Leerdoelen Module Basis Acute
Zorg:
Inhoudsopgave
1. De ABCDE methodiek:........................................................................................................................2
2. Ademweg en ademhaling...................................................................................................................9
3. Bronchiaal toilet...............................................................................................................................21
4. Cardiologie........................................................................................................................................22
5. Professioneel handelen binnen de acute zorg..................................................................................33
5.1 Reflecteren binnen de acute zorg...............................................................................................33
5.2 Spoed Interventie Team (SIT).....................................................................................................33
6. Circulatie...........................................................................................................................................36
6.1 Bloed, bloedproducten, plasma vervangende middelen en infusievloeistoffen.........................36
6.2 Stollingsfactoren.........................................................................................................................42
7. Invasieve drukmeting.......................................................................................................................46
8. Neurologie........................................................................................................................................50
9. Delier................................................................................................................................................61
10. Pijn binnen de acute zorg...............................................................................................................63
11. Professioneel communiceren.........................................................................................................67
12. Voeding binnen de acute zorg.......................................................................................................68
13. Orgaandonatie................................................................................................................................71
1
,1. De ABCDE methodiek:
- Neem een anamnese af bij een patiënt, kan benoemen waar de actuele problemen zitten en
kan potentiele problemen benoemen
- Past de ABCD-methodiek toe in een veranderende zorgsituatie
- Gebruikt de SBARR-methode in (acute) overdrachtsituaties
- Beschrijft een rapportage met behulp van de ABCD-methodiek.
Literatuur:
Hoofdstuk 18 Leerboek Intensive care verpleegkundige deel 2:
ABCDE-methodiek:
A airway en cervical spine control (ademwegverzekering met stabilisatie van de cervicale
halswervelkolom).
B Breathing (ademhaling-ventilatie-oxygenatie)
C circulation (circulatie en bloedstelping)
D disability (neurologisch letsel)
E exposure/environmental control (ontkleden en hypothermiepreventie/-behandeling)
Met als uitgangspunt: treat first what kills first. Centraal staat dat er voldoende zuurstofrijk bloed
naar de hersenen moet worden getransporteerd.
Een ander uitgangspunt: do nu further harm. Gebruikte technieken dienen veilig te worden
toegepast.
ERC (2015) Herkenning van de verslechterende patiënt en het voorkomen van een cardiorespiratoir
arrest, Advanced Life Support:
De keten van preventie in ziekenhuisreanimaties:
- Scholing
- Monitoring
- Herkenning
- Hulpvragen
- De reactie
Herkenning van de verslechterende patiënt:
In het algemeen zijn de klinische tekens van een kritiek zieke patiënt hetzelfde, ongeacht het
onderliggende probleem, omdat ze een weergave zijn van een falend respiratoir, cardiovasculair
en/of neurologisch systeem, oftewel afwijkingen in de ABCDE.
Vroegtijdig herkennen kritiek zieke patiënt; EWS
Reactie op kritieke ziekte:
Oproepen reanimatieteam bij een circulatie stilstand. Of het oproepen van het SIT team bij een acute
verslechtering van de fysiologie van de patiënt. SIT team bestaat vaak uit een arts en
verpleegkundige van de ICU.
Oorzaken van verslechtering en circulatiestilstand:
1. Luchtwegobstructie (airway)
Oorzaken:
2
,Een luchtwegobstructie kan volledig of gedeeltelijk zijn. Een volledige luchtwegobstructie zal snel tot
een circulatiestilstand leiden. Oorzaken luchtwegobstructie:
- Centraal zenuwstelsel depressie
o Leidt tot de onmogelijkheid de luchtweg open te houden en het verlies van
beschermende luchtwegreflexen.
o Oorzaken oa: schedelhersenletsel, intracraniële ziekten, hypercapnie,
onderdrukkende effecten van metabole stoornissen (zoals DM) en drugs (zoals
alcohol, opiaten en sedativa).
- Bloed
- Braaksel
- Corpus alienum (bv. voedsel, tand)
- Direct trauma van het aangezicht of de hals
- Epiglottitis (strotklepje)
- Zwelling van de pharynx (slokdarmhoofd, bv. infectie, oedeem)
- Laryngospasme (strottenhoofd)
o Kan optreden bij het prikkelen van de bovenste luchtwegen in een patiënt met een
verminderd bewustzijn, waarvan de luchtwegreflexen nog intact zijn.
- Bronchospasme (vernauwing van de kleinere luchtwegen van de longen)
- Bronchiale secreties
- Afgesloten tracheostoma
Herkenning:
- Bij de wakkere patiënt; moeite met ademhalen, gevoel van stikken, angstig en onrustig.
Partiële obstructie lawaaierige ademhaling
- Complete luchtwegibstructie is stil. Gebruik hulpademhalingsspieren, zaagtand of
hobbelpaardpatroon gezien, bij inademing borstkas ingetrokken en buik uitgezet, uitademing
andersom.
Behandeling:
- Luchtweg vrij houden.
- Geeft zuurstof met een streef van 94-98% perifeer
- Bij gedaald bewustzijn; neem aan dat de luchtwegobstructie er is of nog komt.
- Luchtwegmanoeuvres toepassen: head tilt-chin of jaw-thrust
- Inbrengen tube
2. Ademhalingsproblemen (breathing)
Oorzaken:
Een AH stilstand wordt vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren: bv. bij een patiëtn met
chronisch respiratoire problemen kan een longontsteking, spierzwakte of ribfracturen leiden tot
uitputting en verdere verslechtering van de ademhaling. Oorzaken:
- Ademprikkel: depressie centraal zenuwstelsel
- Ademarbeid:
o Belangrijkste AH spieren diafragma (innervatie C3 tot C5) en intercostaalspieren
(geïnnerveerd op niveau van het ruggenmerg daar waar ribben vast zitten aan de
wervelkolom). Letsel boven C3 spontane AH niet mogelijk.
o Ziekte die spierzwakte of zenuwbeschadiging kunnen veroorzaken (myasthenia
gravis, Guillain-Barré en MS) en chronische ondervoeding.
o Thorax niet goed bewegen bij kyphoscoliose of pijn door rib- of sternumfracturen.
- Longaandoeningen: verminderde longfunctie door bv. massaal pleuravocht, hemathothorax
of pneumothorax. Spanningspneu veroozaakt snel falen gaswisseling; een verminderde
3
, veneuze return en cardiac output. Ernstige longziekte als COPD of astma, longembolie,
longcontusie (kneuzing), acute respiratoire distress syndrome (ARDS).
Herkenning:
- Wakkere patiënt: kortademigheid, benauwdheid, angstig en onrustig.
- Hypoxemie en hypercapnie: irritatie, verwardheid, lethargie (ziekelijke slaapzucht) en daling
bewustzijn, cyanose (laat teken), snelle AF, gedaalde SpO2.
- Bloedgasanalyse (meest betrouwbaar)
Behandeling:
- Zuurstof geven met een streef van 94-98%, zo nodig via een non-rebreathing masker.
- Inbrengen canule bij spanningspneumothorax (diameter 14G) in de 2 e intercostaal op de
midclaviculair lijn.
- Ondersteuning ademhaling dmv non-invasieve ventilatie, indien nodig intubatie.
3. Circulatieproblemen (Circulation)
Oorzaken:
Primair vaak hartziekten of cardiovasculaire afwijkingen, secundair andere problemen. Meestal tgv
hypovolemie.
- Primaire cardiale problemen: oorzaken plotselinge circulatiestilstand, ritmestoornis door
ischemie, myocardinfarct, hartfalen, tamponade, myocardruptuur, myocarditis en
hypertrofische cardiomyopathie.
- Oorzaken VF:
o Acuut coronair syndroom
o Hypertensieve hartziekte
o Kleplijden
o Medicatie (bv. antiaritmica, tricyclische antidepressiva, digoxine)
o Erfelijke hartziekte (bv. lang QT syndroom)
o Acidose
o Elektrolytstoornissen (kalium, magnesium, calcium)
o Hypothermie
o Elektrocutie
- Secundaire cardiovasculaire problemen: hart wordt beïnvloed doro veranderingen elders in
het lichaam, bv. luchtwegobstructie, apnoe, spanningspneumothorax, bloeding.
Herkenning:
- POB, kortademigheid, syncope, tachycardie, bradycardie, tachypnoe, hypotensie, slechte
perifere perfusie met verlengde capillair refill, veranderd bewustzijn, misselijkheid en
oligurie.
Behandeling:
- Behandelen onderliggende oorzaak circulatoir falen.
- NaCl IV bij hypovolemie
- Rechtop zitten van de patiënt
- Toedienen inotropica en vasocontrsictoren
- Circulatie mechanisch ondersteunen (intra-aortale ballonpomp)
ABCDE-benadering:
1. Gebruik de ABCDE benadering om de patiënt te beoordelen en te behandelen.
2. Doe een volledige initiële beoordeling en herevalueer regelmatig
4
Zorg:
Inhoudsopgave
1. De ABCDE methodiek:........................................................................................................................2
2. Ademweg en ademhaling...................................................................................................................9
3. Bronchiaal toilet...............................................................................................................................21
4. Cardiologie........................................................................................................................................22
5. Professioneel handelen binnen de acute zorg..................................................................................33
5.1 Reflecteren binnen de acute zorg...............................................................................................33
5.2 Spoed Interventie Team (SIT).....................................................................................................33
6. Circulatie...........................................................................................................................................36
6.1 Bloed, bloedproducten, plasma vervangende middelen en infusievloeistoffen.........................36
6.2 Stollingsfactoren.........................................................................................................................42
7. Invasieve drukmeting.......................................................................................................................46
8. Neurologie........................................................................................................................................50
9. Delier................................................................................................................................................61
10. Pijn binnen de acute zorg...............................................................................................................63
11. Professioneel communiceren.........................................................................................................67
12. Voeding binnen de acute zorg.......................................................................................................68
13. Orgaandonatie................................................................................................................................71
1
,1. De ABCDE methodiek:
- Neem een anamnese af bij een patiënt, kan benoemen waar de actuele problemen zitten en
kan potentiele problemen benoemen
- Past de ABCD-methodiek toe in een veranderende zorgsituatie
- Gebruikt de SBARR-methode in (acute) overdrachtsituaties
- Beschrijft een rapportage met behulp van de ABCD-methodiek.
Literatuur:
Hoofdstuk 18 Leerboek Intensive care verpleegkundige deel 2:
ABCDE-methodiek:
A airway en cervical spine control (ademwegverzekering met stabilisatie van de cervicale
halswervelkolom).
B Breathing (ademhaling-ventilatie-oxygenatie)
C circulation (circulatie en bloedstelping)
D disability (neurologisch letsel)
E exposure/environmental control (ontkleden en hypothermiepreventie/-behandeling)
Met als uitgangspunt: treat first what kills first. Centraal staat dat er voldoende zuurstofrijk bloed
naar de hersenen moet worden getransporteerd.
Een ander uitgangspunt: do nu further harm. Gebruikte technieken dienen veilig te worden
toegepast.
ERC (2015) Herkenning van de verslechterende patiënt en het voorkomen van een cardiorespiratoir
arrest, Advanced Life Support:
De keten van preventie in ziekenhuisreanimaties:
- Scholing
- Monitoring
- Herkenning
- Hulpvragen
- De reactie
Herkenning van de verslechterende patiënt:
In het algemeen zijn de klinische tekens van een kritiek zieke patiënt hetzelfde, ongeacht het
onderliggende probleem, omdat ze een weergave zijn van een falend respiratoir, cardiovasculair
en/of neurologisch systeem, oftewel afwijkingen in de ABCDE.
Vroegtijdig herkennen kritiek zieke patiënt; EWS
Reactie op kritieke ziekte:
Oproepen reanimatieteam bij een circulatie stilstand. Of het oproepen van het SIT team bij een acute
verslechtering van de fysiologie van de patiënt. SIT team bestaat vaak uit een arts en
verpleegkundige van de ICU.
Oorzaken van verslechtering en circulatiestilstand:
1. Luchtwegobstructie (airway)
Oorzaken:
2
,Een luchtwegobstructie kan volledig of gedeeltelijk zijn. Een volledige luchtwegobstructie zal snel tot
een circulatiestilstand leiden. Oorzaken luchtwegobstructie:
- Centraal zenuwstelsel depressie
o Leidt tot de onmogelijkheid de luchtweg open te houden en het verlies van
beschermende luchtwegreflexen.
o Oorzaken oa: schedelhersenletsel, intracraniële ziekten, hypercapnie,
onderdrukkende effecten van metabole stoornissen (zoals DM) en drugs (zoals
alcohol, opiaten en sedativa).
- Bloed
- Braaksel
- Corpus alienum (bv. voedsel, tand)
- Direct trauma van het aangezicht of de hals
- Epiglottitis (strotklepje)
- Zwelling van de pharynx (slokdarmhoofd, bv. infectie, oedeem)
- Laryngospasme (strottenhoofd)
o Kan optreden bij het prikkelen van de bovenste luchtwegen in een patiënt met een
verminderd bewustzijn, waarvan de luchtwegreflexen nog intact zijn.
- Bronchospasme (vernauwing van de kleinere luchtwegen van de longen)
- Bronchiale secreties
- Afgesloten tracheostoma
Herkenning:
- Bij de wakkere patiënt; moeite met ademhalen, gevoel van stikken, angstig en onrustig.
Partiële obstructie lawaaierige ademhaling
- Complete luchtwegibstructie is stil. Gebruik hulpademhalingsspieren, zaagtand of
hobbelpaardpatroon gezien, bij inademing borstkas ingetrokken en buik uitgezet, uitademing
andersom.
Behandeling:
- Luchtweg vrij houden.
- Geeft zuurstof met een streef van 94-98% perifeer
- Bij gedaald bewustzijn; neem aan dat de luchtwegobstructie er is of nog komt.
- Luchtwegmanoeuvres toepassen: head tilt-chin of jaw-thrust
- Inbrengen tube
2. Ademhalingsproblemen (breathing)
Oorzaken:
Een AH stilstand wordt vaak veroorzaakt door een combinatie van factoren: bv. bij een patiëtn met
chronisch respiratoire problemen kan een longontsteking, spierzwakte of ribfracturen leiden tot
uitputting en verdere verslechtering van de ademhaling. Oorzaken:
- Ademprikkel: depressie centraal zenuwstelsel
- Ademarbeid:
o Belangrijkste AH spieren diafragma (innervatie C3 tot C5) en intercostaalspieren
(geïnnerveerd op niveau van het ruggenmerg daar waar ribben vast zitten aan de
wervelkolom). Letsel boven C3 spontane AH niet mogelijk.
o Ziekte die spierzwakte of zenuwbeschadiging kunnen veroorzaken (myasthenia
gravis, Guillain-Barré en MS) en chronische ondervoeding.
o Thorax niet goed bewegen bij kyphoscoliose of pijn door rib- of sternumfracturen.
- Longaandoeningen: verminderde longfunctie door bv. massaal pleuravocht, hemathothorax
of pneumothorax. Spanningspneu veroozaakt snel falen gaswisseling; een verminderde
3
, veneuze return en cardiac output. Ernstige longziekte als COPD of astma, longembolie,
longcontusie (kneuzing), acute respiratoire distress syndrome (ARDS).
Herkenning:
- Wakkere patiënt: kortademigheid, benauwdheid, angstig en onrustig.
- Hypoxemie en hypercapnie: irritatie, verwardheid, lethargie (ziekelijke slaapzucht) en daling
bewustzijn, cyanose (laat teken), snelle AF, gedaalde SpO2.
- Bloedgasanalyse (meest betrouwbaar)
Behandeling:
- Zuurstof geven met een streef van 94-98%, zo nodig via een non-rebreathing masker.
- Inbrengen canule bij spanningspneumothorax (diameter 14G) in de 2 e intercostaal op de
midclaviculair lijn.
- Ondersteuning ademhaling dmv non-invasieve ventilatie, indien nodig intubatie.
3. Circulatieproblemen (Circulation)
Oorzaken:
Primair vaak hartziekten of cardiovasculaire afwijkingen, secundair andere problemen. Meestal tgv
hypovolemie.
- Primaire cardiale problemen: oorzaken plotselinge circulatiestilstand, ritmestoornis door
ischemie, myocardinfarct, hartfalen, tamponade, myocardruptuur, myocarditis en
hypertrofische cardiomyopathie.
- Oorzaken VF:
o Acuut coronair syndroom
o Hypertensieve hartziekte
o Kleplijden
o Medicatie (bv. antiaritmica, tricyclische antidepressiva, digoxine)
o Erfelijke hartziekte (bv. lang QT syndroom)
o Acidose
o Elektrolytstoornissen (kalium, magnesium, calcium)
o Hypothermie
o Elektrocutie
- Secundaire cardiovasculaire problemen: hart wordt beïnvloed doro veranderingen elders in
het lichaam, bv. luchtwegobstructie, apnoe, spanningspneumothorax, bloeding.
Herkenning:
- POB, kortademigheid, syncope, tachycardie, bradycardie, tachypnoe, hypotensie, slechte
perifere perfusie met verlengde capillair refill, veranderd bewustzijn, misselijkheid en
oligurie.
Behandeling:
- Behandelen onderliggende oorzaak circulatoir falen.
- NaCl IV bij hypovolemie
- Rechtop zitten van de patiënt
- Toedienen inotropica en vasocontrsictoren
- Circulatie mechanisch ondersteunen (intra-aortale ballonpomp)
ABCDE-benadering:
1. Gebruik de ABCDE benadering om de patiënt te beoordelen en te behandelen.
2. Doe een volledige initiële beoordeling en herevalueer regelmatig
4
