Veiligheidspraktijk college 1 09-09-2021
Opbouw Tools voor de Veiligheidspraktijk
• Eerste 3 lessen algemene theorie en begrippen rond wettelijke verplichtingen
• Vanaf les 4 toepassing in cases centraal (o.a. RI&E)
• Achtergrond: wat voor gevaren zijn er en wat voor maatregelen horen daarbij (voornamelijk
zelfstudie)
• Centrale vragen:
- Waarom zijn er ongevallen?
- Welke (type) gevaren zijn er?
- Wat te doen om ongevallen te voorkomen?
- Hoe de effecten van ongevallen in te dammen?
- Waarom is het zo moeilijk?
- Welke technieken/ tools kunnen helpen om incidenten te voorkomen of te
analyseren?
- Wanneer zijn deze technieken effectief?
Het klaverblad
Toetsing Tools
• 20 mc vragen (kennis vooral uit Schut en Luesink) (30 ptn)
• Minicasus of theorie vraag (20 ptn)
• Ongevalsbeschrijving die moet worden geanalyseerd (langs Bow Tie en BRF’s) en waarvoor
aanbevelingen moeten worden opgesteld met gebruik van Safety instrumenten (50 ptn)
Waarom gebeuren er ongevallen?
Mogelijke tentamen vraag: Vliegtuig stort kort voor landing neer.
Tijdens de nadering gaf het linker radiohoogtemeter-systeem een foutieve hoogte van -8 voet aan.
Het automatische gashendelsysteem (gebruik hiervan was voorgeschreven door de
vliegtuigmaatschappij) ging zich gedragen alsof het vliegtuig zich bevond in de laatste fase voor de
landing. Het gevolg was dat het automatische gashendelsysteem gas terugnam wat uiteindelijk een
,te grote snelheidsafname veroorzaakte. Dat resulteerde in een situatie waarbij de vleugels
onvoldoende draagkracht leverden en het vliegtuig neerstortte.
Bij de nadering had de bemanning van de luchtverkeersleiding de opdracht gekregen een korte
indraai te maken. De opdracht om kort in te draaien ging niet gepaard met een opdracht verder te
dalen. Daardoor werd het glijpad van boven benaderd. Het van bovenaf onderscheppen van het
glijpad had tot gevolg dat de verkeerde werking van het gashendelsysteem voor de piloten werd
gemaskeerd. Door deze gang van zaken was er in deze fase van de vlucht geen behoefte aan extra
stuwkracht.
Omdat de nadering op 1000 voet nog niet gestabiliseerd was (de checklist voor de landing was nog
niet volledig doorgenomen), had de bemanning een doorstart moeten maken. Volgens de
procedures van de vliegtuigmaatschappij moet een nadering gestabiliseerd zijn op 1000 voet als
onder instrumentcondities wordt gevlogen. Gestabiliseerd wil zeggen, dat het vliegtuig volledig
gereed moet zijn om te kunnen gaan landen. Zo niet, dan dient de nadering te worden afgebroken en
een doorstart te worden gemaakt.
Welke verklaring voor dit ongeluk zou volgens Perrow het best bij deze casus passen? 10p
Normale Ongevallen: Wat ging er fout? (normal accidents theory)
• “Een gevolg van technische storingen en menselijke fouten”
• Is belangrijk om te kijken wat de onderliggende oorzaken zijn
• Intro A day in the life (uit de introductie van Perrow p5-7),
• Perrow deed onderzoek naar het ongeluk op Three Mile Island en verwachtte dat de operator
wel weer de schuld zou krijgen.
• Deed daarom een breed onderzoek naar allerlei soorten ongevallen en concludeerde dat er
meer aan de hand was/ is.
• Voorbeeld Sagan Beer veroorzaakt bijna derde wereldoorlog (op hoogtepunt koude oorlog
gaat een alarm af op een amerikaans vliegveld, er wordt gezocht naar een indringer, andere
vliegvelden worden gewaarschuwd, door een fout gaat het signaal naar een ander vliegveld
dat ‘de Russen komen’, bommenwerpers gaan opstijgen, een commandant checkt bij het
oorspronkelijke vliegveld er blijkt niets aan de hand, racet met zijn auto de startbaan op en
voorkomt zo het opstijgen. Oorzaak een beer heeft tegen het hek geleund.
Er werd te veel nadruk gelegd om de menselijke fouten, want er is veel meer aan de hand. Je moet
beter kijken. Weten wat het is. Er zijn organisaties die gewoon gevoeliger zijn als andere organisaties.
Dit zei Perrow.
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
, Dit was zijn eerste analyse, maar hij was vooral geïnteresseerd in wat er ‘structureel’ fout was en
maakte een analyse langs twee dimensies complexiteit en koppeling zie Perrow 315-335
(Complexe) interacties
Uitleg plaatje hierboven:
Je moet naar tweed dingen kijken in organisaties. Let op hoe interacties zijn, zijn die lineair of
complex? Als het zo is dat je aan een lopende band werkt, dan is het lineair. In veel organisaties is er
meer aan de hand da dat iemand aan lopende band werkt. Mensen zijn met meerdere dingen
tegelijk bezig. De complexiteit kan je vangen in een model, wat wel lastig is. in het ontwerp wordt
vaak vergeten dat dingen puur omdat ze bij elkaar in de buurt staan dat ze elkaar beïnvloeden. Daar
is totaal geen rekening mee gehouden. Een voorbeeld Afsluitdijk: allerlei mensen zijn tegelijkertijd op
bouwplaats bezig. Je moet wel met elkaar communiceren om alles goed te laten verlopen. Je kan
zeggen er gaat iemand lassen in de buurt verf, geef die mensen maar de schuld, je had het ook
kunnen oplossen door mensen verder van elkaar af te laten staan. Dat zegt Perrow. Het is dus de fout
van de organisatie.
Bevindingen Perrow, lege olievaten werden opgeslagen naar volle. Lege olievaten knallen uit
elkaar.
Lineair vs interactief complex
• Lineair (overzichtelijk)
- Interacties in verwachte volgorde;
opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
• Complex (onoverzichtelijk)
- Interacties in onverwachte volgorde door:
➢ parallelle paden
➢ feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
➢ nabijheidsbeïnvloeding daarmee onvolledig begrijpbaar
Complex interactief: meerdere dingen die tegelijk plaatsvinden. Dingen die verderop plaatsvinden
hebben invloed op dingen die eerder plaatsvinden.
Vliegtuigmaatschappijen staan bij de strakke koppeling – veel met regeltjes
Lineaire interacties: 1 → 2 → 3
Complexe interacties: van a1 → naar a4 → naar a3 → naar a2
Opbouw Tools voor de Veiligheidspraktijk
• Eerste 3 lessen algemene theorie en begrippen rond wettelijke verplichtingen
• Vanaf les 4 toepassing in cases centraal (o.a. RI&E)
• Achtergrond: wat voor gevaren zijn er en wat voor maatregelen horen daarbij (voornamelijk
zelfstudie)
• Centrale vragen:
- Waarom zijn er ongevallen?
- Welke (type) gevaren zijn er?
- Wat te doen om ongevallen te voorkomen?
- Hoe de effecten van ongevallen in te dammen?
- Waarom is het zo moeilijk?
- Welke technieken/ tools kunnen helpen om incidenten te voorkomen of te
analyseren?
- Wanneer zijn deze technieken effectief?
Het klaverblad
Toetsing Tools
• 20 mc vragen (kennis vooral uit Schut en Luesink) (30 ptn)
• Minicasus of theorie vraag (20 ptn)
• Ongevalsbeschrijving die moet worden geanalyseerd (langs Bow Tie en BRF’s) en waarvoor
aanbevelingen moeten worden opgesteld met gebruik van Safety instrumenten (50 ptn)
Waarom gebeuren er ongevallen?
Mogelijke tentamen vraag: Vliegtuig stort kort voor landing neer.
Tijdens de nadering gaf het linker radiohoogtemeter-systeem een foutieve hoogte van -8 voet aan.
Het automatische gashendelsysteem (gebruik hiervan was voorgeschreven door de
vliegtuigmaatschappij) ging zich gedragen alsof het vliegtuig zich bevond in de laatste fase voor de
landing. Het gevolg was dat het automatische gashendelsysteem gas terugnam wat uiteindelijk een
,te grote snelheidsafname veroorzaakte. Dat resulteerde in een situatie waarbij de vleugels
onvoldoende draagkracht leverden en het vliegtuig neerstortte.
Bij de nadering had de bemanning van de luchtverkeersleiding de opdracht gekregen een korte
indraai te maken. De opdracht om kort in te draaien ging niet gepaard met een opdracht verder te
dalen. Daardoor werd het glijpad van boven benaderd. Het van bovenaf onderscheppen van het
glijpad had tot gevolg dat de verkeerde werking van het gashendelsysteem voor de piloten werd
gemaskeerd. Door deze gang van zaken was er in deze fase van de vlucht geen behoefte aan extra
stuwkracht.
Omdat de nadering op 1000 voet nog niet gestabiliseerd was (de checklist voor de landing was nog
niet volledig doorgenomen), had de bemanning een doorstart moeten maken. Volgens de
procedures van de vliegtuigmaatschappij moet een nadering gestabiliseerd zijn op 1000 voet als
onder instrumentcondities wordt gevlogen. Gestabiliseerd wil zeggen, dat het vliegtuig volledig
gereed moet zijn om te kunnen gaan landen. Zo niet, dan dient de nadering te worden afgebroken en
een doorstart te worden gemaakt.
Welke verklaring voor dit ongeluk zou volgens Perrow het best bij deze casus passen? 10p
Normale Ongevallen: Wat ging er fout? (normal accidents theory)
• “Een gevolg van technische storingen en menselijke fouten”
• Is belangrijk om te kijken wat de onderliggende oorzaken zijn
• Intro A day in the life (uit de introductie van Perrow p5-7),
• Perrow deed onderzoek naar het ongeluk op Three Mile Island en verwachtte dat de operator
wel weer de schuld zou krijgen.
• Deed daarom een breed onderzoek naar allerlei soorten ongevallen en concludeerde dat er
meer aan de hand was/ is.
• Voorbeeld Sagan Beer veroorzaakt bijna derde wereldoorlog (op hoogtepunt koude oorlog
gaat een alarm af op een amerikaans vliegveld, er wordt gezocht naar een indringer, andere
vliegvelden worden gewaarschuwd, door een fout gaat het signaal naar een ander vliegveld
dat ‘de Russen komen’, bommenwerpers gaan opstijgen, een commandant checkt bij het
oorspronkelijke vliegveld er blijkt niets aan de hand, racet met zijn auto de startbaan op en
voorkomt zo het opstijgen. Oorzaak een beer heeft tegen het hek geleund.
Er werd te veel nadruk gelegd om de menselijke fouten, want er is veel meer aan de hand. Je moet
beter kijken. Weten wat het is. Er zijn organisaties die gewoon gevoeliger zijn als andere organisaties.
Dit zei Perrow.
Wat veroorzaakt rampen?
• Menselijke fouten
• Mechanisch falen
• Omgevingsfactoren
• Ontwerpfouten
• Gebruikte procedures
, Dit was zijn eerste analyse, maar hij was vooral geïnteresseerd in wat er ‘structureel’ fout was en
maakte een analyse langs twee dimensies complexiteit en koppeling zie Perrow 315-335
(Complexe) interacties
Uitleg plaatje hierboven:
Je moet naar tweed dingen kijken in organisaties. Let op hoe interacties zijn, zijn die lineair of
complex? Als het zo is dat je aan een lopende band werkt, dan is het lineair. In veel organisaties is er
meer aan de hand da dat iemand aan lopende band werkt. Mensen zijn met meerdere dingen
tegelijk bezig. De complexiteit kan je vangen in een model, wat wel lastig is. in het ontwerp wordt
vaak vergeten dat dingen puur omdat ze bij elkaar in de buurt staan dat ze elkaar beïnvloeden. Daar
is totaal geen rekening mee gehouden. Een voorbeeld Afsluitdijk: allerlei mensen zijn tegelijkertijd op
bouwplaats bezig. Je moet wel met elkaar communiceren om alles goed te laten verlopen. Je kan
zeggen er gaat iemand lassen in de buurt verf, geef die mensen maar de schuld, je had het ook
kunnen oplossen door mensen verder van elkaar af te laten staan. Dat zegt Perrow. Het is dus de fout
van de organisatie.
Bevindingen Perrow, lege olievaten werden opgeslagen naar volle. Lege olievaten knallen uit
elkaar.
Lineair vs interactief complex
• Lineair (overzichtelijk)
- Interacties in verwachte volgorde;
opeenvolgende activiteiten na elkaar uit te voeren
• Complex (onoverzichtelijk)
- Interacties in onverwachte volgorde door:
➢ parallelle paden
➢ feedback lussen (inclusief tijdsvertraging)
➢ nabijheidsbeïnvloeding daarmee onvolledig begrijpbaar
Complex interactief: meerdere dingen die tegelijk plaatsvinden. Dingen die verderop plaatsvinden
hebben invloed op dingen die eerder plaatsvinden.
Vliegtuigmaatschappijen staan bij de strakke koppeling – veel met regeltjes
Lineaire interacties: 1 → 2 → 3
Complexe interacties: van a1 → naar a4 → naar a3 → naar a2
