VERLOSKUNDIGE METHODIEK:
VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE
DEEL 1: VERLOSKUNDE
HOOFDSTUK 1: PERINEUM TIJDENS DE PARTUS
1.1 INLEIDING
• Perineum komt van het Grieks perineos = bilnaad.
• Het is de ruimte tussen de uitwendige geslachtsdelen en de anus.
• Door de geboorte van de baby dient het perineum, maar ook de onderliggende
spierlaag, namelijk de bekkenbodemspieren heel sterk op te rekken.
• Hierdoor komt er een grote druk op het perineum en de bekkenbodem.
• Men streeft tijdens een partus naar het zo weinig mogelijk beschadigen van het
perineum en de bekkenbodemspieren. -> Dit heeft wel zijn tijd nodig, er zijn ook
verschillende mogelijkheden om dat oprekken te bevorderen.
• Vlaanderen: grote schaal oefent damsteun uit -> met het idee dat het perineum
langzamer kan oprekken en daardoor minder rupturen zouden voorkomen.
• Indien er opgemerkt wordt dat er schade zou ontstaan aan het perineum plaats
met een episiotomie.
• In 2019 in Vlaanderen 38.5% epi’s geplaats bij bevallen vrouwen.
• Het routinematig plaatsen van een episiotomie is geen evidence- based handeling
(volgens wetenschappelijk literatuur).
• WHO spreekt van volgende streefcijfer van episiotomieën = 10% (1984)
▪ Een nieuw streefpercentage is sindsdien nog niet bepaald.
• Volgende landen behalen een episiotomiepercentages van 12-15%: Noorwegen,
Nederland, UK, zweden, Australië en nieuw- zeeland = landen met midwifery led-
care.
• Als een epi niet als routinematige handeling gesteld wordt, maar enkel op
indicatie, dan zijn er percentages terug te vinden van rond de 30%.
• In Vlaanderen zien we een duidelijke daling in het laatste decennia.
• Als vroedvrouw zijn we volgens het KB 01/02/1991 bevoegd om een
episiotomie te plaatsen: Art.5. Tijdens de partus mag de vroedvrouw (is hiervoor
bevoegd dus als vv mag je dit plaatsen en ook hechten): een episiotomie
toepassen,…
• Beleid: ook naar andere gebieden.
1.2 PERINEUMBESCHERMENDE MAATREGELEN
• Door de wetenschappelijke twijfel over damsteun, is het belangrijk om stil te
staan bij andere mogelijkheden over het perineum goed voor te bereiden op een
bevalling of op andere mogelijkheden die kunnen toegepast worden tijdens een
partus dan damsteun.
• Volgende mogelijkheden worden hieronder afzonderlijk onder de loep genomen:
▪ Baringshoudingen
▪ Bekkenbodemspiertraining
▪ Perineale massage
▪ Warmte kompressen
▪ Gels en glijmiddelen
▪ Handgreep van Von Ritgen
➔ Deze werden uitvoerig besproken bij fysiologie van de baring
1.3 DEFINITIE
1
,EPISIOTOMIE
• Een episiotomie = het insnijden of inknippen van het perineum en de vagina ter
verruiming van de introïtus vaginae.
• Er bestaan verschillende soorten episiotomieën:
▪ Mediaan = a
▪ Mediolateraal = b
▪ Lateraal = c
▪ Gemodifieerd mediaan = d NOT DONE
➔ Verschil tussen b en c: verder weg van anus, start verschilt bij c: niet
uit commissura posterior
➔ b= meeste door vroedvrouw gebruikt, dunste laag
• Bij een mediane episiotomie wordt er een incisie gemaakt in het perineum gestart
vanuit het midden van de commissura posterior naar de anus toe.
• De mediolaterale episiotomie vertrekt vanuit het middelpunt van de commissura
posterior naar opzij.
• Dit kan zowel links als rechts van de anus.
• Soms beweert men dan men beter naar de rechterkant kan knippen omdat het
rectum iets meer links ligt van de middellijn, maar in praktijk wordt daar weinig
rekening mee gehouden.
• Bij een laterale episiotomie vertrekt men lateraal van de commissura posterior
links of rechts naar opzij van de anus.
• Bij de gemodifieerde mediane episiotomie of de afleidingsepisiotomie knipt men
nog vanuit het punt van de ruptuur naar links of rechts om verder in scheuren van
het perineum te voorkomen.
• De meest aangegeven reden voor het plaatsen van een episiotomie is de
preventie van rupturen. Ook is dit niet wetenschappelijk bewezen.
RUPTUREN
• Er bestaan verschillende soorten rupturen:
▪ Perineumrupturen
▪ Vaginarupturen
▪ Labiarupturen
• Het perineumruptuur is de ruptuur die het meeste voorkomt.
• Deze wordt onderverdeeld volgens de graad/ diepte van scheuren, namelijk:
▪ 1ste graadsruptuur: hierbij is de huid gescheurd, alsook de vaginale
mucosa en subcutaan weefsel (A-figuur)
▪ 2de graadsruptuur: huid, vaginale mucosa, subcutaan weefsel en spieren
zijn gescheurd (B-figuur)
▪ 3de graadsruptuur: huid, vaginale mucosa, subcutaan weefsel, spieren en
de anale sfincter zijn gescheurd (subtotaal ruptuur) (C-figuur)
▪ 4de graadsruptuur: huid, subcutaan weefsel, spieren, de anale sfincter en
rectale mucosa zijn ingescheurd
2
, • Als vroedvrouw mogen we de 1ste en 2de graads rupturen hechten.
• Vaginale rupturen zijn rupturen die enkel optreden in de vagina mucosa, zonder
dat de huid en onderliggende spierlaag gescheurd zijn.
▪ Deze kunnen gelijk waar in de vagina voorkomen, maar vaak toch het
meeste op 4-5u en 7-8u.
▪ Vaginarupturen kunnen ook vaak heel diep gaan, soms tot in de fornices.
▪ Soms zijn er extra lange instrumenten nodig op deze te kunnen hechten.
• Labiarupturen komen niet zo frequent voor.
▪ Het inscheuren van labia minora is natuurlijk frequenter dan het
inscheuren van de labia majora.
▪ Het inscheuren van de labia majora is uiterst zeldzaam.
▪ De labiarupturen worden haast altijd gehecht wegens het branderig gevoel
die deze rupturen geven in het kraambed bij het urineren.
▪ Het hechten van een labiaruptuur is vaak wel heel gevoelig!
▪ Wegens de grote hoeveelheid huid helen ze ook niet zo gemakkelijk.
1.4 RISCOFACTOREN VOOR TRAUMA OP HET PERINEUM
• Zoals eerder al vermeld is het routinematig plaatsen van een episiotomie niet
meer evidence- based.
• Na verschillende onderzoeken blijkt dat bij de groep vrouwen gassocieerd worden
met:
▪ Minder erge perineumtrauma’s
▪ Minder nood aan het hechten
▪ Minder frequent complicaties bij het helingsproces van het
perineumtrauma op dag 7pp
▪ Mindere posterieure rupturen
▪ Meer anterieure rupturen
• Er is tussen beide groepen geen verschil te zien in:
▪ Pijnbeleving
▪ Urine- incontinentie
▪ Dyspareunie
• Eerste en tweede graad rupturen zijn te verkiezen boven een episiotomie wegens
een betere heling van de rupturen en minder bloedverlies uit de rupturen.
• Bij het niet- routinematig beleid voor het plaatsen van een episiotomie, worden
wel een aantal indicaties gehanteerd waarbij een episiotomie wordt aanbevolen,
namelijk:
▪ Prematuriteit
▪ Stuitpartus
▪ Macrosomie
▪ Schouderdystocie
▪ Instrumentele partus (VE of FE)
▪ Foetale nood
▪ Stug perineum
▪ Bij een 3de of 4de graadsruptuur in de anamnese
• Andere onderzoeken verengen deze indicaties tot:
▪ Foetale nood
▪ Verruimen van het bevallingsgebied bij kunstverlossingen of
schouderdystocie
▪ Het risico op de 3de en 4de graadsrupturen minimaliseren
• Wanneer er dan gekeken wordt naar de onderzoeken die de risicofactoren
beschrijven voor de 3de en 4de graads rupturen, dan worden volgende
risicofactoren beschreven:
▪ Leeftijd: >30 jaar zijn
▪ BMI ≥30 voor het ontstaan van de zwangerschap
▪ Kunstverlossingen (FE wel groter risico dan VE)
▪ Mediane episiotomie
3
, ▪ >3u durende uitdrijvingsfase
▪ Occiput posterior positie hoofd
▪ GPA: primipara meer kans dan multipara
▪ Macrosomie: ≥ 4000g
▪ Gebruik van oxytocine
• Of er nu wel geen episiotomie geplaats moet worden in bovenstaande situaties
blijft discutabel.
• Heel belangrijk is om elke partus individueel te bekijken en te beoordelen.
• Het zijn vaak meerdere factoren samen die leiden tot de beslissing voor het
plaatsen van een episiotomie.
• Momenteel zijn er onderzoeken lopende die bovenstaande indicatoren testen of ze
nu wel of geen indicatie zijn voor een episiotomie.
• De kans op inscheuren (doorscheuren) naar de sfincter zou bij een mediane
episiotomie relatief groot zijn.
• Om deze reden wordt vaak de voorkeur gegeven aan een mediolaterale
episiotomie.
• Belangrijk: is dat de hoek die gemaakt wordt tussen de episiotomie en de
middellijn van het perineum voldoende groot is.
▪ Indien deze hoek niet groot genoeg is, zou er toch nog een grote kans zijn
dat ook een mediolaterale episiotomie zou doorscheuren.
▪ De hoek moet tussen de 30° en 60° zijn.
▪ Niet alleen de grote van de hoek is van belang, maar ook de lengte
(>17mm) van de episiotomie en de diepte (>16mm).
▪ Een niet diepe episiotomie heeft ook meer aanleiding tot rupturen.
▪ Er is zelfs discussie of de start van de episiotomie in de commissura
posterior ook aanleiding geeft tot scheuren.
▪ Dit zou een aanleiding geven dat men toch zou gaan voor een laterale
episiotomie (>9mm).
▪ Maar verder onderzoek is hiervoor nodig!
1.5 PLAATSEN VAN EEN EPISIOTOMIE
• Bij het plaatsen van een episiotomie is het van belang om eerst de
bekkenbodemspieren te herhalen!
1.5.1 BEKKENBODEMSPIEREN (VOORKENNISTOETS)
NIET- UITGEREKTE BEKKENBODEM
1. Musculus ischio cavenosus
2. Musculus bulbo spongiosus
3. Diafragma urogenitalis -> oppervlakkige laag
4. Musculus transversus perinei superficialis
5. Musculus pubococcygis
6. Musculus iliococcygis
7. Musculus sfincter ani externus
8. Musculus gluteus maximus
4
VERLOSKUNDE EN GYNAECOLOGIE
DEEL 1: VERLOSKUNDE
HOOFDSTUK 1: PERINEUM TIJDENS DE PARTUS
1.1 INLEIDING
• Perineum komt van het Grieks perineos = bilnaad.
• Het is de ruimte tussen de uitwendige geslachtsdelen en de anus.
• Door de geboorte van de baby dient het perineum, maar ook de onderliggende
spierlaag, namelijk de bekkenbodemspieren heel sterk op te rekken.
• Hierdoor komt er een grote druk op het perineum en de bekkenbodem.
• Men streeft tijdens een partus naar het zo weinig mogelijk beschadigen van het
perineum en de bekkenbodemspieren. -> Dit heeft wel zijn tijd nodig, er zijn ook
verschillende mogelijkheden om dat oprekken te bevorderen.
• Vlaanderen: grote schaal oefent damsteun uit -> met het idee dat het perineum
langzamer kan oprekken en daardoor minder rupturen zouden voorkomen.
• Indien er opgemerkt wordt dat er schade zou ontstaan aan het perineum plaats
met een episiotomie.
• In 2019 in Vlaanderen 38.5% epi’s geplaats bij bevallen vrouwen.
• Het routinematig plaatsen van een episiotomie is geen evidence- based handeling
(volgens wetenschappelijk literatuur).
• WHO spreekt van volgende streefcijfer van episiotomieën = 10% (1984)
▪ Een nieuw streefpercentage is sindsdien nog niet bepaald.
• Volgende landen behalen een episiotomiepercentages van 12-15%: Noorwegen,
Nederland, UK, zweden, Australië en nieuw- zeeland = landen met midwifery led-
care.
• Als een epi niet als routinematige handeling gesteld wordt, maar enkel op
indicatie, dan zijn er percentages terug te vinden van rond de 30%.
• In Vlaanderen zien we een duidelijke daling in het laatste decennia.
• Als vroedvrouw zijn we volgens het KB 01/02/1991 bevoegd om een
episiotomie te plaatsen: Art.5. Tijdens de partus mag de vroedvrouw (is hiervoor
bevoegd dus als vv mag je dit plaatsen en ook hechten): een episiotomie
toepassen,…
• Beleid: ook naar andere gebieden.
1.2 PERINEUMBESCHERMENDE MAATREGELEN
• Door de wetenschappelijke twijfel over damsteun, is het belangrijk om stil te
staan bij andere mogelijkheden over het perineum goed voor te bereiden op een
bevalling of op andere mogelijkheden die kunnen toegepast worden tijdens een
partus dan damsteun.
• Volgende mogelijkheden worden hieronder afzonderlijk onder de loep genomen:
▪ Baringshoudingen
▪ Bekkenbodemspiertraining
▪ Perineale massage
▪ Warmte kompressen
▪ Gels en glijmiddelen
▪ Handgreep van Von Ritgen
➔ Deze werden uitvoerig besproken bij fysiologie van de baring
1.3 DEFINITIE
1
,EPISIOTOMIE
• Een episiotomie = het insnijden of inknippen van het perineum en de vagina ter
verruiming van de introïtus vaginae.
• Er bestaan verschillende soorten episiotomieën:
▪ Mediaan = a
▪ Mediolateraal = b
▪ Lateraal = c
▪ Gemodifieerd mediaan = d NOT DONE
➔ Verschil tussen b en c: verder weg van anus, start verschilt bij c: niet
uit commissura posterior
➔ b= meeste door vroedvrouw gebruikt, dunste laag
• Bij een mediane episiotomie wordt er een incisie gemaakt in het perineum gestart
vanuit het midden van de commissura posterior naar de anus toe.
• De mediolaterale episiotomie vertrekt vanuit het middelpunt van de commissura
posterior naar opzij.
• Dit kan zowel links als rechts van de anus.
• Soms beweert men dan men beter naar de rechterkant kan knippen omdat het
rectum iets meer links ligt van de middellijn, maar in praktijk wordt daar weinig
rekening mee gehouden.
• Bij een laterale episiotomie vertrekt men lateraal van de commissura posterior
links of rechts naar opzij van de anus.
• Bij de gemodifieerde mediane episiotomie of de afleidingsepisiotomie knipt men
nog vanuit het punt van de ruptuur naar links of rechts om verder in scheuren van
het perineum te voorkomen.
• De meest aangegeven reden voor het plaatsen van een episiotomie is de
preventie van rupturen. Ook is dit niet wetenschappelijk bewezen.
RUPTUREN
• Er bestaan verschillende soorten rupturen:
▪ Perineumrupturen
▪ Vaginarupturen
▪ Labiarupturen
• Het perineumruptuur is de ruptuur die het meeste voorkomt.
• Deze wordt onderverdeeld volgens de graad/ diepte van scheuren, namelijk:
▪ 1ste graadsruptuur: hierbij is de huid gescheurd, alsook de vaginale
mucosa en subcutaan weefsel (A-figuur)
▪ 2de graadsruptuur: huid, vaginale mucosa, subcutaan weefsel en spieren
zijn gescheurd (B-figuur)
▪ 3de graadsruptuur: huid, vaginale mucosa, subcutaan weefsel, spieren en
de anale sfincter zijn gescheurd (subtotaal ruptuur) (C-figuur)
▪ 4de graadsruptuur: huid, subcutaan weefsel, spieren, de anale sfincter en
rectale mucosa zijn ingescheurd
2
, • Als vroedvrouw mogen we de 1ste en 2de graads rupturen hechten.
• Vaginale rupturen zijn rupturen die enkel optreden in de vagina mucosa, zonder
dat de huid en onderliggende spierlaag gescheurd zijn.
▪ Deze kunnen gelijk waar in de vagina voorkomen, maar vaak toch het
meeste op 4-5u en 7-8u.
▪ Vaginarupturen kunnen ook vaak heel diep gaan, soms tot in de fornices.
▪ Soms zijn er extra lange instrumenten nodig op deze te kunnen hechten.
• Labiarupturen komen niet zo frequent voor.
▪ Het inscheuren van labia minora is natuurlijk frequenter dan het
inscheuren van de labia majora.
▪ Het inscheuren van de labia majora is uiterst zeldzaam.
▪ De labiarupturen worden haast altijd gehecht wegens het branderig gevoel
die deze rupturen geven in het kraambed bij het urineren.
▪ Het hechten van een labiaruptuur is vaak wel heel gevoelig!
▪ Wegens de grote hoeveelheid huid helen ze ook niet zo gemakkelijk.
1.4 RISCOFACTOREN VOOR TRAUMA OP HET PERINEUM
• Zoals eerder al vermeld is het routinematig plaatsen van een episiotomie niet
meer evidence- based.
• Na verschillende onderzoeken blijkt dat bij de groep vrouwen gassocieerd worden
met:
▪ Minder erge perineumtrauma’s
▪ Minder nood aan het hechten
▪ Minder frequent complicaties bij het helingsproces van het
perineumtrauma op dag 7pp
▪ Mindere posterieure rupturen
▪ Meer anterieure rupturen
• Er is tussen beide groepen geen verschil te zien in:
▪ Pijnbeleving
▪ Urine- incontinentie
▪ Dyspareunie
• Eerste en tweede graad rupturen zijn te verkiezen boven een episiotomie wegens
een betere heling van de rupturen en minder bloedverlies uit de rupturen.
• Bij het niet- routinematig beleid voor het plaatsen van een episiotomie, worden
wel een aantal indicaties gehanteerd waarbij een episiotomie wordt aanbevolen,
namelijk:
▪ Prematuriteit
▪ Stuitpartus
▪ Macrosomie
▪ Schouderdystocie
▪ Instrumentele partus (VE of FE)
▪ Foetale nood
▪ Stug perineum
▪ Bij een 3de of 4de graadsruptuur in de anamnese
• Andere onderzoeken verengen deze indicaties tot:
▪ Foetale nood
▪ Verruimen van het bevallingsgebied bij kunstverlossingen of
schouderdystocie
▪ Het risico op de 3de en 4de graadsrupturen minimaliseren
• Wanneer er dan gekeken wordt naar de onderzoeken die de risicofactoren
beschrijven voor de 3de en 4de graads rupturen, dan worden volgende
risicofactoren beschreven:
▪ Leeftijd: >30 jaar zijn
▪ BMI ≥30 voor het ontstaan van de zwangerschap
▪ Kunstverlossingen (FE wel groter risico dan VE)
▪ Mediane episiotomie
3
, ▪ >3u durende uitdrijvingsfase
▪ Occiput posterior positie hoofd
▪ GPA: primipara meer kans dan multipara
▪ Macrosomie: ≥ 4000g
▪ Gebruik van oxytocine
• Of er nu wel geen episiotomie geplaats moet worden in bovenstaande situaties
blijft discutabel.
• Heel belangrijk is om elke partus individueel te bekijken en te beoordelen.
• Het zijn vaak meerdere factoren samen die leiden tot de beslissing voor het
plaatsen van een episiotomie.
• Momenteel zijn er onderzoeken lopende die bovenstaande indicatoren testen of ze
nu wel of geen indicatie zijn voor een episiotomie.
• De kans op inscheuren (doorscheuren) naar de sfincter zou bij een mediane
episiotomie relatief groot zijn.
• Om deze reden wordt vaak de voorkeur gegeven aan een mediolaterale
episiotomie.
• Belangrijk: is dat de hoek die gemaakt wordt tussen de episiotomie en de
middellijn van het perineum voldoende groot is.
▪ Indien deze hoek niet groot genoeg is, zou er toch nog een grote kans zijn
dat ook een mediolaterale episiotomie zou doorscheuren.
▪ De hoek moet tussen de 30° en 60° zijn.
▪ Niet alleen de grote van de hoek is van belang, maar ook de lengte
(>17mm) van de episiotomie en de diepte (>16mm).
▪ Een niet diepe episiotomie heeft ook meer aanleiding tot rupturen.
▪ Er is zelfs discussie of de start van de episiotomie in de commissura
posterior ook aanleiding geeft tot scheuren.
▪ Dit zou een aanleiding geven dat men toch zou gaan voor een laterale
episiotomie (>9mm).
▪ Maar verder onderzoek is hiervoor nodig!
1.5 PLAATSEN VAN EEN EPISIOTOMIE
• Bij het plaatsen van een episiotomie is het van belang om eerst de
bekkenbodemspieren te herhalen!
1.5.1 BEKKENBODEMSPIEREN (VOORKENNISTOETS)
NIET- UITGEREKTE BEKKENBODEM
1. Musculus ischio cavenosus
2. Musculus bulbo spongiosus
3. Diafragma urogenitalis -> oppervlakkige laag
4. Musculus transversus perinei superficialis
5. Musculus pubococcygis
6. Musculus iliococcygis
7. Musculus sfincter ani externus
8. Musculus gluteus maximus
4
