SEMIOLO
GÍA
GENERAL
,HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es en documento médico, ya que refiere las características de
la enfermedad desde un punto de vista médico: descripción de los hallazgos
semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas
implementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento médico,
sin preconceptos ni desviaciones.
La historia clínica es un documento científico, pues la descripción de los hallazgos
y las manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la
enfermedad. La patología médica como ciencia surge de la síntesis de diferentes
observaciones de una enfermedad referida en una historia clínica.
La historia clínica es un documento legal, debido a que todos los datos
consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificación
de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de su
adecuación a las normas de buenas prácticas clínicas.
Lo que se escriba en la historia clínica debe tener una finalidad: ser útil para la
comprensión de la enfermedad.
Presentación: Legible, sin tachones, sin enmendaduras, ordenada, evitar espacios
en blanco y usar solo las siglas convencionales.
COMPONENTES
1. Identificación
• Nombre completo: Tal como figura en su documento de identidad. Este es
importante no solo para la identificación del paciente sino también para aumentar
el vínculo de la relación médico-paciente.
• Fecha de nacimiento y edad cronológica: Es necesario conocerla, tanto para la
dosificación del tratamiento como para establecer un pronóstico más acertado e
incluso en ocasiones para facilitar la identificación de ciertas enfermedades que
son mucho más frecuentes (y a veces hasta exclusivas) de determinadas
edades.
• Edad aparente: Es importante hacer un cálculo aproximado con el fin de tratar
de establecer el régimen de vida socio-económico y general del paciente, y
determinar el desgaste orgánico por diversos factores como el
• Sexo: Es importante ya que hay muchas enfermedades que son propias de un
sexo o que predominan en el mismo.
• Número del documento de identidad: Este a su vez el número de la historia
clínica
• Sitio: Hospital o IPS, servicio, habitación, cama
• Procedencia: Lugar de nacimiento. Es importante conocerla debido al
predominio de determinadas entidades patológicas en ciertas zonas o países.
,• Dirección: Este dato puede proporcionar una idea aproximada del nivel
socioeconómico del paciente, para saber si vive en una zona urbana y rural, y
es útil en caso de necesitar alguna información de sus familiares o allegados
más próximos. A veces es indispensable para localizar rápidamente un paciente
que en determinado momento es necesitado por presentar una patología
especifica que resulte neoplásica, altamente contagiosa, o con fines
estadísticos, etc.
• Teléfono: A veces es indispensable para localizar rápidamente un paciente que
en determinado momento es necesitado
• Oficio y ocupación: Existen muchas enfermedades profesionales, es decir,
enfermedades que son producidas como consecuencia del trabajo y que pueden
ocasionar en el individuo una incapacidad para el ejercicio normal de su
profesión e incluso la muerte
• Nivel educativo: Se consigna el último año hasta el cual estudio el paciente
• Estado civil: Simplemente se debe anotar en la historia si el paciente es soltero,
casado o vive en unión libre.
• Raza: Cada raza tiene algunas características importantes en relación con la
susceptibilidad o resistencia de determinadas patologías.
• Religión
• Afiliación a la seguridad social en salud
• Informante: Si es el acompañante poner el parentesco.
• Calidad y confianza de la información: Depende de estado de mental, de ánimo
y de conciencia del paciente. Se anota si la confianza es buena, regular o mala,
dato importantísimo porque indica el grado de confiabilidad en la historia
elaborada.
• Fecha: Año, mes, día y hora de elaboración de la historia clínica
2. Motivo de consulta: Queja principal que llevó al paciente a consulta médica, se
refiere a la causa o causas que llevaron al paciente a solicitar atención médica. Se
puede utilizar las propias palabras del paciente.
3. Enfermedad actual: Se refiere al interrogatorio que realiza el medico con el fin
de reunir la mayor cantidad de datos concernientes a la enfermedad que aqueja al
paciente, con el fin de elaborar un diagnóstico inicial. Su redacción deberá ser
cronológica, clara, completa (con el registro de los negativos pertinentes), con uso
de palabras técnicas, induce a diagnósticos y cumplirá las siguientes variables:
• Como y cuando empezó el síntoma cardinal con desarrollo completo desde el
punto de vista semiológico
• Como ha evolucionado en el tiempo (con orden cronológico)
• Que manejo se le ha realizado
• Como se encuentra en la actualidad.
, • Siempre se debe averiguar sistemáticamente acerca de las principales funciones
orgánicas, como: fiebre, vómito, trastornos del hábito intestinal, apetito,
enflaquecimiento y pérdida de peso, trastornos del sueño, dolor, tos y trastornos
de la conciencia. Tenga en cuenta que, si el paciente sufre de alguna otra
enfermedad importante que pueda o no tener relación con la enfermedad actual,
deben ser anunciadas al inicio de la enfermedad actual.
Concluida la enfermedad actual se debe tener la mayor claridad posible para hacer
el diagnostico principal.
Se debe responder 5 preguntas:
• ¿Cuándo y dónde empezó? De esta forma se abra si el cuadro es agudo,
subagudo o crónico.
• ¿Cómo empezó? Para determinar si el proceso fue de iniciación súbita, lenta o
progresiva.
• ¿Cómo ha evolucionado? Así se conoce si la enfermedad transcurre por crisis,
por periodos o si sigue un curso progresivo o regresivo.
• ¿Qué tratamiento ha recibido? Con el fin de conocer si se ha seguido algún
tratamiento posiblemente empírico, o si se ha ingerido medicamentos
autorrecetados que puedan estar influyendo en la enfermedad actual
• ¿Cómo se encuentra ahora? Para conocer la evolución del proceso, si tiende
hacia la mejoría o empeoramiento o la estabilización del cuadro clínico.
4. Antecedentes personales: Redacción clara, completa (con el registro de los
negativos pertinentes), uso de palabras técnicas. Son factores de riesgo del pasado.
• Antecedentes patológicos: Se consignan todas las patologías o enfermedades
padecidas por el paciente desde su infancia y hasta la enfermedad actual,
incluyendo tratamientos recibidos y su evolución. Rutinariamente se debe
averiguar por cierto tipo de patología, como: Hipertensión arterial, diabetes,
infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular, cáncer y enfermedades
venéreas.
• Antecedentes quirúrgicos: Se detalla si el paciente ha sido sometido a algún tipo
de cirugía. Se incluyen complicaciones, evolución postquirúrgica, sus secuelas
si las ha habido, las fechas de realización y tipo de anestesia utilizada.
• Antecedentes traumáticos: Se incluye solo aquellos traumatismos de
importancia. Se debe anotar fecha y magnitud del mismo, si hubo o no perdida
del conocimiento, si hubo o no fracturas o secuelas, si requirió o no
hospitalización, y tratamientos recibidos.
GÍA
GENERAL
,HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es en documento médico, ya que refiere las características de
la enfermedad desde un punto de vista médico: descripción de los hallazgos
semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas
implementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento médico,
sin preconceptos ni desviaciones.
La historia clínica es un documento científico, pues la descripción de los hallazgos
y las manifestaciones evolutivas debe servir para el mejor conocimiento de la
enfermedad. La patología médica como ciencia surge de la síntesis de diferentes
observaciones de una enfermedad referida en una historia clínica.
La historia clínica es un documento legal, debido a que todos los datos
consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y justificación
de las medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de su
adecuación a las normas de buenas prácticas clínicas.
Lo que se escriba en la historia clínica debe tener una finalidad: ser útil para la
comprensión de la enfermedad.
Presentación: Legible, sin tachones, sin enmendaduras, ordenada, evitar espacios
en blanco y usar solo las siglas convencionales.
COMPONENTES
1. Identificación
• Nombre completo: Tal como figura en su documento de identidad. Este es
importante no solo para la identificación del paciente sino también para aumentar
el vínculo de la relación médico-paciente.
• Fecha de nacimiento y edad cronológica: Es necesario conocerla, tanto para la
dosificación del tratamiento como para establecer un pronóstico más acertado e
incluso en ocasiones para facilitar la identificación de ciertas enfermedades que
son mucho más frecuentes (y a veces hasta exclusivas) de determinadas
edades.
• Edad aparente: Es importante hacer un cálculo aproximado con el fin de tratar
de establecer el régimen de vida socio-económico y general del paciente, y
determinar el desgaste orgánico por diversos factores como el
• Sexo: Es importante ya que hay muchas enfermedades que son propias de un
sexo o que predominan en el mismo.
• Número del documento de identidad: Este a su vez el número de la historia
clínica
• Sitio: Hospital o IPS, servicio, habitación, cama
• Procedencia: Lugar de nacimiento. Es importante conocerla debido al
predominio de determinadas entidades patológicas en ciertas zonas o países.
,• Dirección: Este dato puede proporcionar una idea aproximada del nivel
socioeconómico del paciente, para saber si vive en una zona urbana y rural, y
es útil en caso de necesitar alguna información de sus familiares o allegados
más próximos. A veces es indispensable para localizar rápidamente un paciente
que en determinado momento es necesitado por presentar una patología
especifica que resulte neoplásica, altamente contagiosa, o con fines
estadísticos, etc.
• Teléfono: A veces es indispensable para localizar rápidamente un paciente que
en determinado momento es necesitado
• Oficio y ocupación: Existen muchas enfermedades profesionales, es decir,
enfermedades que son producidas como consecuencia del trabajo y que pueden
ocasionar en el individuo una incapacidad para el ejercicio normal de su
profesión e incluso la muerte
• Nivel educativo: Se consigna el último año hasta el cual estudio el paciente
• Estado civil: Simplemente se debe anotar en la historia si el paciente es soltero,
casado o vive en unión libre.
• Raza: Cada raza tiene algunas características importantes en relación con la
susceptibilidad o resistencia de determinadas patologías.
• Religión
• Afiliación a la seguridad social en salud
• Informante: Si es el acompañante poner el parentesco.
• Calidad y confianza de la información: Depende de estado de mental, de ánimo
y de conciencia del paciente. Se anota si la confianza es buena, regular o mala,
dato importantísimo porque indica el grado de confiabilidad en la historia
elaborada.
• Fecha: Año, mes, día y hora de elaboración de la historia clínica
2. Motivo de consulta: Queja principal que llevó al paciente a consulta médica, se
refiere a la causa o causas que llevaron al paciente a solicitar atención médica. Se
puede utilizar las propias palabras del paciente.
3. Enfermedad actual: Se refiere al interrogatorio que realiza el medico con el fin
de reunir la mayor cantidad de datos concernientes a la enfermedad que aqueja al
paciente, con el fin de elaborar un diagnóstico inicial. Su redacción deberá ser
cronológica, clara, completa (con el registro de los negativos pertinentes), con uso
de palabras técnicas, induce a diagnósticos y cumplirá las siguientes variables:
• Como y cuando empezó el síntoma cardinal con desarrollo completo desde el
punto de vista semiológico
• Como ha evolucionado en el tiempo (con orden cronológico)
• Que manejo se le ha realizado
• Como se encuentra en la actualidad.
, • Siempre se debe averiguar sistemáticamente acerca de las principales funciones
orgánicas, como: fiebre, vómito, trastornos del hábito intestinal, apetito,
enflaquecimiento y pérdida de peso, trastornos del sueño, dolor, tos y trastornos
de la conciencia. Tenga en cuenta que, si el paciente sufre de alguna otra
enfermedad importante que pueda o no tener relación con la enfermedad actual,
deben ser anunciadas al inicio de la enfermedad actual.
Concluida la enfermedad actual se debe tener la mayor claridad posible para hacer
el diagnostico principal.
Se debe responder 5 preguntas:
• ¿Cuándo y dónde empezó? De esta forma se abra si el cuadro es agudo,
subagudo o crónico.
• ¿Cómo empezó? Para determinar si el proceso fue de iniciación súbita, lenta o
progresiva.
• ¿Cómo ha evolucionado? Así se conoce si la enfermedad transcurre por crisis,
por periodos o si sigue un curso progresivo o regresivo.
• ¿Qué tratamiento ha recibido? Con el fin de conocer si se ha seguido algún
tratamiento posiblemente empírico, o si se ha ingerido medicamentos
autorrecetados que puedan estar influyendo en la enfermedad actual
• ¿Cómo se encuentra ahora? Para conocer la evolución del proceso, si tiende
hacia la mejoría o empeoramiento o la estabilización del cuadro clínico.
4. Antecedentes personales: Redacción clara, completa (con el registro de los
negativos pertinentes), uso de palabras técnicas. Son factores de riesgo del pasado.
• Antecedentes patológicos: Se consignan todas las patologías o enfermedades
padecidas por el paciente desde su infancia y hasta la enfermedad actual,
incluyendo tratamientos recibidos y su evolución. Rutinariamente se debe
averiguar por cierto tipo de patología, como: Hipertensión arterial, diabetes,
infarto del miocardio, enfermedad cerebrovascular, cáncer y enfermedades
venéreas.
• Antecedentes quirúrgicos: Se detalla si el paciente ha sido sometido a algún tipo
de cirugía. Se incluyen complicaciones, evolución postquirúrgica, sus secuelas
si las ha habido, las fechas de realización y tipo de anestesia utilizada.
• Antecedentes traumáticos: Se incluye solo aquellos traumatismos de
importancia. Se debe anotar fecha y magnitud del mismo, si hubo o no perdida
del conocimiento, si hubo o no fracturas o secuelas, si requirió o no
hospitalización, y tratamientos recibidos.
