Week 1
Typen ondervoeding:
● chronische ziekte met inflammatie
● chronische ziekte met weinig tot geen inflammatie
● acute ziekte of trauma met ernstige inflammatie
● uithongering inclusief honger/voedseltekort gerelateerd aan socio-economische of
omgevingsfactoren
Cachexie:
Als er sprake is van ziekte gerelateerde ondervoeding met inflammatie, kan er sprake zijn
van cachexie. Cachexie kenmerkt zich door een ernstige metabole ontregeling met gevolgen
voor onder andere het gewicht, de spiermassa, het energieverbruik, de functionaliteit en de
eetlust. Ziektebeelden waarbij dit optreedt zijn kanker, COPD, hartfalen en andere
chronische inflammatoire aandoeningen. Bij cachexie zijn de gebruikelijke
voedingsinterventies onvoldoende effectief om het gewichtsverlies en verlies aan
spiermassa om te keren.
,Normale bloedwaarden:
CRP < 10
Albumine: 35-55
Bij ondervoeding stijgt CRP en zakt albumine. CRP kan wel 200 worden en albumine zakken
tot 20 bij inflammatie.
Voor diagnose moet 1 ding uit tabel 1 zijn en 1 ding uit tabel 2.
Boven 70 moet BMI 22 zijn.
Is er sprake van ernstige ondervoeding -> tabel 3
Energiebehoefte met WHO formule. Bij BMI boven 30 gebruik je H&B. Bij WHO +30%
toeslag ipv PAL-waarde.
De gallagher-formule wordt gebruikt bij het schatten van de VVM bij mensen met een BMI
>25 hebben.
, Week 2
Er worden drie ondervoeding syndromen onderscheiden: cachexie, sarcopenie en wasting.
Cachexie Sarcopenie Wasting
Verminderde spiermassa Ja, Ja, Niet gespecificeerd,
VVMI <15kg/m2 VVMI <15kg/m2 BMI <18,5 kg/m2 (<65
(vrouw) (vrouw) BMI <20 kg/m2)
VVMI <16kg/m2 (man) VVMI <16kg/m2
(man)
en loopsnelheid
<0,8m/s
Gewichtsverlies >5% in de laatste 6 Niet altijd >5% in de laatste maand
maanden of >2% in of 10% in de laatste 6
combinatie met BMI maanden
<20 kg/m2
Verminderde energie-inname Ja Niet altijd Ja
Verhoogd basaal Ja Niet altijd Nee
energieverbruik
Verminderde functionaliteit Ja Ja Ja
Inflammatie Ja Niet altijd Nee
Verminderde immuunstatus Ja Niet altijd Niet altijd
Verhoogde mortaliteit Ja Ja Ja
Voorbeelden ziektebeelden Leverziekte, reuma, Veroudering, Verwaarlozing, anorexia
hartfalen, bepaalde inactiviteit nervosa
vormen van kanker
Refeeding syndroom
Ondervoeding bij ziekte is een frequent probleem in de (Nederlandse) gezondheidszorg.
Ernstig ondervoede patiënten hebben bij het snel (her)starten van (par)enterale voeding een
verhoogd risico op het ontwikkelen van het refeedingsyndroom. Het refeedingsyndroom kan
worden omschreven als de ernstige en potentieel fatale verschuivingen in vocht en
elektrolyten tussen de verschillende lichaamscompartimenten, die ontstaan bij het starten
van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere
reden ondervoed zijn. Het refeedingsyndroom kan potentieel fatale gevolgen hebben echter
vele aspecten omtrent het syndroom zoals oorzaak, incidentie, symptomen, preventie en
behandeling zijn grotendeels onbekend door een gebrek aan onderzoeksgegevens uit
grote(re) series. Hoewel het refeedingsyndroom meestal wordt omschreven als een
, éénduidig geheel, presenteren patiënten zich in de praktijk met verschillende symptomen. In
sommige patiënten treden multipele elektrolytafwijkingen op, bij anderen is er alleen een
daling in het serumfosfaat; sommigen hebben milde en anderen hebben ernstige klinische
symptomen. Tevens is er geen eenduidigheid en bewijs over welke strategie het beste is in
de preventie en behandeling van het refeedingsyndroom.
Pathofysiologie:
In de beginfase van vasten (<24 uur) daalt het bloedglucose. Daardoor is er een
verminderde afgifte van insuline en een toegenomen afgifte van glucagon vanuit de
alvleesklier. Glucagon stimuleert de glycogenolyse (afbraak van glycogeen tot glucose) en
zo worden in eerste instantie de glycogeenvoorraden uit de lever aangesproken als
energiebron om het bloedglucose op peil te houden. Na 24 uur of langer vasten raakt de
glycogeenvoorraad uitgeput en moet het lichaam overschakelen op andere energiebronnen,
zoals eiwit en vet. Onder invloed van glucagon komen dan ook de lipolyse (afbraak van vet
tot glycerol en vetzuren) en proteolyse (afbraak van eiwit tot aminozuren) op gang.
Langdurig vasten (>10 dagen) leidt tot ondervoeding door verlies van zowel vetmassa als
spiermassa. Bij langdurig vasten worden glycerol en aminozuren, vrijgekomen uit vet- en
(spier)eiwitafbraak, gebruikt voor de gluconeogenese. Om te voorkomen dat het lichaam
grote hoeveelheden (spier)eiwit afbreekt voor de vorming van glucose, treedt daarnaast
ketogenese (afbraak van vetzuren tot ketonen) op. Het grootste gedeelte van het lichaam is
in staat vetzuren te gebruiken als alternatieve bron van energie. De hersenen kunnen echter
alleen ketonen (en glucose) gebruiken als energiebron. Bij langdurig vasten worden
ketonen, als energiebron voor de hersenen, en vrije vetzuren, voor de organen zoals hart,
nier en lever, de belangrijkste energiebronnen. Daarnaast past het basaalmetabolisme zich
aan; dit daalt met 20-25%.
Afbraak van vetmassa en spiermassa gaat gepaard met afbraak van celmassa en verlies
van water. Omdat fosfaat, magnesium en kalium in hoge concentraties intracellulair
aanwezig zijn, gaat het verlies aan celmassa bij de ondervoede persoon gepaard met verlies
van de intracellulair aanwezige elektrolyten. Extracellulair (in de bloedbaan) is dit echter
meestal niet zichtbaar, omdat onder invloed van reabsorptie en homeostase de
concentraties in de bloedbaan min of meer gelijk blijven. Het bloedbeeld geeft dus geen
goede reflectie van het werkelijke tekort.
Daarnaast treden er bij ondervoeding – in verschillende mate – tekorten op aan vitamines en
spoorelementen. Defi ciënties kunnen al binnen een week ontstaan (thiamine) of pas na een
aantal maanden (vitamine A, na 7-8 maanden). Ondervoeding gaat dus gepaard met afb
raak van vetmassa en spiermassa (en dus celmassa) en verlies van lichaamswater. Dat leidt
vervolgens tot (latente) defi ciënties in vitamines, spoorelementen en (intracellulaire)
elektrolyten.
Wanneer er bij ondervoeding tevens sprake is van een ‘stress component’, zoals bij acute
ziekte, koorts of trauma, verandert de fysiologische respons op vasten. De normale respons
op vasten is gericht op behoud van lichaamseiwit, maar als gevolg van circulerende
cytokines, stresshormonen en ontstekingsmediatoren, die ontstaan bij stress, verandert
deze respons. Het basaal metabolisme neemt niet af, maar juist toe en het lichaam maakt
minder gebruik van ketonen als energiebron.
Typen ondervoeding:
● chronische ziekte met inflammatie
● chronische ziekte met weinig tot geen inflammatie
● acute ziekte of trauma met ernstige inflammatie
● uithongering inclusief honger/voedseltekort gerelateerd aan socio-economische of
omgevingsfactoren
Cachexie:
Als er sprake is van ziekte gerelateerde ondervoeding met inflammatie, kan er sprake zijn
van cachexie. Cachexie kenmerkt zich door een ernstige metabole ontregeling met gevolgen
voor onder andere het gewicht, de spiermassa, het energieverbruik, de functionaliteit en de
eetlust. Ziektebeelden waarbij dit optreedt zijn kanker, COPD, hartfalen en andere
chronische inflammatoire aandoeningen. Bij cachexie zijn de gebruikelijke
voedingsinterventies onvoldoende effectief om het gewichtsverlies en verlies aan
spiermassa om te keren.
,Normale bloedwaarden:
CRP < 10
Albumine: 35-55
Bij ondervoeding stijgt CRP en zakt albumine. CRP kan wel 200 worden en albumine zakken
tot 20 bij inflammatie.
Voor diagnose moet 1 ding uit tabel 1 zijn en 1 ding uit tabel 2.
Boven 70 moet BMI 22 zijn.
Is er sprake van ernstige ondervoeding -> tabel 3
Energiebehoefte met WHO formule. Bij BMI boven 30 gebruik je H&B. Bij WHO +30%
toeslag ipv PAL-waarde.
De gallagher-formule wordt gebruikt bij het schatten van de VVM bij mensen met een BMI
>25 hebben.
, Week 2
Er worden drie ondervoeding syndromen onderscheiden: cachexie, sarcopenie en wasting.
Cachexie Sarcopenie Wasting
Verminderde spiermassa Ja, Ja, Niet gespecificeerd,
VVMI <15kg/m2 VVMI <15kg/m2 BMI <18,5 kg/m2 (<65
(vrouw) (vrouw) BMI <20 kg/m2)
VVMI <16kg/m2 (man) VVMI <16kg/m2
(man)
en loopsnelheid
<0,8m/s
Gewichtsverlies >5% in de laatste 6 Niet altijd >5% in de laatste maand
maanden of >2% in of 10% in de laatste 6
combinatie met BMI maanden
<20 kg/m2
Verminderde energie-inname Ja Niet altijd Ja
Verhoogd basaal Ja Niet altijd Nee
energieverbruik
Verminderde functionaliteit Ja Ja Ja
Inflammatie Ja Niet altijd Nee
Verminderde immuunstatus Ja Niet altijd Niet altijd
Verhoogde mortaliteit Ja Ja Ja
Voorbeelden ziektebeelden Leverziekte, reuma, Veroudering, Verwaarlozing, anorexia
hartfalen, bepaalde inactiviteit nervosa
vormen van kanker
Refeeding syndroom
Ondervoeding bij ziekte is een frequent probleem in de (Nederlandse) gezondheidszorg.
Ernstig ondervoede patiënten hebben bij het snel (her)starten van (par)enterale voeding een
verhoogd risico op het ontwikkelen van het refeedingsyndroom. Het refeedingsyndroom kan
worden omschreven als de ernstige en potentieel fatale verschuivingen in vocht en
elektrolyten tussen de verschillende lichaamscompartimenten, die ontstaan bij het starten
van (par)enterale voeding bij patiënten die langdurig niet gevoed zijn of om een andere
reden ondervoed zijn. Het refeedingsyndroom kan potentieel fatale gevolgen hebben echter
vele aspecten omtrent het syndroom zoals oorzaak, incidentie, symptomen, preventie en
behandeling zijn grotendeels onbekend door een gebrek aan onderzoeksgegevens uit
grote(re) series. Hoewel het refeedingsyndroom meestal wordt omschreven als een
, éénduidig geheel, presenteren patiënten zich in de praktijk met verschillende symptomen. In
sommige patiënten treden multipele elektrolytafwijkingen op, bij anderen is er alleen een
daling in het serumfosfaat; sommigen hebben milde en anderen hebben ernstige klinische
symptomen. Tevens is er geen eenduidigheid en bewijs over welke strategie het beste is in
de preventie en behandeling van het refeedingsyndroom.
Pathofysiologie:
In de beginfase van vasten (<24 uur) daalt het bloedglucose. Daardoor is er een
verminderde afgifte van insuline en een toegenomen afgifte van glucagon vanuit de
alvleesklier. Glucagon stimuleert de glycogenolyse (afbraak van glycogeen tot glucose) en
zo worden in eerste instantie de glycogeenvoorraden uit de lever aangesproken als
energiebron om het bloedglucose op peil te houden. Na 24 uur of langer vasten raakt de
glycogeenvoorraad uitgeput en moet het lichaam overschakelen op andere energiebronnen,
zoals eiwit en vet. Onder invloed van glucagon komen dan ook de lipolyse (afbraak van vet
tot glycerol en vetzuren) en proteolyse (afbraak van eiwit tot aminozuren) op gang.
Langdurig vasten (>10 dagen) leidt tot ondervoeding door verlies van zowel vetmassa als
spiermassa. Bij langdurig vasten worden glycerol en aminozuren, vrijgekomen uit vet- en
(spier)eiwitafbraak, gebruikt voor de gluconeogenese. Om te voorkomen dat het lichaam
grote hoeveelheden (spier)eiwit afbreekt voor de vorming van glucose, treedt daarnaast
ketogenese (afbraak van vetzuren tot ketonen) op. Het grootste gedeelte van het lichaam is
in staat vetzuren te gebruiken als alternatieve bron van energie. De hersenen kunnen echter
alleen ketonen (en glucose) gebruiken als energiebron. Bij langdurig vasten worden
ketonen, als energiebron voor de hersenen, en vrije vetzuren, voor de organen zoals hart,
nier en lever, de belangrijkste energiebronnen. Daarnaast past het basaalmetabolisme zich
aan; dit daalt met 20-25%.
Afbraak van vetmassa en spiermassa gaat gepaard met afbraak van celmassa en verlies
van water. Omdat fosfaat, magnesium en kalium in hoge concentraties intracellulair
aanwezig zijn, gaat het verlies aan celmassa bij de ondervoede persoon gepaard met verlies
van de intracellulair aanwezige elektrolyten. Extracellulair (in de bloedbaan) is dit echter
meestal niet zichtbaar, omdat onder invloed van reabsorptie en homeostase de
concentraties in de bloedbaan min of meer gelijk blijven. Het bloedbeeld geeft dus geen
goede reflectie van het werkelijke tekort.
Daarnaast treden er bij ondervoeding – in verschillende mate – tekorten op aan vitamines en
spoorelementen. Defi ciënties kunnen al binnen een week ontstaan (thiamine) of pas na een
aantal maanden (vitamine A, na 7-8 maanden). Ondervoeding gaat dus gepaard met afb
raak van vetmassa en spiermassa (en dus celmassa) en verlies van lichaamswater. Dat leidt
vervolgens tot (latente) defi ciënties in vitamines, spoorelementen en (intracellulaire)
elektrolyten.
Wanneer er bij ondervoeding tevens sprake is van een ‘stress component’, zoals bij acute
ziekte, koorts of trauma, verandert de fysiologische respons op vasten. De normale respons
op vasten is gericht op behoud van lichaamseiwit, maar als gevolg van circulerende
cytokines, stresshormonen en ontstekingsmediatoren, die ontstaan bij stress, verandert
deze respons. Het basaal metabolisme neemt niet af, maar juist toe en het lichaam maakt
minder gebruik van ketonen als energiebron.
