Farmacotherapie op maat | Medicatie en evidence
FA-MA102
Angststoornissen
SSRI’s SNRI’s TCA’s
citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine,
Duloxetine, venlafaxine Amitriptyline, imipramine, clomipramine, nortriptyline
paroxetine en sertraline
Depressie Depressie Depressie
Therapieresistente depressie Paniekstoornis Therapieresistente depressie
+ atypisch antipsychoticum Gegeneraliseerde angststoornis + lithium (+liothyronine)
+ tranylcypromine Sociale angststoornis + atypisch antipsychoticum
Acute bipolaire depressie (olanzapine + fluoxetine) Neuropatische pijn + tranylcypromine
Toepassing Paniekstoornis Paniekstoornis clomipramine
Gegeneraliseerde angststoornis Gegeneraliseerde angststoornis imipramine
Sociale angststoornis Neuropatische pijn
Premenstrueel syndroom Premature ejaculatie clomipramine
Premature ejaculatie paroxetine, sertraline, citalopram, Profylaxe migraine amitriptyline
fluoxetine
Suïcidaliteit: verergering in initiatiefase Suïcidaliteit: verergering in initiatiefase Hartfalen: verhoogd risico orthostatische hypotensie
Epilepsie: risico op convulsies Epilepsie: risico op convulsies Ouderen: anticholinerge en cardiovasculaire
Contra-indicaties Diabetes: risico op hypo-/hyperglykemie Diabetes: risico op hypo-/hyperglykemie bijwerkingen (nortriptyline het best, ami het minst)
(hypo)manie: risico op uitlokken/doorslaan (hypo)manie: risico op uitlokken/doorslaan Mictieklachten, prostaathypertrofie: anticholinerge
bijwerkingen
MAO-remmers: risico serotoninesyndroom MAO-remmers: risico serotoninesyndroom MAO-remmer (+ serotonerg TCA): risico 5HTsyndroom
Triptanen (5HT1B/1D agonisten): geen risico Triptanen (5HT1B/1D agonisten): geen risico Parasympathicolytica (SAMA’s/LAMA’s, scopolamine,
serotonine syndroom; geen werking op 5HT2A- serotonine syndroom; geen werking op 5HT2A- biperideen): versterking anticholinerge bijwerkingen
receptoren receptoren
NSAIDs: additief risico maagdarmbloedingen NSAIDs: additief risico maagdarmbloedingen
Interacties VKA’s: verhoogde bloedingsneiging VKA’s: verhoogde bloedingsneiging
Thiazidediuretica: risico hyponatriëmie Thiazidediuretica: risico hyponatriëmie
Metoclopramide: D2-antagonisme = parkinsonisme.
Langdurig versterkte 5-HT signalering →
downregulatie dopaminerge signalering →
parkinsonisme
Verhoogd bloedingsrisico: inhibitie 5-HT opname door Serotonerg Anticholinerge bijwerkingen: droge mond, obstipatie,
trombocyten - Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree tachycardie, hartkloppingen, urineretentie, cognitieve
Seksuele bijwerkingen: vertraagde ejaculatie, - Seksuele stoornissen achteruitgang, accommodatiestoornissen {can’t shit,
verminderde erectie, verlaagd libido - Sedatie/slapeloosheid can’t spit, can’t see, can’t pee}
Gastro-intestinale bijwerkingen: misselijkheid, braken, - Hyponatriëmie (bij co-medicatie) Sedatie: H1, α1 , 5-HT2a antagonisme
Bijwerkingen
obstipatie, buikkramp - Verhoogd bloedingsrisico Orthostatische hypotensie: α1 antagonisme
Serotoninesyndroom QT-verlenging, AV-geleiding ↓, contractiliteit ↓
- Neurotoxiciteit: convulsies, tremor, hyperreflexie Noradrenerg Seksuele stoornissen: anticholinerge werking, α1
- Psychiatrisch: agitatie, verwardheid - Hypertensie antagonisme
- Lichaamstemp.: koorts en zweten - Tachycardie Gewichtstoename: H1 antagonisme
, Verhoogd bloedingsrisico: inhibitie 5-HT opname door
trombocyten
Selectieve inhibitie presynaptische serotonine In lage dosering: SERT remming (75 – 150 mg) Inhibitie SERT en NET
heropname transporters (SERT) In hoge dosering: NET remming (> 150 mg) 5-HT en NE in synaptische spleet ↑
5-HT in synaptische spleet ↑
H1-antagonist: sedatie en gewichtstoename
5HT1a antidepressief effect, misselijkheid α1 antagonist: sedatie en orthostatische hypotensie
5HT2a verstoring slaap, seksuele stoornissen, 5HT2a antagonist: sedatie
5HTsyndroom 5HT2c antagonist: gewichtstoename
5HT2c verminderde eetlust 5HT3 antagonist: minder misselijkheid en braken
5HT3 misselijkheid, diarree
Werkingsmechanisme
Bij depressie: 5-HT ↑
Bij depressie: 5-HT ↑ → downregulatie 5-HT receptoren ~ betere stemming
→ downregulatie 5-HT receptoren ~ betere stemming → 5HT1a agonisme ~ antidepressief effect
→ 5HT1a agonisme ~ antidepressief effect Bij angststoornis: 5-HT ↑ NE ↑
Bij angststoornis: 5-HT ↑ → versterkte inhibitie output van amygdala → vrees ↓
→ versterkte inhibitie output van amygdala → vrees ↓ → versterkte inhibitie CTSC loop → angst (worry) ↓
→ versterkte inhibitie CTSC loop → angst (worry) ↓ → desensitisatie α1 en β1 receptoren amygdala → angst,
zweten, nachtmerries, agitatie ↓
Interactie SSRI’s met thiazidediuretica Meer serotonerg: clomipramine, imipramine
SSRI’s verhogen ADH afgifte → aquaporines ↑ → Meer noradrenerg: nortriptyline
waterreabsorptie ↑ Gemengd: amitriptyline
Thiazides: inhibitie Na+ reabsorptie in distale tubulus
(NaCl-cotransporter) Anticholinerge werking
→ Na+ blijft in urine, water geresorbeerd = - Sterk: amitriptyline
Overig concentratie Na+ in lichaam ↓ - Matig: nortriptyline
= hyponatriëmie - Zwak: imipramine
→ hallucinaties, convulsies, coma
TDM Clomipramine bij OCS
- Clomipramine (serotonerg) >
desmethylclomipramine (noradrenerg)
- Evt. additie fluvoxamine = CYP2C19 remmer
, Benzodiazepines Pregabaline Mirtazapine
Alprazolam, bromazepam, clobazam, clorazepinezuur,
diazepam, lorazepam, lormetazepam, midazolam,
nitrazepam, oxazepam, temazepam, (zolpidem, zopiclon)
Slaapstoornis temazepam, zolpidem (zopiclon) Neuropatische pijn Slaapproblemen (bij PTSS, depressie)
Paniekstoornis alpra, clona, dia, lorazepam Epilepsie Angst (in palliatieve fase, bij onvoldoende
Gegeneraliseerde angststoornis alpra, dia, oxa, lora Gegeneraliseerde angststoornis effect/contra-indicatie benzo’s)
Sociale angststoornis broma, clona Sociale angststoornis Jeuk (in palliatieve fase, alternatief voor paroxetine)
Depressie
Toepassing - Tijdelijke adjuvans bij SSRI/TCA bij angst, agitatie
en slaapproblemen
Alcoholonthoudingsverschijnselen
Epilepsie
Acute agitatie, acathisie, katatonie bij psychose
lorazepam oraal/IM
COPD, ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneu: benzo’s Verminderde cardiovasculaire functie: hartfalen Lange QT-intervalsyndroom
verlagen gevoeligheid ademcentrum voor CO2 → O2 gemeld Epilepsie: verlaging prikkeldrempel; risico convulsies
Contra-indicaties spanning ↓ → ademhalingsklachten ↑ Geneesmiddelmisbruik in anamnese: Psychose: verergering hallucinaties/wanen
onthoudingsverschijnselen gemeld; slapeloosheid, Mictieklachten: anticholinerge klachten; risico
misselijkheid, angst, depressie, pijn, overmatig zweten urineretentie
Centraal-depressieve middelen, bijv. opioïden; MAO-remmers: 5-HT ↑
Interacties ademhalingsstilstand en coma gemeld Laag risico op serotoninesyndroom; 5HT2a-
antagonisme
Sedatie, slaperigheid, sufheid Hoofdpijn, duizeligheid: algehele onderdrukking Toename eetlust, gewichtstoename: H1 en 5HT2c
COPD en slaapapneu excitatie antagonisme
Verminderde coördinatie (+sedatie = valrisico ↑) Sedatie, slaperigheid Slaperigheid, sedatie, sufheid: H1 antagonisme
Cognitieve achteruitgang, anterograde amnesie (vooral Anticholinerge bijwerkingen: droge mond, obstipatie,
Bijwerkingen
bij ouderen) tachycardie, hartkloppingen, urineretentie, cognitieve
achteruitgang, accommodatiestoornissen {can’t shit,
can’t spit, can’t see, can’t pee}
Orthostatische hypotensie: α1 antagonisme
Versterking centraal-depressieve effecten van GABA (γ- GABA-analoog Tetracyclisch antidepressivum
aminoboterzuur) Inhibitie presynaptische, spanningsafhankelijke Ca2+ Sterke blokkade presynaptische α2-receptoren →
PAM: positief allosterische modulator: binding aan kanalen (N en P/Q-type)→ influx ↓ → afgifte excitatoire disinhibitie NE en 5-HT secretie → beschikbaarheid NE
GABAA-receptor (ω-receptor) neurotransmitters (bijv. glutamaat) ↓ en 5-HT ↑
Openen Cl- kanalen → Cl- influx → hyperpolarisatie → H1 antagonisme: sedatie
inhibitie excitatie postsynaptische neuronen Bij angststoornis: aangrijping α2δ ligand 5HT2a antagonisme: seksuele bijwerkingen ↓, risico
Excitatie amygdala connecties en CSTC loop ↓ serotoninesyndroom ↓
Werkingsmechanisme
Bij angst: algehele inhibitie amygdala en CTSC loop 5HT2c antagonisme: geen: verstoring slaap en
door versterken fasische inhibitoire acties op GABAA- verminderde eetlust → gewichtstoename en lipiden ↑
receptoren in amygdala 5HT3 antagonisme: jeukstillend effect, minder
maagdarmklachten; misselijkheid, braken
Effecten 5HT1a agonist: antidepressief effect
- Sedatief Zwakke anticholinerge werking en α1 antagonisme
- Anxiolytisch: bij lagere dosering dan sedatief effect
, - Spierrelaxerend
- Anti-convulsief
Anxiolyse + spierrelaxatie = slaapmiddel
Korte t 1/2: midazolam, zolpidem, zopiclon Bij SAS/GAS: additie bij SSRI/SNRI/benzo bij partiële -
Middellange t 1/2: oxazepam, temazepam respons
Lange t 1/2: alprazolam, bromazepam, lorazepam,
nitrazepam
Zeer lange t 1/2: diazepam
Overig Behandelduur
- Slaapstoornis: 5 – 10 dagen, intermitterend,
laagste dosering
- Angststoornis: 1 jaar behandelen
- Adjuvans paniekstoornis: 2 – 4 weken
- Adjuvans depressie: 4 – 6 weken
- Alcoholonthouding: 1 week
FA-MA102
Angststoornissen
SSRI’s SNRI’s TCA’s
citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine,
Duloxetine, venlafaxine Amitriptyline, imipramine, clomipramine, nortriptyline
paroxetine en sertraline
Depressie Depressie Depressie
Therapieresistente depressie Paniekstoornis Therapieresistente depressie
+ atypisch antipsychoticum Gegeneraliseerde angststoornis + lithium (+liothyronine)
+ tranylcypromine Sociale angststoornis + atypisch antipsychoticum
Acute bipolaire depressie (olanzapine + fluoxetine) Neuropatische pijn + tranylcypromine
Toepassing Paniekstoornis Paniekstoornis clomipramine
Gegeneraliseerde angststoornis Gegeneraliseerde angststoornis imipramine
Sociale angststoornis Neuropatische pijn
Premenstrueel syndroom Premature ejaculatie clomipramine
Premature ejaculatie paroxetine, sertraline, citalopram, Profylaxe migraine amitriptyline
fluoxetine
Suïcidaliteit: verergering in initiatiefase Suïcidaliteit: verergering in initiatiefase Hartfalen: verhoogd risico orthostatische hypotensie
Epilepsie: risico op convulsies Epilepsie: risico op convulsies Ouderen: anticholinerge en cardiovasculaire
Contra-indicaties Diabetes: risico op hypo-/hyperglykemie Diabetes: risico op hypo-/hyperglykemie bijwerkingen (nortriptyline het best, ami het minst)
(hypo)manie: risico op uitlokken/doorslaan (hypo)manie: risico op uitlokken/doorslaan Mictieklachten, prostaathypertrofie: anticholinerge
bijwerkingen
MAO-remmers: risico serotoninesyndroom MAO-remmers: risico serotoninesyndroom MAO-remmer (+ serotonerg TCA): risico 5HTsyndroom
Triptanen (5HT1B/1D agonisten): geen risico Triptanen (5HT1B/1D agonisten): geen risico Parasympathicolytica (SAMA’s/LAMA’s, scopolamine,
serotonine syndroom; geen werking op 5HT2A- serotonine syndroom; geen werking op 5HT2A- biperideen): versterking anticholinerge bijwerkingen
receptoren receptoren
NSAIDs: additief risico maagdarmbloedingen NSAIDs: additief risico maagdarmbloedingen
Interacties VKA’s: verhoogde bloedingsneiging VKA’s: verhoogde bloedingsneiging
Thiazidediuretica: risico hyponatriëmie Thiazidediuretica: risico hyponatriëmie
Metoclopramide: D2-antagonisme = parkinsonisme.
Langdurig versterkte 5-HT signalering →
downregulatie dopaminerge signalering →
parkinsonisme
Verhoogd bloedingsrisico: inhibitie 5-HT opname door Serotonerg Anticholinerge bijwerkingen: droge mond, obstipatie,
trombocyten - Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree tachycardie, hartkloppingen, urineretentie, cognitieve
Seksuele bijwerkingen: vertraagde ejaculatie, - Seksuele stoornissen achteruitgang, accommodatiestoornissen {can’t shit,
verminderde erectie, verlaagd libido - Sedatie/slapeloosheid can’t spit, can’t see, can’t pee}
Gastro-intestinale bijwerkingen: misselijkheid, braken, - Hyponatriëmie (bij co-medicatie) Sedatie: H1, α1 , 5-HT2a antagonisme
Bijwerkingen
obstipatie, buikkramp - Verhoogd bloedingsrisico Orthostatische hypotensie: α1 antagonisme
Serotoninesyndroom QT-verlenging, AV-geleiding ↓, contractiliteit ↓
- Neurotoxiciteit: convulsies, tremor, hyperreflexie Noradrenerg Seksuele stoornissen: anticholinerge werking, α1
- Psychiatrisch: agitatie, verwardheid - Hypertensie antagonisme
- Lichaamstemp.: koorts en zweten - Tachycardie Gewichtstoename: H1 antagonisme
, Verhoogd bloedingsrisico: inhibitie 5-HT opname door
trombocyten
Selectieve inhibitie presynaptische serotonine In lage dosering: SERT remming (75 – 150 mg) Inhibitie SERT en NET
heropname transporters (SERT) In hoge dosering: NET remming (> 150 mg) 5-HT en NE in synaptische spleet ↑
5-HT in synaptische spleet ↑
H1-antagonist: sedatie en gewichtstoename
5HT1a antidepressief effect, misselijkheid α1 antagonist: sedatie en orthostatische hypotensie
5HT2a verstoring slaap, seksuele stoornissen, 5HT2a antagonist: sedatie
5HTsyndroom 5HT2c antagonist: gewichtstoename
5HT2c verminderde eetlust 5HT3 antagonist: minder misselijkheid en braken
5HT3 misselijkheid, diarree
Werkingsmechanisme
Bij depressie: 5-HT ↑
Bij depressie: 5-HT ↑ → downregulatie 5-HT receptoren ~ betere stemming
→ downregulatie 5-HT receptoren ~ betere stemming → 5HT1a agonisme ~ antidepressief effect
→ 5HT1a agonisme ~ antidepressief effect Bij angststoornis: 5-HT ↑ NE ↑
Bij angststoornis: 5-HT ↑ → versterkte inhibitie output van amygdala → vrees ↓
→ versterkte inhibitie output van amygdala → vrees ↓ → versterkte inhibitie CTSC loop → angst (worry) ↓
→ versterkte inhibitie CTSC loop → angst (worry) ↓ → desensitisatie α1 en β1 receptoren amygdala → angst,
zweten, nachtmerries, agitatie ↓
Interactie SSRI’s met thiazidediuretica Meer serotonerg: clomipramine, imipramine
SSRI’s verhogen ADH afgifte → aquaporines ↑ → Meer noradrenerg: nortriptyline
waterreabsorptie ↑ Gemengd: amitriptyline
Thiazides: inhibitie Na+ reabsorptie in distale tubulus
(NaCl-cotransporter) Anticholinerge werking
→ Na+ blijft in urine, water geresorbeerd = - Sterk: amitriptyline
Overig concentratie Na+ in lichaam ↓ - Matig: nortriptyline
= hyponatriëmie - Zwak: imipramine
→ hallucinaties, convulsies, coma
TDM Clomipramine bij OCS
- Clomipramine (serotonerg) >
desmethylclomipramine (noradrenerg)
- Evt. additie fluvoxamine = CYP2C19 remmer
, Benzodiazepines Pregabaline Mirtazapine
Alprazolam, bromazepam, clobazam, clorazepinezuur,
diazepam, lorazepam, lormetazepam, midazolam,
nitrazepam, oxazepam, temazepam, (zolpidem, zopiclon)
Slaapstoornis temazepam, zolpidem (zopiclon) Neuropatische pijn Slaapproblemen (bij PTSS, depressie)
Paniekstoornis alpra, clona, dia, lorazepam Epilepsie Angst (in palliatieve fase, bij onvoldoende
Gegeneraliseerde angststoornis alpra, dia, oxa, lora Gegeneraliseerde angststoornis effect/contra-indicatie benzo’s)
Sociale angststoornis broma, clona Sociale angststoornis Jeuk (in palliatieve fase, alternatief voor paroxetine)
Depressie
Toepassing - Tijdelijke adjuvans bij SSRI/TCA bij angst, agitatie
en slaapproblemen
Alcoholonthoudingsverschijnselen
Epilepsie
Acute agitatie, acathisie, katatonie bij psychose
lorazepam oraal/IM
COPD, ademhalingsinsufficiëntie, slaapapneu: benzo’s Verminderde cardiovasculaire functie: hartfalen Lange QT-intervalsyndroom
verlagen gevoeligheid ademcentrum voor CO2 → O2 gemeld Epilepsie: verlaging prikkeldrempel; risico convulsies
Contra-indicaties spanning ↓ → ademhalingsklachten ↑ Geneesmiddelmisbruik in anamnese: Psychose: verergering hallucinaties/wanen
onthoudingsverschijnselen gemeld; slapeloosheid, Mictieklachten: anticholinerge klachten; risico
misselijkheid, angst, depressie, pijn, overmatig zweten urineretentie
Centraal-depressieve middelen, bijv. opioïden; MAO-remmers: 5-HT ↑
Interacties ademhalingsstilstand en coma gemeld Laag risico op serotoninesyndroom; 5HT2a-
antagonisme
Sedatie, slaperigheid, sufheid Hoofdpijn, duizeligheid: algehele onderdrukking Toename eetlust, gewichtstoename: H1 en 5HT2c
COPD en slaapapneu excitatie antagonisme
Verminderde coördinatie (+sedatie = valrisico ↑) Sedatie, slaperigheid Slaperigheid, sedatie, sufheid: H1 antagonisme
Cognitieve achteruitgang, anterograde amnesie (vooral Anticholinerge bijwerkingen: droge mond, obstipatie,
Bijwerkingen
bij ouderen) tachycardie, hartkloppingen, urineretentie, cognitieve
achteruitgang, accommodatiestoornissen {can’t shit,
can’t spit, can’t see, can’t pee}
Orthostatische hypotensie: α1 antagonisme
Versterking centraal-depressieve effecten van GABA (γ- GABA-analoog Tetracyclisch antidepressivum
aminoboterzuur) Inhibitie presynaptische, spanningsafhankelijke Ca2+ Sterke blokkade presynaptische α2-receptoren →
PAM: positief allosterische modulator: binding aan kanalen (N en P/Q-type)→ influx ↓ → afgifte excitatoire disinhibitie NE en 5-HT secretie → beschikbaarheid NE
GABAA-receptor (ω-receptor) neurotransmitters (bijv. glutamaat) ↓ en 5-HT ↑
Openen Cl- kanalen → Cl- influx → hyperpolarisatie → H1 antagonisme: sedatie
inhibitie excitatie postsynaptische neuronen Bij angststoornis: aangrijping α2δ ligand 5HT2a antagonisme: seksuele bijwerkingen ↓, risico
Excitatie amygdala connecties en CSTC loop ↓ serotoninesyndroom ↓
Werkingsmechanisme
Bij angst: algehele inhibitie amygdala en CTSC loop 5HT2c antagonisme: geen: verstoring slaap en
door versterken fasische inhibitoire acties op GABAA- verminderde eetlust → gewichtstoename en lipiden ↑
receptoren in amygdala 5HT3 antagonisme: jeukstillend effect, minder
maagdarmklachten; misselijkheid, braken
Effecten 5HT1a agonist: antidepressief effect
- Sedatief Zwakke anticholinerge werking en α1 antagonisme
- Anxiolytisch: bij lagere dosering dan sedatief effect
, - Spierrelaxerend
- Anti-convulsief
Anxiolyse + spierrelaxatie = slaapmiddel
Korte t 1/2: midazolam, zolpidem, zopiclon Bij SAS/GAS: additie bij SSRI/SNRI/benzo bij partiële -
Middellange t 1/2: oxazepam, temazepam respons
Lange t 1/2: alprazolam, bromazepam, lorazepam,
nitrazepam
Zeer lange t 1/2: diazepam
Overig Behandelduur
- Slaapstoornis: 5 – 10 dagen, intermitterend,
laagste dosering
- Angststoornis: 1 jaar behandelen
- Adjuvans paniekstoornis: 2 – 4 weken
- Adjuvans depressie: 4 – 6 weken
- Alcoholonthouding: 1 week
