamnese
Vragen voor beschrijving van de huidige klachten
- begin van symptomen (acuut, subacuut, chronisch)
- duur van klachten
- verloop van klachten
- geassocieerde symptomen (hoofdpijn, misselijkheid, vertigo, verlamming of verzwakking
1.2. Neurologisch onderzoek
Observeren van neurologische verschijnselen
- —> adhv deze kan de ernst van de toestand bepaald worden
- —> belangrijk om een prognose te stellen en behandeling aan te koppelen
- 1.2.1. Hogere cerebrale functies
- = cognitieve functies
- functies die een rol spelen in het gewaarworden, waarnemen en bewust zijn van
de buitenwereld
- de gang en spraak
Pagina 1 van 191
, - 1. bewustz n
- = toestand van besef van jezelf en je omgeving (helderheid en inhoud)
- helderheid van bewustzijn:
- = de mate van alertheid of waakzaamheid van de persoon op zijn omgeving
- vooral helderheid is van belang binnen het neurologische onderzoek
- inhoud van bewustzijn:
- heeft betrekking op waarnemingen, gedachten en gevoelens
- bewustzijnsdaling
- = verandering in de helderheid
- nagaan wat duur en diepte is van de bewustzijnsdaling—> adhv een hetero-
anamnese kan je achterhalen hoe lang de bewustzijnsdaling aanwezig is
- evaluatie van de diepte van de bewustzijnsdaling via enkele gradaties
- somna —> zorgontvanger slaapt, maar is rekbaar en kan adequaat
antwoorden
- sopor —> er kan geen gesprek gevoerd worden, maar hij reageert wel op
toegediend prikkels
- coma —> reageert niet op prikkels
- Glasgow Coma Schaal (GCS)
- evaluatie van 3 paramaters —> oculair, motorisch en verbaal antwoord
op een pijnprikkel
- de 3 individuele scores (oculair, motorisch en verbaal) worden opgeteld,
waardoor er een score op 15 bekomen wordt (min. 3 = dode zorgontvanger,
max. 15 = perfect bewuste zorgontvanger)
- kan niet bij iedereen gebruikt worden, bv. dwarslaesie, oogkastrauma,
verward, niet-coöperatief, geventileerd, gesedeerd, gehoorgestoorden,
afasie, mutisme, … —> GCS om evolutie te volgen, maar
betrouwbaarheid neemt af
- steeds rekening houden met mogelijke invloeden van medicatiegebruik
- —> methode om bewustzijn van de zorgontvanger te beoordelen en te
volgen in functie van de tijd
- meestal wordt om de 30 min een evaluatie van het bewustzijn
gemaakt, een eenmalige score kan een indicatie zijn voor het vlug
handelen in acute situaties
- wordt best geïnterpreteerd dor het meermaals afnemen van de
testen en het opmaken van een evolutie van de afzonderlijke
onderdelen of de totaalscore
- stappen:
- 1. ga na of de zorgontvanger reageert op aanpreken, probeer de
zorgontvanger daarna te laten spreken, als die niet reageert probeer dan
met enig schudden aan te sporen
- 2. dien een pijnprikkel toe, eerst door bij een wenkbrauw op de rand van de
orbita te drukken, als dit niet werkt druk dan met een hard voorwerp op het
nagelbed van 1 van de vingers (aan beide handen) —> laat de pijnprikkel ±
5 sec duren
- 3. scoor de beste reactie volgens de tabel:
open van de ogen (E) motorische reactie (M) verbale reactie (v)
1. niet 1. geen reactie 1. geen geluid
2. op pijnprikkel 2. strekt 2. geluiden, geen woorden
3. op aanspreken 3. buigt pathologisch 3. enkele woorden
4. spontaan 4. buigt 4. verward
5. lokaliseert 5. gedesoriënteerd
6. voert opdrachten uit
Pagina 2 van 191
ij
,- 2. oriëntatie
- = op de hoogte zijn van de situatie en van jezelf in termen van tijd, plaats en de
eigen persoon
- neurologische afwijking —> eerst desoriëntatie in tijd en ruimte vooraleer de
persoon niet meer weet wie hij is
- stoornis in oriëntatie testen door —> vragen hoe laat het is, welke dag/maand/
jaar het is en waar hij zich bevindt
- bij ernstig gedesoriënteerde zorgontvangers vraag je naar de naam en
geboortedatum (vastellen van oriëntatie in eigen persoon)
- 3. aandacht en concentratie
- = vermogen om je te richten of om gericht te blijven op een ervaring of op een
activiteit —> wanneer de aandacht gestoord is, kan de zorgontvanger zich niet
goed concentreren
- stoornissen in de aandacht vallen dikwijls op tijdens de observatie kan ze weten
door een aantal eenvoudige opdrachten te geven (bv. cijferreeks herhalen)
- ook met algemene lichamelijke ziekte, koorts en ernstige vermoeidheid kunnen
aandachtsstoornissen vertonen
- 4. geheugen en inprenting
- = vermogen om ervaringen, gebeurtenissen en vaardigheden op te slaan en weer
op te roepen —> inprenting, kortetermijngeheugen en langetermijngeheugen
- posttraumatische amnesie:
- zorgontvanger herinnert zich niet veel van het ongeval
- kan gedurende enige tijd blijven bestaan —> de duur is een maat voor de
ernst van het schedelhersenletsel
- PTA-scorelijst (posttraumatische amnesie scorelijst)
- schetst een beeld van de ernst en de al of niet aanwezigheid van herstel
- 12 vragen, als er geen stijgende lijn is in de score, dan moet worden
onderzocht waarom dit zo is
- 5. spraak
- dysfonie
- vermindering of afwezigheid van klank —> de klank die men probeert te
produceren is hees, of in het slechtste geval afwezig
- kan gelinkt worden aan een verlamming van larynxzenuwen if aan laesies van
de nervus vagus
- dysartie
- stoornis in de articulatie van de spraak —> motoriek van tong, mond en keel
is gestoord waardoor men worden niet kan correct articuleren of uitspreken
- inhoud van de woorden blijft correct en de zorgontvanger begrijpt gesproken
woorden
- probleem : verlamming van aangezicht, tong of pharyngeale spieren
- dyfasie / afasie
- onvermogen om taal te verwerken wat resulteert in het onvermogen om taal
te begrijpen of om adequaat te spreken
- —> begrijpen en uiten van gesproken en geschreven taal is gestoord
- 1. motorische of expressieve afasie
- niet in staat zijn de woorden te formuleren en uit te spreken, alhoewel de
spraakmusculatuur niet verlamd is (lippen, tong, strottenhoofd)
- startmoeilijkheden, verwisselt lettergrepen of moet erg zoeken naar worden
- taalbegrip is intact, verstaat een ander wel
- komt voor bij een laesie aan het centrum van Broca
- 2. sensorische of receptieve afasie
- spreekt verward en weet niet wat er tegen hem gezegd wordt
Pagina 3 van 191
, - spreekt vaak en veel, maar dit uit zich in een woordenvloed die niets ter
zake doet
- taalbegrip is verstoord, spraak van anderen is een onverstaanbare vreemde
taal
- komt voor bij een laesie aan het centrum van Wernicke
- 3. amnestische afasie
- woordvindingsmoeilijkheden —> als alternatief omschrijft de zorgontvanger
de woorden, waardoor het spreken zeer omslachtig wordt
- loopt vaak samen met sensorische afasie
- 4. gemengde afasie
- gelijktijdig voorkomen van meerdere vormen van afasie
- 6. lichaamsbeweging
- motoriek = alle bewegingen en houding die een persoon uitvoert
- de evaluatie van de gang en van de algemene houding kan duidelijkheid
scheppen over zijn neurologische toestand (complexere motorische handelingen)
- observeren in rust —> spieratro e, asymmetrie van extremiteiten, dwangstand
(contractuur) van een gewricht of een vormafwijking
- kracht bevragen die een zorgontvanger heeft in armen en benen
- parese = kracht is verminderd
- paralyse = krachtverlies is groot, er is geen beweging meer mogelijk
- ataxie = kracht van de spieren is goed, maar de beweging wordt niet goed
uitgevoerd (geen goede onderlinge afstemming tussen de spieren en spiertonus)
- hyperkinesieën = kracht van de spieren is goed, maar de bewegingen zijn
onwillekeurig (afwezig tijdens de slaap, en verergeren bij stress, uitgezonderd myoclonieën)
- tremor
- regelmatige ritmische beweging, vaak in de armen of de handen, soms ook
benen, hoofd of onderkaak
- kan snel of langzaam zijn (beven/trillen)
- chorea
- onregelmatige, niet-ritmische en plotselinge beweging van de armen of
benen en gelaat
- kan variëren in ernst
- tics
- kortdurende, plotselinge complexe bewegingen, meestal in hoofd- en
halsgebied
- kan eenvoudig of complex zijn, ze kunnen even worden onderdrukt
- eenvoudige tics komen meestal voor in de puberteit en zijn vaak van
voorbijgaande aard
- myoclonieën
- abrupte contracties van een spier of een groep van spieren —> er kunnen
bewegingen in het gewricht ontstaan
- kan zowel voorkomen in rust als in actie
- 1.2.2. De hersenzenuwen
- 12 paar hersenzenuwen, adhv enkele testen kn een uitval van 1 of meerdere
hersenzenuwen worden geobserveerd
- 1. N. olfactorius
- bij beschadiging van 1 reukzenuw kan de zorgontvanger wel ruiken, bij
beschadiging van beide kan de zorgontvanger niet meer ruiken
- bij uitval van reuk is er ook een smaakverandering
- 2. N. opticus
- gezichtsvelden en gezichtsscherpte (visus) spelen een rol bij het zien, ook de
toestand van het netvlies is van belang
Pagina 4 van 191
fi
