Werkgroep 1: Dyspneu & hoesten
Werkgroep 2: Bewustzijnsstoornissen &
Farmacotherapie
Werkgroep 3: Kwaliteitsverbetering
Werkgroep 4: POB (pijn op de borst)
Casus A
Een 64-jarige man komt op het spreekuur bij de huisarts. Je kent hem in de praktijk in
verband met controle van zijn hypertensie, een depressie in het verleden en meerdere
programma’s om te stoppen met roken. De laatste 2 jaar heb je hem alleen gezien op het
spreekuur in verband met angst voor een prostaattumor. Nu vertelt hij je dat hij sinds 2
maanden tijdens klussen en sjouwen een beklemmend gevoel op zijn borst heeft. Als hij
even gaat zitten verdwijnt het in korte tijd weer. Hij durft hierdoor niet echt meer in zijn
klusschuurtje bezig te zijn.
1. Zoals je weet is het risicoprofiel bij cardiovasculaire ziektebeelden van belang.
Volgens het dossier is hij niet bekend met hypercholesterolemie of diabetes
mellitus, wel met hypertensie. Waar ga je nog naar vragen? Formuleer ze alsof de
patiënt voor je zit.
- Komen hart- en vaatziekten in de familie voor (onder de 65: CVA/PAV/ACS)?
- Rookt hij weer of is hij nog steeds gestopt?
- Wat is zijn gewicht?
- Hoeveel beweegt hij doorgaans?
Het risicoprofiel is belangrijk om het risico op HVZ gedurende de komende 10 jaar te
bepalen.
2. Welke vragen ga je nog meer stellen?
- Soort pijn?
- Pijn in rust of bij inspanning?
- Erger geworden?
- Nitrospray gebruikt?
- Andere klachten (zweten, misselijkheid)?
3. Welke groepen diagnoses voor pijn op de borst ken je? Welke diagnoses horen er
in elke groep en met welke incidentie komt dit voor bij de huisarts?
- Cardiaal/cardiovasculair
o Angina pectoris (stabiel)
o Instabiele AP/myocardinfarct
o Aortaklepstenose
o Pericarditis
o Aortadissectie
o Longembolie
- Costomyogeen
, o Ribcontusie
o Syndroom van Tietze
o Myalgie
o Intercostale neuralgie
o Schouderklachten
- Psychogeen
o Paniekaanval
o Angst
- Pulmonaal
o Pneumonie
o Pleuritis
o Pneumothorax
- Gastro-intestinaal
o Reflux oesophagitis
o Gastritis
o Ulcus pepticum
o Oesophagusspasmen
- Dermatologisch
o Herpes zoster
4. Wat staat nu in de top 3 van de differentiaaldiagnose bij deze patiënt? Denk hierbij
aan de incidentie bij de huisarts. Welke factoren kun je bij anamnese en
lichamelijk onderzoek gebruiken om de werkdiagnose te ondersteunen?
1. Stabiele AP
2. GERD
3. Angst
5. Wat is het beleid bij deze patiënt?
Stabiele AP. Ik zou vitale parameters checken, effect van nitrospray checken, Ascal en
statines starten, bloedwaarden prikken, voorlichting geven en nieuwe afspraak inplannen
of verwijzen naar cardioloog. Tevens B-blokker geven (geeft wel vermoeidheid als
bijwerking).
Vervolg casus: 2 weken later zie je de patiënt terug. Hij heeft de spoedlijn gebeld. De pijn
is de afgelopen weken steeds vaker aanwezig geweest en duurde vanmorgen zelfs 45
min.
6. Wijzig je nu je diagnose en beleid, zo ja waarom?
Ja, het verergert, dus ik vind nu instabiele AP waarschijnlijker dan AP. Mijn beleid wijzigt
ook: omdat het nu instabiele AP is zou ik een ambulance bellen om hem in te sturen. Ik
zou de bloeddruk meten, infuus prikken en overdragen aan het ziekenhuis.
Verder kun je MONA geven: Morfine, Oxygen, Nitraat en Ascal oplaaddosis.
7. In het ziekenhuis wordt aanvullend onderzoek gedaan, waaronder een ECG. Hierop
worden geen afwijkingen gezien. Waar is er nu sprake van?
,Instabiele AP, want zonder inspanning is er blijkbaar een normaal ECG. Het kan ook een
NSTEMI zijn of iets anders niet-cardiaals (maar dat is met deze klachten vrij
onwaarschijnlijk. Het is dus hoe dan ook geen STEMI.
Bij een NSTEMI is er geen probleem met de geleiding van stroompjes over het hart,
waardoor je geen ST-elevatie op het ECG ziet (en überhaupt geen ECG-veranderingen),
terwijl er wel sprake is van een MI. Er is nog geen transmurale ischemie, nog geen
necrose, waardoor de stroompjes nog wel goed lopen (bijv vat even dicht en dan weer
even open). Dit is gunstiger dan een STEMI.
8. Wat moet er gedaan worden om meer duidelijkheid over de diagnose te krijgen?
- Troponine meten HEART score bepalen
- (Afwachten en eventueel nog een keer een ECG maken)
Vervolg casus: In het ziekenhuis krijgt patiënt weer pijn op de borst. Nu zie je duidelijk
een ST-depressie op de monitor. Er wordt nitroglycerine intraveneus gegeven, maar
daarmee zakt de pijn niet.
9. Wat is nu het juiste beleid t.a.v. diagnostiek en behandeling?
Je mag je beleid niet bepalen op een monitor, maar moet eerst handmatig nog even een
ECG doen. Daarna moet je CAG maken. Er is verschil tussen STEMI en NSTEMI voor
wanneer je het CAG gaat maken:
- STEMI direct maken, want je moet direct handelen. De ambulance brengt de pt
dan direct naar een hartcentrum waar een CAG gemaakt kan worden en waar
gedotterd kan worden.
- NSTEMI pijnbestrijding, stabilisatie. Je kunt 2 dagen later een electief CAG doen,
tenzij iemand achteruit gaat en toch een STEMI krijgt (dan spoed-CAG doen).
Er blijkt sprake te zijn van drievatslijden.
10. Wat betekent dit en wat is het beleid?
Medicamenteus behandelen acute fase: Ascal, ticagrelor/clopidogrel oplaaddosis &
fondaparinux geven tot ontslag of tot stentplaatsing. Bij hevige pijn ook morfine.
Alle 3 de coronaire vaten (RCA, RAD & LCS) zijn aangedaan. In plaats van een PCI
reperfusieingreep doe je dan een CABG.
Casus B:
Je bent huisarts. Een 66-jarige vrouw met een blanco cardiale voorgeschiedenis heeft een
afspraak bij je omdat zij de afgelopen weken last had van een progressieve pijn op de
borst bij inspanning. De patiënt zit in de wachtkamer op het moment dat zij plotseling
hevige pijn op de borst krijgt. Je wordt direct bij de patiënt geroepen.
1. Wat is de werkdiagnose?
Myocardinfarct. Je vraagt direct naar misselijkheid en kijkt naar signalen van
bleekheid/grauwheid en zweten (vegetatieve klachten duiden op MI). Je gaat de ABCDE
af.
, Vervolg van de casus: De patiënt vertelt dat zij sinds 20 minuten een hevige drukkende
pijn op de borst heeft, met uitstraling naar de linkerarm en dat zij daarbij transpireert en
misselijk is. Als risicofactoren heeft zij roken, hypertensie en een belaste
familieanamnese (haar vader heeft op zijn 50e een myocardinfarct doorgemaakt). Je stelt
vast dat de werkdiagnose op basis van de anamnese zeer waarschijnlijk lijkt, en bestelt
een ambulance.
2. Met welke code moet de ambulance rijden (A1, A2 of B) en waarom?
A1: spoed. Als de coronair helemaal afsluit verergert het ACS en wordt het een STEMI.
Vervolg van de casus: De ambulance is inmiddels bij de patiënt gearriveerd. Zij zien een
zieke, grauwe en transpirerende vrouw met een pols van 88/min en een tensie van
110/70 mmHg. Er wordt een ECG gemaakt waarop er diffuse ST-afwijkingen te zien zijn,
verdacht voor ischemie. In overleg met de ambulanceverpleegkundige wordt besloten de
patiënt in te sturen naar het ziekenhuis. Je belt met de dienstdoende arts-assistent
cardiologie om patiënt aan te kondigen.
3. Wat moet je vertellen in de overdracht naar de dienstdoende arts-assistent of
cardioloog?
Verwijzing via de HA, komt met de ambulance.
- Typische AP klachten met vegetatieve bijverschijnselen
- Sinds ongeveer 40 minuten
- Risicofactoren: HT+, roken+, fam+, VG-
- Nitro onbekend
- ECG door ambulance: ST-elevatie diffuus
Werkdiagnose: STEMI
Advies: CAG doen, direct behandelen.
Vervolg van de casus: In het vervolg van deze casus ben je arts-assistent op de
cardiologie. De patiënt wordt binnengebracht op de SEH. Er worden door de SEH-
verpleegkundige controles verricht en er wordt een nieuw ECG gemaakt. De bloeddruk is
nu 90/60 mmHg met een pols van 60/min. Op de SEH wordt een ECG gemaakt. De SEH-
verpleegkundige laat u ECG 1C zien.
4. Wat is de diagnose en wat is het beleid?
STEMI van de onderwand. Overleg direct met de cardioloog voor een spoed-CAG.
5. In welke coronairarterie verwacht je op basis van het ECG de occlusie?
RCA (onder/achterwand bevoorrading, 80% (20% RCX)), want de afleidingen II, III en avF
laten ST-elevatie zien en avL laat reciproke ST-depressie zien.
6. Wat kunnen de oorzaken zijn van de hypotensie?
Door verlies van de functie van een spier in de hartwand kan het hart niet goed meer
pompen. Daardoor ontstaat hypotensie.
7. Wat doe je na het bevestigen van de oorzaak in vraag 6 direct, nog voordat de
patiënt naar de catheterisatiekamer wordt gebracht?
Werkgroep 2: Bewustzijnsstoornissen &
Farmacotherapie
Werkgroep 3: Kwaliteitsverbetering
Werkgroep 4: POB (pijn op de borst)
Casus A
Een 64-jarige man komt op het spreekuur bij de huisarts. Je kent hem in de praktijk in
verband met controle van zijn hypertensie, een depressie in het verleden en meerdere
programma’s om te stoppen met roken. De laatste 2 jaar heb je hem alleen gezien op het
spreekuur in verband met angst voor een prostaattumor. Nu vertelt hij je dat hij sinds 2
maanden tijdens klussen en sjouwen een beklemmend gevoel op zijn borst heeft. Als hij
even gaat zitten verdwijnt het in korte tijd weer. Hij durft hierdoor niet echt meer in zijn
klusschuurtje bezig te zijn.
1. Zoals je weet is het risicoprofiel bij cardiovasculaire ziektebeelden van belang.
Volgens het dossier is hij niet bekend met hypercholesterolemie of diabetes
mellitus, wel met hypertensie. Waar ga je nog naar vragen? Formuleer ze alsof de
patiënt voor je zit.
- Komen hart- en vaatziekten in de familie voor (onder de 65: CVA/PAV/ACS)?
- Rookt hij weer of is hij nog steeds gestopt?
- Wat is zijn gewicht?
- Hoeveel beweegt hij doorgaans?
Het risicoprofiel is belangrijk om het risico op HVZ gedurende de komende 10 jaar te
bepalen.
2. Welke vragen ga je nog meer stellen?
- Soort pijn?
- Pijn in rust of bij inspanning?
- Erger geworden?
- Nitrospray gebruikt?
- Andere klachten (zweten, misselijkheid)?
3. Welke groepen diagnoses voor pijn op de borst ken je? Welke diagnoses horen er
in elke groep en met welke incidentie komt dit voor bij de huisarts?
- Cardiaal/cardiovasculair
o Angina pectoris (stabiel)
o Instabiele AP/myocardinfarct
o Aortaklepstenose
o Pericarditis
o Aortadissectie
o Longembolie
- Costomyogeen
, o Ribcontusie
o Syndroom van Tietze
o Myalgie
o Intercostale neuralgie
o Schouderklachten
- Psychogeen
o Paniekaanval
o Angst
- Pulmonaal
o Pneumonie
o Pleuritis
o Pneumothorax
- Gastro-intestinaal
o Reflux oesophagitis
o Gastritis
o Ulcus pepticum
o Oesophagusspasmen
- Dermatologisch
o Herpes zoster
4. Wat staat nu in de top 3 van de differentiaaldiagnose bij deze patiënt? Denk hierbij
aan de incidentie bij de huisarts. Welke factoren kun je bij anamnese en
lichamelijk onderzoek gebruiken om de werkdiagnose te ondersteunen?
1. Stabiele AP
2. GERD
3. Angst
5. Wat is het beleid bij deze patiënt?
Stabiele AP. Ik zou vitale parameters checken, effect van nitrospray checken, Ascal en
statines starten, bloedwaarden prikken, voorlichting geven en nieuwe afspraak inplannen
of verwijzen naar cardioloog. Tevens B-blokker geven (geeft wel vermoeidheid als
bijwerking).
Vervolg casus: 2 weken later zie je de patiënt terug. Hij heeft de spoedlijn gebeld. De pijn
is de afgelopen weken steeds vaker aanwezig geweest en duurde vanmorgen zelfs 45
min.
6. Wijzig je nu je diagnose en beleid, zo ja waarom?
Ja, het verergert, dus ik vind nu instabiele AP waarschijnlijker dan AP. Mijn beleid wijzigt
ook: omdat het nu instabiele AP is zou ik een ambulance bellen om hem in te sturen. Ik
zou de bloeddruk meten, infuus prikken en overdragen aan het ziekenhuis.
Verder kun je MONA geven: Morfine, Oxygen, Nitraat en Ascal oplaaddosis.
7. In het ziekenhuis wordt aanvullend onderzoek gedaan, waaronder een ECG. Hierop
worden geen afwijkingen gezien. Waar is er nu sprake van?
,Instabiele AP, want zonder inspanning is er blijkbaar een normaal ECG. Het kan ook een
NSTEMI zijn of iets anders niet-cardiaals (maar dat is met deze klachten vrij
onwaarschijnlijk. Het is dus hoe dan ook geen STEMI.
Bij een NSTEMI is er geen probleem met de geleiding van stroompjes over het hart,
waardoor je geen ST-elevatie op het ECG ziet (en überhaupt geen ECG-veranderingen),
terwijl er wel sprake is van een MI. Er is nog geen transmurale ischemie, nog geen
necrose, waardoor de stroompjes nog wel goed lopen (bijv vat even dicht en dan weer
even open). Dit is gunstiger dan een STEMI.
8. Wat moet er gedaan worden om meer duidelijkheid over de diagnose te krijgen?
- Troponine meten HEART score bepalen
- (Afwachten en eventueel nog een keer een ECG maken)
Vervolg casus: In het ziekenhuis krijgt patiënt weer pijn op de borst. Nu zie je duidelijk
een ST-depressie op de monitor. Er wordt nitroglycerine intraveneus gegeven, maar
daarmee zakt de pijn niet.
9. Wat is nu het juiste beleid t.a.v. diagnostiek en behandeling?
Je mag je beleid niet bepalen op een monitor, maar moet eerst handmatig nog even een
ECG doen. Daarna moet je CAG maken. Er is verschil tussen STEMI en NSTEMI voor
wanneer je het CAG gaat maken:
- STEMI direct maken, want je moet direct handelen. De ambulance brengt de pt
dan direct naar een hartcentrum waar een CAG gemaakt kan worden en waar
gedotterd kan worden.
- NSTEMI pijnbestrijding, stabilisatie. Je kunt 2 dagen later een electief CAG doen,
tenzij iemand achteruit gaat en toch een STEMI krijgt (dan spoed-CAG doen).
Er blijkt sprake te zijn van drievatslijden.
10. Wat betekent dit en wat is het beleid?
Medicamenteus behandelen acute fase: Ascal, ticagrelor/clopidogrel oplaaddosis &
fondaparinux geven tot ontslag of tot stentplaatsing. Bij hevige pijn ook morfine.
Alle 3 de coronaire vaten (RCA, RAD & LCS) zijn aangedaan. In plaats van een PCI
reperfusieingreep doe je dan een CABG.
Casus B:
Je bent huisarts. Een 66-jarige vrouw met een blanco cardiale voorgeschiedenis heeft een
afspraak bij je omdat zij de afgelopen weken last had van een progressieve pijn op de
borst bij inspanning. De patiënt zit in de wachtkamer op het moment dat zij plotseling
hevige pijn op de borst krijgt. Je wordt direct bij de patiënt geroepen.
1. Wat is de werkdiagnose?
Myocardinfarct. Je vraagt direct naar misselijkheid en kijkt naar signalen van
bleekheid/grauwheid en zweten (vegetatieve klachten duiden op MI). Je gaat de ABCDE
af.
, Vervolg van de casus: De patiënt vertelt dat zij sinds 20 minuten een hevige drukkende
pijn op de borst heeft, met uitstraling naar de linkerarm en dat zij daarbij transpireert en
misselijk is. Als risicofactoren heeft zij roken, hypertensie en een belaste
familieanamnese (haar vader heeft op zijn 50e een myocardinfarct doorgemaakt). Je stelt
vast dat de werkdiagnose op basis van de anamnese zeer waarschijnlijk lijkt, en bestelt
een ambulance.
2. Met welke code moet de ambulance rijden (A1, A2 of B) en waarom?
A1: spoed. Als de coronair helemaal afsluit verergert het ACS en wordt het een STEMI.
Vervolg van de casus: De ambulance is inmiddels bij de patiënt gearriveerd. Zij zien een
zieke, grauwe en transpirerende vrouw met een pols van 88/min en een tensie van
110/70 mmHg. Er wordt een ECG gemaakt waarop er diffuse ST-afwijkingen te zien zijn,
verdacht voor ischemie. In overleg met de ambulanceverpleegkundige wordt besloten de
patiënt in te sturen naar het ziekenhuis. Je belt met de dienstdoende arts-assistent
cardiologie om patiënt aan te kondigen.
3. Wat moet je vertellen in de overdracht naar de dienstdoende arts-assistent of
cardioloog?
Verwijzing via de HA, komt met de ambulance.
- Typische AP klachten met vegetatieve bijverschijnselen
- Sinds ongeveer 40 minuten
- Risicofactoren: HT+, roken+, fam+, VG-
- Nitro onbekend
- ECG door ambulance: ST-elevatie diffuus
Werkdiagnose: STEMI
Advies: CAG doen, direct behandelen.
Vervolg van de casus: In het vervolg van deze casus ben je arts-assistent op de
cardiologie. De patiënt wordt binnengebracht op de SEH. Er worden door de SEH-
verpleegkundige controles verricht en er wordt een nieuw ECG gemaakt. De bloeddruk is
nu 90/60 mmHg met een pols van 60/min. Op de SEH wordt een ECG gemaakt. De SEH-
verpleegkundige laat u ECG 1C zien.
4. Wat is de diagnose en wat is het beleid?
STEMI van de onderwand. Overleg direct met de cardioloog voor een spoed-CAG.
5. In welke coronairarterie verwacht je op basis van het ECG de occlusie?
RCA (onder/achterwand bevoorrading, 80% (20% RCX)), want de afleidingen II, III en avF
laten ST-elevatie zien en avL laat reciproke ST-depressie zien.
6. Wat kunnen de oorzaken zijn van de hypotensie?
Door verlies van de functie van een spier in de hartwand kan het hart niet goed meer
pompen. Daardoor ontstaat hypotensie.
7. Wat doe je na het bevestigen van de oorzaak in vraag 6 direct, nog voordat de
patiënt naar de catheterisatiekamer wordt gebracht?
