Fysiotherapeutisch handelen – colleges
FH 1 – craniovertebrale instabiliteit – diagnostiek:
Intro:
Een whiplash trauma kan leiden tot whiplash geassocieerde dysfuncties (WAD)
o Whiplash Associated Disorders
Functie stoornissen: pijn, verminderde ROM nek, verminderde kracht en uithoudingsvermogen
nekspieren
Beperkingen: activiteiten in het dagelijkse leven: traplopen, tillen, hardlopen, tandenpoetsen,
gooien van voorwerpen, enz.
Participatie problematiek: problemen met het terugkeren in de sport situatie.
Bio-psychosociaal model:
Het bio-psychosociale model is het uitgangspunt voor het fysiotherapeutisch handelen bij
patiënten met gevolgen van een whiplash.
Definitie:
Een whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme waarbij krachten inwerken op de nek.
Het treedt op bij (auto-)ongevallen, met name bij een aanrijding van achteren of van de zijkant,
maar het kan ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld duiken, sporten zoals judo, rugby enz.
Classificatie WAD:
Rode vlaggen:
Misselijkheid overgeven
Duizeligheid letterlijk neervallen van duizeligheid
Nystagmus ogen heel snel heen en weer zien gaan net na trauma
Opeens afvallen
Onbegrepen klachten
Frequent optredende symptomen:
Nekpijn
Verminderde ROM CWK
Hoofdpijn continue ernstig, rode vlag voor deze casus
Duizeligheid rode vlag voor casus, koorddansersgang
Pijn in je nek heeft uiteindelijk ook invloed op de schouders. Je kunt de BE in functie en kracht
niet meer optimaal gebruiken
Aangrenzende regio’s goed bekijken
o Nek, schouder, pols, rug, TWK, en onderste extremiteiten activiteiten bevragen bv
laten lopen, naar voren en achteren laten buigen
Screening test voor schouders handen achter op het hoofd en armen naar voren en achteren
bewegen
6 fases in tijd na ongeluk:
Minder dan 4 dagen 6 weken-3 maanden
4 dagen-3 weken 3 maanden-6 maanden
3 weken-6 weken Meer dan 6 maanden
Rompbergtest:
Statisch en dynamisch
Voor het testen van balans en kijken hoeveel invloed dit heeft op het evenwicht en of dit
gestoord is.
,Prognose:
Prevalentie van langdurige klachten na een whiplashtrauma: 19%-60%
De Quebec Task Force voor whiplash-associated disorders (QTF-WAD): 85% terugkeer naar de
werkvloer na 6 maanden.
Discussie: ernst en duur van de klachten wordt sterk onderschat
Prognose is afhankelijk van het trauma zelf (hoe is dit gebeurd) en hoe snel gaat het herstel
Bij de casus zelf is niet helemaal bekend hoe het gebeurd is
50% na een auto-ongeluk met een whiplashtrauma heeft tot een half jaar daarna nog problemen
in ADL.
Factoren geassocieerd met een vertraagd herstel na een whiplash:
Aan whiplash gerelateerde factoren:
o Afgenomen mobiliteit van de nek (vlak na ongeval)
o Eerder hoofdtrauma
o Vrouwelijk geslacht
o Hogere leeftijd
Aan chronische pijn gerelateerde factoren:
o De wijze van omgaan met klachten (beïnvloedbaar door fysiotherapie)
o Psychologische factoren: bijvoorbeeld passieve coping, angst, minder tevreden met
werksituatie.
Normaal en vertraagd herstel:
Het normale herstel is het ‘gemiddelde’ of het ‘te verwachten’ beloop van de gevolgen van
whiplash; in de tijd is sprake van een verbetering van functies, activiteiten en participatie en van
afname van de pijn
Bij een vertraagd herstel (geen herstel na 4 weken) nemen de functies, de activiteiten en/of de
participatie in de loop van de tijd niet toe en/of neemt de pijn niet af en het verband tussen de
stoornissen, beperkingen en participatieproblemen is minder duidelijk.
De werkgroep stelt dat er sprake is van een vertraagd herstel indien bij patiënten met gevolgen
van whiplash binnen vier weken geen vooruitgang op het niveau van activiteiten en participatie
zichtbaar is.
Psychologische kenmerken motivatie
Externe factoren ongeluk, familie, vrienden, omgeving en culturele achtergrond
Anamnese:
Inventarisatie huidige klachten/hulpvraag van de patiënt
Inventarisatie ongevalsgerelateerde gegevens:
o Situatie vóór de whiplash: preëxistente (soortgelijke) klachten, activiteiten, participatie
o Toedracht van het ongeval
Inventarisatie beloop in de tijd:
o Stoornissen, beperkingen, participatieproblemen: ernst en soort
o Eerdere diagnostiek en behandeling resultaat hiervan
o Eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven)
Wijze van omgaan met klachten:
o Welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten
o Heeft de patiënt controle over zijn klachten
Inventarisatie status praesens:
o Systematisch bevragen van verschillende functies, activiteiten, participatie
o Staat de belasting (bio-psychsociaal) in verhouding met de belastbaarheid
o Huidige behandeling: medicijngebruik/andere behandeling
o Informatiebehoefte van de patiënt
,Onderzoek:
Observatie en palpatie:
o De fysiotherapeut observeert en inspecteert de patiënten:
Lichaamshouding
Bewegingen en specifiek de beweging van de wervelkolom
- Flexie, extensie, lateroflexie en rotatie
- Na testen liggend, hierbij schakel je de spieren uit
Nek spierspanning
Gewrichtsfunctie cervicale wervelkolom en schoudergordel:
o Beoordelen op mobiliteit, bewegingsverloop en provocatie van klachten
o Spierfunctie: musculaire stabiliteit cervicale wervelkolom
o Evenwicht: koorddansersgang en staan op een been
Specifieke weerstandstesten spier in functie zetten en dan uitdrukken
Analyse:
Wat zijn de gevolgen van de whiplash (in termen van stoornissen, beperkingen en
participatieproblemen)?
In welke fase bevindt de patiënt zich (gebaseerd op de verstreken tijd sinds ongeval)?
Is het herstel in de tijd normaal of vertraagd?
Is de (lokale en algemene) belasting afgestemd op de (lokale en algemene) belastbaarheid?
Wat zijn op dit moment ongunstige factoren voor
Het herstel (tabel 2):
o Is de wijze van omgaan met de klachten adequaat?
o Overige ongunstige factoren.
Zijn de stoornissen, beperkingen, participatieproblemen en ongunstige factoren voor het herstel
beïnvloedbaar door fysiotherapie?
Specifieke testen stabiliteit:
CCFT cranio-cervicale flexie test
Test for upper cervical instability:
o Ligament alare, pisiforme en membrane tectorium
o Wanneer er te veel beweging is of wanneer iemand over zijn/haar nek gaat nistagmes
kijken naar integriteit gebruiken als screening
Modified Sharp Purser test:
o Screening en positief betekent niet behandeling
Upper cervical flexion test
Original Sharp Purser test
Anterior stability test atlanto-occipital joint
Lateral shear test of atlanto-axial joint geen beweging tussen axis en atlas
Tectorial membrane test
Zenuwtesten testen de nervus assecoirius, olfactorius, occulfactorius enz.:
ULTT betrouwbaarheid hoog bij mensen met een carpaaltunnelsyndroom
Hersenzenuw
Babinski pathologisch reflexen tot 9 maanden na de geboorte, wanneer deze terugkomen heb
je centraal neurologische problemen.
Teken van L’Hermitte stroom langs paravertebrale regio
Clonus testen
, FH 2 – craniovertebrale instabiliteit – behandeling:
Intro:
Alle variabelen die gestoord zijn moet je kunnen behandelen in de casus. Het belangrijkste is
geven van adequate oefeningen.
Meten: ROM, stabiliteit, kracht, motor control en proprioceptie
Verschillende fases binnen whiplash moet je verschillende oefeningen kennen.
Belangrijke klinische vragen vragen kennen voor kennistoets:
Vragen:
o Wat is het natuurlijkverloop van een whiplash en welke prognostische factoren zijn
voorspellers van het verloop van herstel?
o Welke factoren kunnen door fysiotherapie beïnvloed worden?
o Wat is de mening voor fysiotherapie bij patiënt met een whiplash?
o Welke behandelingen en preventiemaatregelen geven klinische of significante resultaten?
o Welke gedeelten van het fysiotherapeutische onderzoek zijn valide, betrouwbaar en nuttig
om te gebruik in de dagelijkse praktijk.
o Zijn proprioceptieve oefening alleen of in combinatie met andere fysiotherapeutische
interventies, effectief om de pijn te verminderen en de functionaliteit bij whiplash (WAD 1
en 2) patiënten te verbeteren?
Bij de enkel en de craniovertebrale regio is proprioceptie trainen belangrijk.
Voor de nek is dit moeilijker, je ziet niet wat er binnenin gebeurt.
WAD 1 en 2 niet heel veel last. In de casus is het ook gedeeltelijk WAD 3 door de
neurologische tekenen.
Belangrijk voor elk proces:
o Wat is de prognose voor bepaalde problematiek (hoelang duurt het).
o Wat kunnen we gebruik prognose in te delen?
Trauma
Na 5 dagen heeft iemand geen last meer dan is de prognose redelijk goed. Wanneer
iemand na 3 maanden dezelfde last als daarvoor blijf houden dan duurt de prognose
langer.
o 85% gaat na een halfjaar weer aan het werk.
Fysiotherapeutische subdoelen:
Fase 1 <4 dagen):
o Behandeldoelen:
Verminderen pijn:
- Gedoseerd rust houden bewegen binnen de pijngrens en tijdig rust nemen.
- Koelen pijn neemt hierdoor af
- Pijnmedicatie voor dat je gaat slapen zodat je goed kan slapen)
- Warmte
Vergroten kennis/inzicht (klachten)
o Verrichtingen:
Begeleiden (waaronder informeren/adviseren)
o Goed aangeven wat men wel en niet mag.
o Angst weg nemen, zodat de patiënt alle bewegingen uitvoert en de therapie nuttig is:
Fear avoidance behavior questionaire
Tampa
Fase 2 4 - 21 dagen:
o Behandeldoelen:
Vergroten kennis/inzicht (klachten)
Verbeteren functies
FH 1 – craniovertebrale instabiliteit – diagnostiek:
Intro:
Een whiplash trauma kan leiden tot whiplash geassocieerde dysfuncties (WAD)
o Whiplash Associated Disorders
Functie stoornissen: pijn, verminderde ROM nek, verminderde kracht en uithoudingsvermogen
nekspieren
Beperkingen: activiteiten in het dagelijkse leven: traplopen, tillen, hardlopen, tandenpoetsen,
gooien van voorwerpen, enz.
Participatie problematiek: problemen met het terugkeren in de sport situatie.
Bio-psychosociaal model:
Het bio-psychosociale model is het uitgangspunt voor het fysiotherapeutisch handelen bij
patiënten met gevolgen van een whiplash.
Definitie:
Een whiplash is een acceleratie-deceleratie mechanisme waarbij krachten inwerken op de nek.
Het treedt op bij (auto-)ongevallen, met name bij een aanrijding van achteren of van de zijkant,
maar het kan ook het gevolg zijn van bijvoorbeeld duiken, sporten zoals judo, rugby enz.
Classificatie WAD:
Rode vlaggen:
Misselijkheid overgeven
Duizeligheid letterlijk neervallen van duizeligheid
Nystagmus ogen heel snel heen en weer zien gaan net na trauma
Opeens afvallen
Onbegrepen klachten
Frequent optredende symptomen:
Nekpijn
Verminderde ROM CWK
Hoofdpijn continue ernstig, rode vlag voor deze casus
Duizeligheid rode vlag voor casus, koorddansersgang
Pijn in je nek heeft uiteindelijk ook invloed op de schouders. Je kunt de BE in functie en kracht
niet meer optimaal gebruiken
Aangrenzende regio’s goed bekijken
o Nek, schouder, pols, rug, TWK, en onderste extremiteiten activiteiten bevragen bv
laten lopen, naar voren en achteren laten buigen
Screening test voor schouders handen achter op het hoofd en armen naar voren en achteren
bewegen
6 fases in tijd na ongeluk:
Minder dan 4 dagen 6 weken-3 maanden
4 dagen-3 weken 3 maanden-6 maanden
3 weken-6 weken Meer dan 6 maanden
Rompbergtest:
Statisch en dynamisch
Voor het testen van balans en kijken hoeveel invloed dit heeft op het evenwicht en of dit
gestoord is.
,Prognose:
Prevalentie van langdurige klachten na een whiplashtrauma: 19%-60%
De Quebec Task Force voor whiplash-associated disorders (QTF-WAD): 85% terugkeer naar de
werkvloer na 6 maanden.
Discussie: ernst en duur van de klachten wordt sterk onderschat
Prognose is afhankelijk van het trauma zelf (hoe is dit gebeurd) en hoe snel gaat het herstel
Bij de casus zelf is niet helemaal bekend hoe het gebeurd is
50% na een auto-ongeluk met een whiplashtrauma heeft tot een half jaar daarna nog problemen
in ADL.
Factoren geassocieerd met een vertraagd herstel na een whiplash:
Aan whiplash gerelateerde factoren:
o Afgenomen mobiliteit van de nek (vlak na ongeval)
o Eerder hoofdtrauma
o Vrouwelijk geslacht
o Hogere leeftijd
Aan chronische pijn gerelateerde factoren:
o De wijze van omgaan met klachten (beïnvloedbaar door fysiotherapie)
o Psychologische factoren: bijvoorbeeld passieve coping, angst, minder tevreden met
werksituatie.
Normaal en vertraagd herstel:
Het normale herstel is het ‘gemiddelde’ of het ‘te verwachten’ beloop van de gevolgen van
whiplash; in de tijd is sprake van een verbetering van functies, activiteiten en participatie en van
afname van de pijn
Bij een vertraagd herstel (geen herstel na 4 weken) nemen de functies, de activiteiten en/of de
participatie in de loop van de tijd niet toe en/of neemt de pijn niet af en het verband tussen de
stoornissen, beperkingen en participatieproblemen is minder duidelijk.
De werkgroep stelt dat er sprake is van een vertraagd herstel indien bij patiënten met gevolgen
van whiplash binnen vier weken geen vooruitgang op het niveau van activiteiten en participatie
zichtbaar is.
Psychologische kenmerken motivatie
Externe factoren ongeluk, familie, vrienden, omgeving en culturele achtergrond
Anamnese:
Inventarisatie huidige klachten/hulpvraag van de patiënt
Inventarisatie ongevalsgerelateerde gegevens:
o Situatie vóór de whiplash: preëxistente (soortgelijke) klachten, activiteiten, participatie
o Toedracht van het ongeval
Inventarisatie beloop in de tijd:
o Stoornissen, beperkingen, participatieproblemen: ernst en soort
o Eerdere diagnostiek en behandeling resultaat hiervan
o Eerder verkregen informatie (welke informatie, door wie gegeven)
Wijze van omgaan met klachten:
o Welke betekenis kent de patiënt toe aan zijn klachten
o Heeft de patiënt controle over zijn klachten
Inventarisatie status praesens:
o Systematisch bevragen van verschillende functies, activiteiten, participatie
o Staat de belasting (bio-psychsociaal) in verhouding met de belastbaarheid
o Huidige behandeling: medicijngebruik/andere behandeling
o Informatiebehoefte van de patiënt
,Onderzoek:
Observatie en palpatie:
o De fysiotherapeut observeert en inspecteert de patiënten:
Lichaamshouding
Bewegingen en specifiek de beweging van de wervelkolom
- Flexie, extensie, lateroflexie en rotatie
- Na testen liggend, hierbij schakel je de spieren uit
Nek spierspanning
Gewrichtsfunctie cervicale wervelkolom en schoudergordel:
o Beoordelen op mobiliteit, bewegingsverloop en provocatie van klachten
o Spierfunctie: musculaire stabiliteit cervicale wervelkolom
o Evenwicht: koorddansersgang en staan op een been
Specifieke weerstandstesten spier in functie zetten en dan uitdrukken
Analyse:
Wat zijn de gevolgen van de whiplash (in termen van stoornissen, beperkingen en
participatieproblemen)?
In welke fase bevindt de patiënt zich (gebaseerd op de verstreken tijd sinds ongeval)?
Is het herstel in de tijd normaal of vertraagd?
Is de (lokale en algemene) belasting afgestemd op de (lokale en algemene) belastbaarheid?
Wat zijn op dit moment ongunstige factoren voor
Het herstel (tabel 2):
o Is de wijze van omgaan met de klachten adequaat?
o Overige ongunstige factoren.
Zijn de stoornissen, beperkingen, participatieproblemen en ongunstige factoren voor het herstel
beïnvloedbaar door fysiotherapie?
Specifieke testen stabiliteit:
CCFT cranio-cervicale flexie test
Test for upper cervical instability:
o Ligament alare, pisiforme en membrane tectorium
o Wanneer er te veel beweging is of wanneer iemand over zijn/haar nek gaat nistagmes
kijken naar integriteit gebruiken als screening
Modified Sharp Purser test:
o Screening en positief betekent niet behandeling
Upper cervical flexion test
Original Sharp Purser test
Anterior stability test atlanto-occipital joint
Lateral shear test of atlanto-axial joint geen beweging tussen axis en atlas
Tectorial membrane test
Zenuwtesten testen de nervus assecoirius, olfactorius, occulfactorius enz.:
ULTT betrouwbaarheid hoog bij mensen met een carpaaltunnelsyndroom
Hersenzenuw
Babinski pathologisch reflexen tot 9 maanden na de geboorte, wanneer deze terugkomen heb
je centraal neurologische problemen.
Teken van L’Hermitte stroom langs paravertebrale regio
Clonus testen
, FH 2 – craniovertebrale instabiliteit – behandeling:
Intro:
Alle variabelen die gestoord zijn moet je kunnen behandelen in de casus. Het belangrijkste is
geven van adequate oefeningen.
Meten: ROM, stabiliteit, kracht, motor control en proprioceptie
Verschillende fases binnen whiplash moet je verschillende oefeningen kennen.
Belangrijke klinische vragen vragen kennen voor kennistoets:
Vragen:
o Wat is het natuurlijkverloop van een whiplash en welke prognostische factoren zijn
voorspellers van het verloop van herstel?
o Welke factoren kunnen door fysiotherapie beïnvloed worden?
o Wat is de mening voor fysiotherapie bij patiënt met een whiplash?
o Welke behandelingen en preventiemaatregelen geven klinische of significante resultaten?
o Welke gedeelten van het fysiotherapeutische onderzoek zijn valide, betrouwbaar en nuttig
om te gebruik in de dagelijkse praktijk.
o Zijn proprioceptieve oefening alleen of in combinatie met andere fysiotherapeutische
interventies, effectief om de pijn te verminderen en de functionaliteit bij whiplash (WAD 1
en 2) patiënten te verbeteren?
Bij de enkel en de craniovertebrale regio is proprioceptie trainen belangrijk.
Voor de nek is dit moeilijker, je ziet niet wat er binnenin gebeurt.
WAD 1 en 2 niet heel veel last. In de casus is het ook gedeeltelijk WAD 3 door de
neurologische tekenen.
Belangrijk voor elk proces:
o Wat is de prognose voor bepaalde problematiek (hoelang duurt het).
o Wat kunnen we gebruik prognose in te delen?
Trauma
Na 5 dagen heeft iemand geen last meer dan is de prognose redelijk goed. Wanneer
iemand na 3 maanden dezelfde last als daarvoor blijf houden dan duurt de prognose
langer.
o 85% gaat na een halfjaar weer aan het werk.
Fysiotherapeutische subdoelen:
Fase 1 <4 dagen):
o Behandeldoelen:
Verminderen pijn:
- Gedoseerd rust houden bewegen binnen de pijngrens en tijdig rust nemen.
- Koelen pijn neemt hierdoor af
- Pijnmedicatie voor dat je gaat slapen zodat je goed kan slapen)
- Warmte
Vergroten kennis/inzicht (klachten)
o Verrichtingen:
Begeleiden (waaronder informeren/adviseren)
o Goed aangeven wat men wel en niet mag.
o Angst weg nemen, zodat de patiënt alle bewegingen uitvoert en de therapie nuttig is:
Fear avoidance behavior questionaire
Tampa
Fase 2 4 - 21 dagen:
o Behandeldoelen:
Vergroten kennis/inzicht (klachten)
Verbeteren functies
