Pathologie blok 1
Werkcollege 1 klinische depletie en kunstmatige voeding
Klinische depletie: ondervoeding als gevolg van ziekte.
Ondervoeding: lichamelijke toestand voortkomende uit een tekort aan
voedingsstoffen waarbij tevens sprak is van een verminderde biologische functie.
Risicogroepen: ouderen, chronisch zieken, patiënten rond een operatie. Diagnose
criteria: gewichtsverlies van 10% of meer in 6 maanden of gewichtsverlies van
5% of meer in 1 maand of BMI < 18,5.
Gevolgen ondervoeding en klinische depletie: ontstaan doordat het lichaam
minder stoffen heeft om alles goed te laten verlopen.
Gewichtsverlies
Spierkracht verdwijnt/spierafbraak
Verhoogde mortaliteit
Verminderde weerstand
Vertraagde wondgenezing
Verhoogde kans op decubitus
Verhoogde kans op postoperatieve complicaties en overlijden
Langere ligduur
Metabole verandering tijdens veroudering:
Verandering van lichaamssamenstelling
o Toename vet massa
o Afname vetvrije massa (spieren) en vocht
Minder activiteit vd lichaamscellen
Gevolg: daling van het basaal
metabolisme
Sarcopenie: leeftijd gerelateerd verlies van
skeletspiermassa (en kracht en functie); dus niet
ziekte gerelateerd.
Starvation (hongeren/vasten): verlies van zowel
spier- als vetweefsel, primair het gevolg van
anorexia en onvoldoende voedselinname.
Cachexie/wasting: versneld verlies van
spiermassa bij chronische ontsteking
veroorzaakt door acute ziekte.
Als voedselinname en energieverbruik in balans
zijn (energiebalans) dan is het lichaamsgewicht
stabiel. Bij ziekte is er vooral gluconeogenese,
dit gaat ten koste van lean body mass.
Stofwisseling na trauma: stofwisseling daalt. In de shock fase werken alleen de
primaire functies. Stress response komt hierna tot stand => hypermetabolisme,
meer dan normaal. Eerst alleen katabolisme, kan dagen duren. Daarna komt
herstel en weer anabolisme.
1
,Katabolisme: afbraak
Anabolisme: aanmaak
Energie metabolisme bij stress (acute
ondervoeding)
Metabole verandering bij stress:
afbraak spiereiwit => glutamine afbraak
(darm, nieren) en alanine afbraak (lever).
Omzetting aminozuren => glucose
(glucneogenese) positieve acute-fase-
eiwitten (afweer en weefselherstel, bv.
fibrinogeen, C-reactive protein)
Verminderde vorming => negatieve acute-
fase-eiwitten (bv. (pre)albumine,
transferrine)
Oraal: via de mond
Enteraal: via het maagdarmstelsel via
voedingssonde. Als medicijnen en sondevoeding
of maagzuur en sondevoeding samen in de sonde
komt kunnen de eiwitten gaan klonteren. Toedieningswegen;
Orogastrisch; mond naar maag
Nasogastrisch; neus naar maag
Orodeodenaal; mond naar duodenum
Nasoduodenaal; neus naar duodenum
Orojejunaal; mond naar jejunum
Nasojejunaal; neus naar jejunum
PEG; percutane endoscopische gastrostomie = open verbinding van
buikhuid naar maag
RIG; radiologisch ingebrachte gastrostomie
JPEG; open verbinding van buikhuid naar jejunum m.b.v. een PEG met
jejunumsonde
Jejunostomie; open verbinding van buikhuid naar jejunum, chirurgisch
aangelegd of percutaan
Parenteraal: via de bloedbaan, via centraal of perifere bloedvat, alleen als het
maagdarmkanaal niet werkt. Bijv. geperforeerde darm, short bowel, ziekte van
Crohn of acute pancreatitis. Via perifeer bloedvat;
Kleiner en minder bloed dus kan geen hyper osmolaire voeding geven.
Geeft makkelijke ontstekingen
Tijdelijk
Geen volledige dag voeding kan worden gegeven.
Via centraal bloedvat:
Kan hyper osmolaire voeding gegeven worden
Meer deeltjes en voeding
Volledige dag voeding kan worden gegeven.
Getunnelde katheter: loopt onder de huid door
Enkellumenkatheter: 1 buisje
Dubbellumenkatheter: 2 buisjes, als de hele dag medicijnen en voeding nodig is,
meer kans op infecties.
Port-a-cath (PAC): injectiekamer onder de huid bij het sleutelbeen, minder kans
op infecties, minder open verbinding.
Voeding van zieke mensen moet overwogen worden in de volgende volgorde:
Oraal
Enteraal
2
, Parenteraal
o Uitgangspunt is optimaal voeden (100% van de behoefte)
o Lukt dit niet via de orale weg dan via de kunstmatige weg
o Wordt verwacht dat de patiënt langer dan 10 dagen niet zal eten =>
direct starten met kunstmatige voeding
o Is het maagdarmkanaal intact?
Ja; starten met sondevoeding
Nee; starten met parenterale voeding
Complicaties;
Reflux: terugvloeiend van maaginhoud naar slokdarm.
Intra tube replacement: sonde is verplaatst, kans op aspiratie => voeding komt
dan in de longen.
Bij een PEG kan de voeding langs de buis lekken.
Dumping syndroom: gestoorde maagwerking kan voedsel in de dunne darm
dumpen, als de sonde in de darm zit kan dit ook gebeuren.
Aspiratie pneumonie: benauwd door aspiratie.
Infecties: kan bij parenteraal en bij enteraal
Refeeding syndroom: ‘Refeeding’ kan ontstaan wanneer een anabole,
ondervoede patiënt plotseling een grote hoeveelheid voedsel krijgt. Het is
gekenmerkt door een of meer van de volgende symptomen: acute linkszijdige
decompensatio cordis, ritmestoornissen, hemolytische anemie, trombopenie,
spierzwakte, verwardheid en coma.
Elektrolytenstoornis: In de parenterale voeding dient een veilige hoeveelheid
elektrolyten aanwezig te zijn als basis. Afhankelijk van eventueel verlies (diarree,
stoma, braken of fistels) of onderliggende ziekte (bijv. een nierfunctiestoornis)
kan het zijn dat de basishoeveelheid niet voldoende of juist te groot is. Bij een
teveel aan elektrolyten wordt de voeding gestopt. Het elektrolytengehalte wordt
op peil gebracht en de oorzaak behandeld. Daarna kan de voeding weer worden
gestart, eventueel in aangepaste samenstelling. Bij een tekort zal er suppletie
moeten zijn.
Hypo- of hyperglykemie: Parenterale voeding bevat een grote hoeveelheid
glucose. Zieke mensen hebben een grote kans op een stoornis in de vorm van
insulineresistentie. Hyperglykemie is mogelijk.
Als de infusiesnelheid hoog is, geeft het lichaam een bepaalde hoeveelheid
insuline af die door een abrupt stoppen niet gecompenseerd kan worden. Het
plotseling staken van de glucosetoevoer kan dan leiden tot een hypoglykemie.
Leverfunctiestoornissen: Afwijkingen in de waarden van de leverfuncties, zoals
bilirubine totaal, in samenhang met parenterale voeding komen vaak voor en
worden toegeschreven aan overmatige glucose- of vettoediening, essentiële
vetzuurdeficiëntie, toediening van te weinig aminozuren of een oplossing met
niet-gebalanceerde samenstelling.
Osteoporose: Patiënten die langdurig parenteraal gevoed worden, kunnen last
krijgen van osteoporose. Veranderingen in de botstructuur ontstaan significant
vaker bij patiënten met de ziekte van Crohn en bij patiënten die langer dan zes
maanden thuis parenteraal gevoed worden.
IJzerdeficiëntie: Parenterale voeding bevat weinig ijzer. IJzer kan maar beperkt
worden toegevoegd aan TPV en bij een tekort zal naast de TPV intraveneuze
ijzersuppletie gegeven moeten worden.
Vitaminedeficiëntie: De intraveneuze vitaminepreparaten bevatten een
hoeveelheid vitamines die voor de meeste patiënten ruim voldoende is. Bij een
ernstige deficiëntie bij aanvang van TPV is het echter niet mogelijk om de
aanwezige deficiëntie op te heffen. Suppletie van de tekorten is dan nodig via
extra intraveneuze of intramusculaire suppletie van bijvoorbeeld vitamine B1, B2
of B12. De vet oplosbare vitamines blijken bij langdurig gebruik van TPV met de
3
Werkcollege 1 klinische depletie en kunstmatige voeding
Klinische depletie: ondervoeding als gevolg van ziekte.
Ondervoeding: lichamelijke toestand voortkomende uit een tekort aan
voedingsstoffen waarbij tevens sprak is van een verminderde biologische functie.
Risicogroepen: ouderen, chronisch zieken, patiënten rond een operatie. Diagnose
criteria: gewichtsverlies van 10% of meer in 6 maanden of gewichtsverlies van
5% of meer in 1 maand of BMI < 18,5.
Gevolgen ondervoeding en klinische depletie: ontstaan doordat het lichaam
minder stoffen heeft om alles goed te laten verlopen.
Gewichtsverlies
Spierkracht verdwijnt/spierafbraak
Verhoogde mortaliteit
Verminderde weerstand
Vertraagde wondgenezing
Verhoogde kans op decubitus
Verhoogde kans op postoperatieve complicaties en overlijden
Langere ligduur
Metabole verandering tijdens veroudering:
Verandering van lichaamssamenstelling
o Toename vet massa
o Afname vetvrije massa (spieren) en vocht
Minder activiteit vd lichaamscellen
Gevolg: daling van het basaal
metabolisme
Sarcopenie: leeftijd gerelateerd verlies van
skeletspiermassa (en kracht en functie); dus niet
ziekte gerelateerd.
Starvation (hongeren/vasten): verlies van zowel
spier- als vetweefsel, primair het gevolg van
anorexia en onvoldoende voedselinname.
Cachexie/wasting: versneld verlies van
spiermassa bij chronische ontsteking
veroorzaakt door acute ziekte.
Als voedselinname en energieverbruik in balans
zijn (energiebalans) dan is het lichaamsgewicht
stabiel. Bij ziekte is er vooral gluconeogenese,
dit gaat ten koste van lean body mass.
Stofwisseling na trauma: stofwisseling daalt. In de shock fase werken alleen de
primaire functies. Stress response komt hierna tot stand => hypermetabolisme,
meer dan normaal. Eerst alleen katabolisme, kan dagen duren. Daarna komt
herstel en weer anabolisme.
1
,Katabolisme: afbraak
Anabolisme: aanmaak
Energie metabolisme bij stress (acute
ondervoeding)
Metabole verandering bij stress:
afbraak spiereiwit => glutamine afbraak
(darm, nieren) en alanine afbraak (lever).
Omzetting aminozuren => glucose
(glucneogenese) positieve acute-fase-
eiwitten (afweer en weefselherstel, bv.
fibrinogeen, C-reactive protein)
Verminderde vorming => negatieve acute-
fase-eiwitten (bv. (pre)albumine,
transferrine)
Oraal: via de mond
Enteraal: via het maagdarmstelsel via
voedingssonde. Als medicijnen en sondevoeding
of maagzuur en sondevoeding samen in de sonde
komt kunnen de eiwitten gaan klonteren. Toedieningswegen;
Orogastrisch; mond naar maag
Nasogastrisch; neus naar maag
Orodeodenaal; mond naar duodenum
Nasoduodenaal; neus naar duodenum
Orojejunaal; mond naar jejunum
Nasojejunaal; neus naar jejunum
PEG; percutane endoscopische gastrostomie = open verbinding van
buikhuid naar maag
RIG; radiologisch ingebrachte gastrostomie
JPEG; open verbinding van buikhuid naar jejunum m.b.v. een PEG met
jejunumsonde
Jejunostomie; open verbinding van buikhuid naar jejunum, chirurgisch
aangelegd of percutaan
Parenteraal: via de bloedbaan, via centraal of perifere bloedvat, alleen als het
maagdarmkanaal niet werkt. Bijv. geperforeerde darm, short bowel, ziekte van
Crohn of acute pancreatitis. Via perifeer bloedvat;
Kleiner en minder bloed dus kan geen hyper osmolaire voeding geven.
Geeft makkelijke ontstekingen
Tijdelijk
Geen volledige dag voeding kan worden gegeven.
Via centraal bloedvat:
Kan hyper osmolaire voeding gegeven worden
Meer deeltjes en voeding
Volledige dag voeding kan worden gegeven.
Getunnelde katheter: loopt onder de huid door
Enkellumenkatheter: 1 buisje
Dubbellumenkatheter: 2 buisjes, als de hele dag medicijnen en voeding nodig is,
meer kans op infecties.
Port-a-cath (PAC): injectiekamer onder de huid bij het sleutelbeen, minder kans
op infecties, minder open verbinding.
Voeding van zieke mensen moet overwogen worden in de volgende volgorde:
Oraal
Enteraal
2
, Parenteraal
o Uitgangspunt is optimaal voeden (100% van de behoefte)
o Lukt dit niet via de orale weg dan via de kunstmatige weg
o Wordt verwacht dat de patiënt langer dan 10 dagen niet zal eten =>
direct starten met kunstmatige voeding
o Is het maagdarmkanaal intact?
Ja; starten met sondevoeding
Nee; starten met parenterale voeding
Complicaties;
Reflux: terugvloeiend van maaginhoud naar slokdarm.
Intra tube replacement: sonde is verplaatst, kans op aspiratie => voeding komt
dan in de longen.
Bij een PEG kan de voeding langs de buis lekken.
Dumping syndroom: gestoorde maagwerking kan voedsel in de dunne darm
dumpen, als de sonde in de darm zit kan dit ook gebeuren.
Aspiratie pneumonie: benauwd door aspiratie.
Infecties: kan bij parenteraal en bij enteraal
Refeeding syndroom: ‘Refeeding’ kan ontstaan wanneer een anabole,
ondervoede patiënt plotseling een grote hoeveelheid voedsel krijgt. Het is
gekenmerkt door een of meer van de volgende symptomen: acute linkszijdige
decompensatio cordis, ritmestoornissen, hemolytische anemie, trombopenie,
spierzwakte, verwardheid en coma.
Elektrolytenstoornis: In de parenterale voeding dient een veilige hoeveelheid
elektrolyten aanwezig te zijn als basis. Afhankelijk van eventueel verlies (diarree,
stoma, braken of fistels) of onderliggende ziekte (bijv. een nierfunctiestoornis)
kan het zijn dat de basishoeveelheid niet voldoende of juist te groot is. Bij een
teveel aan elektrolyten wordt de voeding gestopt. Het elektrolytengehalte wordt
op peil gebracht en de oorzaak behandeld. Daarna kan de voeding weer worden
gestart, eventueel in aangepaste samenstelling. Bij een tekort zal er suppletie
moeten zijn.
Hypo- of hyperglykemie: Parenterale voeding bevat een grote hoeveelheid
glucose. Zieke mensen hebben een grote kans op een stoornis in de vorm van
insulineresistentie. Hyperglykemie is mogelijk.
Als de infusiesnelheid hoog is, geeft het lichaam een bepaalde hoeveelheid
insuline af die door een abrupt stoppen niet gecompenseerd kan worden. Het
plotseling staken van de glucosetoevoer kan dan leiden tot een hypoglykemie.
Leverfunctiestoornissen: Afwijkingen in de waarden van de leverfuncties, zoals
bilirubine totaal, in samenhang met parenterale voeding komen vaak voor en
worden toegeschreven aan overmatige glucose- of vettoediening, essentiële
vetzuurdeficiëntie, toediening van te weinig aminozuren of een oplossing met
niet-gebalanceerde samenstelling.
Osteoporose: Patiënten die langdurig parenteraal gevoed worden, kunnen last
krijgen van osteoporose. Veranderingen in de botstructuur ontstaan significant
vaker bij patiënten met de ziekte van Crohn en bij patiënten die langer dan zes
maanden thuis parenteraal gevoed worden.
IJzerdeficiëntie: Parenterale voeding bevat weinig ijzer. IJzer kan maar beperkt
worden toegevoegd aan TPV en bij een tekort zal naast de TPV intraveneuze
ijzersuppletie gegeven moeten worden.
Vitaminedeficiëntie: De intraveneuze vitaminepreparaten bevatten een
hoeveelheid vitamines die voor de meeste patiënten ruim voldoende is. Bij een
ernstige deficiëntie bij aanvang van TPV is het echter niet mogelijk om de
aanwezige deficiëntie op te heffen. Suppletie van de tekorten is dan nodig via
extra intraveneuze of intramusculaire suppletie van bijvoorbeeld vitamine B1, B2
of B12. De vet oplosbare vitamines blijken bij langdurig gebruik van TPV met de
3
