Pathofysiologie van de arbeid en bevalling
1. Inductie
1.1 Definities
- Inducties
§ = inleiding van de baring (van nul naar de arbeid)
§ = het kunstmatig op gang brengen van het geboorteproces met behulp van farmaca
en/ of het kunstmatig breken van de vliezen
- OPM: inleiding ¹ bijstimuleren
- Bijstimuleren (arbeid is al bezig, je doet iets om deze te bevorderen)
§ = het activeren of stimuleren van een reeds op gang gekomen arbeid
§ Vb. breken van vliezen, oxytocine
- Pre-inductie (voorafgaande van een inductie à ZEER BELANGRIJK)
§ = priming
§ = het farmacologisch en/ of mechanisch “uitriipen” van een onrijpe (ongunstige
cervix)
§ Verhogen bischopscore à meer anterieur,weker en meer verstreken
§ NOODZAKELIJK voor het slagen van de inleiding
§ Medicijnen met hormonen of mechanische rijping
- Electieve inductie/inleiding
§ = inleiding zonder medische indicatie; “commoditeit”
§ Om praktische, familiale, professionele, organisatorisch, … redenen à vermijden
1.2 Indicaties
- = wanneer ingeschat wordt dat het risico van een afwachtend beleid groter is dan het
risico/nadeel van de inleiding
- Redenen:
§ Materneel
o Preëclampsie
o PIH (pregnacy indused hypertensia) à hoge BD zonder tekenen van
preëclampsie
§ Foetaal
o Foetale nood
o IUGR = intra uteriene groei restrictie (= SGH)
o Placentaire insufficiëntie à geen goed werkende placenta
1.3 Contra-indicaties
- Het ontbreken van de vereiste medische expertise of de infrastructuur
- Elke contra-indicatie voor een vaginale partus vb. placenta praevia, nauw bekken
- Relatieve contra-indicaties
§ Foetale stress à niet inleiden à nog meer stress à eerder sectio
§ Littekenuterus
o = litteken in uterus van vorige sectio of operatie baarmoeder
o Vb. verwijderen van fibroom
1
,1.4 Methodes
- Altijd eerst cervix evalueren à Bishop score
§ Score 7 à rijp
§ Verstrijking !!!
o Bepaalt de noodzaak voor pre-inductie
o Geef idee over kansen op “vlotte” inleiding
o Hoge score à drempel voor inleiding ligt lager
- Gunstige of rijpe cervix
§ Amniotomie
o Ingedaald caput + CAVE
o Hoofdje mooi aansluiten om navel prolaps te voorkomen!
§ Oxytocine (hypofyse)
o 1 ampul syntocinon (10IU) in infuus met pomp
o Geleidelijk elke 15-30 min opdrijven
o Max 40 mIU/ min à tot goede weeënactiviteit
o 100-150 Montevideo eenheden, voor klinisch!
§ (Prostaglandines)
- Ongunstige of onrijpe cervix
§ Score 4 of minder à PRE-INDUCTIE!!!! à farmacologisch + mechanisch
§ Endocervicaal
o Enkel bij staande vliezen
o Gel of pilletje in cervix à prepidil
§ Retro-amniotisch
o Cave placenta?
o Enkel bij staande vliezen
§ Vaginaal
o Prostin (tablet)
» Synthetische prostaglandines à aanleiding geven tot weeën
» Let op: hypertonie met evt. foetale nood
¨ Gevaar van pre-inducerende synthetische prostaglandines
¨ Te veel spanning van de uterus zonder ontspanning à duwt
placenta uit + minder 02 à foetale nood
» Tijdsinterval (4-6u) respecteren en klinische bewaking intramuros!
o Prepidil (gel)
§ Hormonaal
§ (Intraveneus)
§ Blaassonde met katheter en ballon opblazen tussen de vliezen, hoofdje en cervix à
stimuleren vrijmaken van natuurlijke prostaglandines
§ CRB COKK à dubbele ballon à ballon 80CC in de uturus + ballon 80 cc vaginaal à
opblazen en duwen tegen elkaar à helpen cervix verstrijken
2
,1.5 Bewaking
- Inductie vereist permanente en afdoende controle van de foetale en maternele toestand
- De mogelijkheid om zo nodig (met spoed) een kunstverlossing of sectio uit te voeren
- Hoe?
§ Adequate infrastructuur
§ Voldoende (ervaren) personeelsbezetting
§ Bereikbaarheid van de gynaecoloog
§ Staande orders in het geval van complicaties vb. hypertrofie
§ Gebruik maken van het partogram
§ Foetale monitoring (doptone, CTG, STAN)
1.6 Bijzondere gevallen
- Littekenuterus
§ Risico op ruptuur tijdens arbeid
§ Inductie mogelijk als:
o Litteken is van een sectio met een laag dwarse incisie
o Geen contra-indicaties voor vaginale partus
§ Zelfs prostaglandines bij onrijpe cervix MITS bewaking en mogelijkheid tot
spoedsectio
- (P-)PROM
§ Afwachten 70% bevalt < 24 u à inductie (infectiegevaar)
§ Beperken VT à vliezen gebroken: barrière tussen foetus en buitenwereld is weg à
infectiegevaar
§ Meestal oxytocine
- Mors in utero
§ Afwachten kan mits uitsluiten solutio (gevaar op DIC)
§ Meestal relatief snel (na enkele dagen) inductie
o À terme: idem als levend kind à meestal PG/oxytocine/AT
o Preterm of ongunstig à prostaglandines à effectiever, geen nevenwerking
» Misoprostol (Cytotec) tablet, dosis in functie van AD
¨ Prostaglandines à effectief om weeën uit te lokken
¨ Risico op foetale nood en hypertonie à geen rekening
» Effectiever na mifepristone
¨ Mifegyne = progesteron antagonist = de abortuspil
¨ 24 u tot 48 u voor prostaglandines
¨ Minder cytotec nodig, snellere expulsie kind + sneller
spontane expulsie placenta
2. Geassisteerde kunstverlossing
2.1 Definitie
- = kunstverlossing
- = een verloskundige procedure die door gebruik te maken van “instrumenten” het kidnd
vaginaal kan laten geboren worden in die gevallen waarbij dit zonder deze geassisteerde
verlossing onmogelijk zou zijn of gevaarlijk zou worden voor moeder/en of kind.
- In Vlaanderen rond de 10%
3
,2.2 Indicaties
- Materneel
§ Maternele nood of medische aandoeningen
o Cardiovasculaire
o Respiratoire urgenties: zeldzaam
§ Maternele uitputting
o Niet geslapen, te lang geperst
§ Dystocie fase II (=NVU = niet vormende uitdrijving) à meest voorkomend
§ Hevige vaginaal bloedverlies
- Foetaal
§ Foetale nood (meest voorkomend)
o Meconiaal vruchtwater, CTG, Stan-meldingen, …
o FTH àDeceleratief, weinig variabiliteit
§ Dystocie t.g.v malrotaties vb. AAA
§ Achterkomend hoofd bij stuit à na falen van handgreep van Mauriceau
à Meest voorkomend in praktijk
2.3 Contra-indicaties
- Elke contra-indicatie voor een vaginale partus
§ Materneel: nauwe bekken, placenta praevia
§ Foetaal: hydrocefalie
- Onvoldoende indaling (H1-H2) à hoog opdrukkend hoofd
- Bepaalde malposities
§ Voorhoofdsligging of aangezichtsligging
- Onvoldoende stevigheid van voorliggend deel
§ Vb. dode foetus met ontbinding
§ Vb. hematoom
2.5 Complicaties
- Veel van deze complicaties zijn ook mogelijk bij een spontane vaginale partus, maar zullen
frequenter vastgesteld worden bij een geassisteerde vaginale verlossing
- Materneel: letsel van weke delen
§ Ruptuur (epi voorkomt niet een totaalruptuur)/ hematoom van uterus/ cervix/ vagina
§ Blaas- en urethraletsels
§ Totaalruptuur (graad 3 en 4)
- Foetaal
§ Forceps:
o Voorbijgaande merktekens
o Faciale paralyse en fractuur van aangezichts- of schedelbeenderen
§ Vacuüm:
o Letsels van scalp à hematoom, icterus, retinabloedingen
o Schedel en cerebraal à bloeding
4
, - Ook voor de obstetricus betekent de geassisteerde vaginale verlossing een verhoogd risico
§ Informeer (communiceer met) de parturiënte
§ Zorgvuldige notities in het dossier
2.6 Instrumenten
2.6.1 Forceps
- = metalen instrument bestaande uit twee lepels, verbonden door een slot
- Meestal gekenmerkt door een hoofdkromming en een bekkenkromming (bocht)
- Slot kan al dan niet glijdend zijn
- Doorheen de geschiedenis veel verschillende modellen (zie dia 20)
§ Jan Palfijn 1721
§ Levret 1747
§ Tarnier 1850
§ Moderne varianten:
- Onderscheid:
§ Uitgangsforceps/ vacuüm (enkel dit wordt nog gebruikt)
o Hoofd op bekkenbodem/hoofdje
o Hoofd staat Aalv, Aarv, Aala, Aara
§ Lage forceps/ vacuüm
o Of > 2cm onder H3
§ Midforceps/ vacuüm
o Ingedaald maar < 2ccm onder H3
o Hogere morbiditeit, lagere succespercentage
Þ Een lege artis (proeftractie) met de mogelijkheid om evt onmiddellijk over te gaan tot een sectio
verhoogt de morbiditeit nauwelijks en verhoogt de kans op een vaginale verlossing significant
Þ De andere worden niet meer gebruikt wegens te gevaarlijk à nek breken, weinig slaagkans
- De procedure
§ Applicatie
o Voorwaarde:
» Geen forceps gebruiken tenzij de positie van het hoofd zeker is!
o Bij anterior presentatie wordt gewoonlijk het achterste blad eerst ingebracht
o De lepel wordt verticaal gehouden, loodrecht op de as van de patiënte, met
de hoofdkromming gericht naar de kromming van de foetale schedel
o Op geleide van de vingers van de andere hand wordt een boog beschreven
vanuit de middellijn naar de rechterdij, naar onder en terug naar de middellijn
» Voorste deel van de lepel schuift over de maxilla van het kind
o Nadat de voorste lepel op dezelfde wijze is ingebracht worden de lepels
vastgezet en de applicatie gecontroleerd
à Lepels worden geplaatst aan de zijkant van het hoofd
5
1. Inductie
1.1 Definities
- Inducties
§ = inleiding van de baring (van nul naar de arbeid)
§ = het kunstmatig op gang brengen van het geboorteproces met behulp van farmaca
en/ of het kunstmatig breken van de vliezen
- OPM: inleiding ¹ bijstimuleren
- Bijstimuleren (arbeid is al bezig, je doet iets om deze te bevorderen)
§ = het activeren of stimuleren van een reeds op gang gekomen arbeid
§ Vb. breken van vliezen, oxytocine
- Pre-inductie (voorafgaande van een inductie à ZEER BELANGRIJK)
§ = priming
§ = het farmacologisch en/ of mechanisch “uitriipen” van een onrijpe (ongunstige
cervix)
§ Verhogen bischopscore à meer anterieur,weker en meer verstreken
§ NOODZAKELIJK voor het slagen van de inleiding
§ Medicijnen met hormonen of mechanische rijping
- Electieve inductie/inleiding
§ = inleiding zonder medische indicatie; “commoditeit”
§ Om praktische, familiale, professionele, organisatorisch, … redenen à vermijden
1.2 Indicaties
- = wanneer ingeschat wordt dat het risico van een afwachtend beleid groter is dan het
risico/nadeel van de inleiding
- Redenen:
§ Materneel
o Preëclampsie
o PIH (pregnacy indused hypertensia) à hoge BD zonder tekenen van
preëclampsie
§ Foetaal
o Foetale nood
o IUGR = intra uteriene groei restrictie (= SGH)
o Placentaire insufficiëntie à geen goed werkende placenta
1.3 Contra-indicaties
- Het ontbreken van de vereiste medische expertise of de infrastructuur
- Elke contra-indicatie voor een vaginale partus vb. placenta praevia, nauw bekken
- Relatieve contra-indicaties
§ Foetale stress à niet inleiden à nog meer stress à eerder sectio
§ Littekenuterus
o = litteken in uterus van vorige sectio of operatie baarmoeder
o Vb. verwijderen van fibroom
1
,1.4 Methodes
- Altijd eerst cervix evalueren à Bishop score
§ Score 7 à rijp
§ Verstrijking !!!
o Bepaalt de noodzaak voor pre-inductie
o Geef idee over kansen op “vlotte” inleiding
o Hoge score à drempel voor inleiding ligt lager
- Gunstige of rijpe cervix
§ Amniotomie
o Ingedaald caput + CAVE
o Hoofdje mooi aansluiten om navel prolaps te voorkomen!
§ Oxytocine (hypofyse)
o 1 ampul syntocinon (10IU) in infuus met pomp
o Geleidelijk elke 15-30 min opdrijven
o Max 40 mIU/ min à tot goede weeënactiviteit
o 100-150 Montevideo eenheden, voor klinisch!
§ (Prostaglandines)
- Ongunstige of onrijpe cervix
§ Score 4 of minder à PRE-INDUCTIE!!!! à farmacologisch + mechanisch
§ Endocervicaal
o Enkel bij staande vliezen
o Gel of pilletje in cervix à prepidil
§ Retro-amniotisch
o Cave placenta?
o Enkel bij staande vliezen
§ Vaginaal
o Prostin (tablet)
» Synthetische prostaglandines à aanleiding geven tot weeën
» Let op: hypertonie met evt. foetale nood
¨ Gevaar van pre-inducerende synthetische prostaglandines
¨ Te veel spanning van de uterus zonder ontspanning à duwt
placenta uit + minder 02 à foetale nood
» Tijdsinterval (4-6u) respecteren en klinische bewaking intramuros!
o Prepidil (gel)
§ Hormonaal
§ (Intraveneus)
§ Blaassonde met katheter en ballon opblazen tussen de vliezen, hoofdje en cervix à
stimuleren vrijmaken van natuurlijke prostaglandines
§ CRB COKK à dubbele ballon à ballon 80CC in de uturus + ballon 80 cc vaginaal à
opblazen en duwen tegen elkaar à helpen cervix verstrijken
2
,1.5 Bewaking
- Inductie vereist permanente en afdoende controle van de foetale en maternele toestand
- De mogelijkheid om zo nodig (met spoed) een kunstverlossing of sectio uit te voeren
- Hoe?
§ Adequate infrastructuur
§ Voldoende (ervaren) personeelsbezetting
§ Bereikbaarheid van de gynaecoloog
§ Staande orders in het geval van complicaties vb. hypertrofie
§ Gebruik maken van het partogram
§ Foetale monitoring (doptone, CTG, STAN)
1.6 Bijzondere gevallen
- Littekenuterus
§ Risico op ruptuur tijdens arbeid
§ Inductie mogelijk als:
o Litteken is van een sectio met een laag dwarse incisie
o Geen contra-indicaties voor vaginale partus
§ Zelfs prostaglandines bij onrijpe cervix MITS bewaking en mogelijkheid tot
spoedsectio
- (P-)PROM
§ Afwachten 70% bevalt < 24 u à inductie (infectiegevaar)
§ Beperken VT à vliezen gebroken: barrière tussen foetus en buitenwereld is weg à
infectiegevaar
§ Meestal oxytocine
- Mors in utero
§ Afwachten kan mits uitsluiten solutio (gevaar op DIC)
§ Meestal relatief snel (na enkele dagen) inductie
o À terme: idem als levend kind à meestal PG/oxytocine/AT
o Preterm of ongunstig à prostaglandines à effectiever, geen nevenwerking
» Misoprostol (Cytotec) tablet, dosis in functie van AD
¨ Prostaglandines à effectief om weeën uit te lokken
¨ Risico op foetale nood en hypertonie à geen rekening
» Effectiever na mifepristone
¨ Mifegyne = progesteron antagonist = de abortuspil
¨ 24 u tot 48 u voor prostaglandines
¨ Minder cytotec nodig, snellere expulsie kind + sneller
spontane expulsie placenta
2. Geassisteerde kunstverlossing
2.1 Definitie
- = kunstverlossing
- = een verloskundige procedure die door gebruik te maken van “instrumenten” het kidnd
vaginaal kan laten geboren worden in die gevallen waarbij dit zonder deze geassisteerde
verlossing onmogelijk zou zijn of gevaarlijk zou worden voor moeder/en of kind.
- In Vlaanderen rond de 10%
3
,2.2 Indicaties
- Materneel
§ Maternele nood of medische aandoeningen
o Cardiovasculaire
o Respiratoire urgenties: zeldzaam
§ Maternele uitputting
o Niet geslapen, te lang geperst
§ Dystocie fase II (=NVU = niet vormende uitdrijving) à meest voorkomend
§ Hevige vaginaal bloedverlies
- Foetaal
§ Foetale nood (meest voorkomend)
o Meconiaal vruchtwater, CTG, Stan-meldingen, …
o FTH àDeceleratief, weinig variabiliteit
§ Dystocie t.g.v malrotaties vb. AAA
§ Achterkomend hoofd bij stuit à na falen van handgreep van Mauriceau
à Meest voorkomend in praktijk
2.3 Contra-indicaties
- Elke contra-indicatie voor een vaginale partus
§ Materneel: nauwe bekken, placenta praevia
§ Foetaal: hydrocefalie
- Onvoldoende indaling (H1-H2) à hoog opdrukkend hoofd
- Bepaalde malposities
§ Voorhoofdsligging of aangezichtsligging
- Onvoldoende stevigheid van voorliggend deel
§ Vb. dode foetus met ontbinding
§ Vb. hematoom
2.5 Complicaties
- Veel van deze complicaties zijn ook mogelijk bij een spontane vaginale partus, maar zullen
frequenter vastgesteld worden bij een geassisteerde vaginale verlossing
- Materneel: letsel van weke delen
§ Ruptuur (epi voorkomt niet een totaalruptuur)/ hematoom van uterus/ cervix/ vagina
§ Blaas- en urethraletsels
§ Totaalruptuur (graad 3 en 4)
- Foetaal
§ Forceps:
o Voorbijgaande merktekens
o Faciale paralyse en fractuur van aangezichts- of schedelbeenderen
§ Vacuüm:
o Letsels van scalp à hematoom, icterus, retinabloedingen
o Schedel en cerebraal à bloeding
4
, - Ook voor de obstetricus betekent de geassisteerde vaginale verlossing een verhoogd risico
§ Informeer (communiceer met) de parturiënte
§ Zorgvuldige notities in het dossier
2.6 Instrumenten
2.6.1 Forceps
- = metalen instrument bestaande uit twee lepels, verbonden door een slot
- Meestal gekenmerkt door een hoofdkromming en een bekkenkromming (bocht)
- Slot kan al dan niet glijdend zijn
- Doorheen de geschiedenis veel verschillende modellen (zie dia 20)
§ Jan Palfijn 1721
§ Levret 1747
§ Tarnier 1850
§ Moderne varianten:
- Onderscheid:
§ Uitgangsforceps/ vacuüm (enkel dit wordt nog gebruikt)
o Hoofd op bekkenbodem/hoofdje
o Hoofd staat Aalv, Aarv, Aala, Aara
§ Lage forceps/ vacuüm
o Of > 2cm onder H3
§ Midforceps/ vacuüm
o Ingedaald maar < 2ccm onder H3
o Hogere morbiditeit, lagere succespercentage
Þ Een lege artis (proeftractie) met de mogelijkheid om evt onmiddellijk over te gaan tot een sectio
verhoogt de morbiditeit nauwelijks en verhoogt de kans op een vaginale verlossing significant
Þ De andere worden niet meer gebruikt wegens te gevaarlijk à nek breken, weinig slaagkans
- De procedure
§ Applicatie
o Voorwaarde:
» Geen forceps gebruiken tenzij de positie van het hoofd zeker is!
o Bij anterior presentatie wordt gewoonlijk het achterste blad eerst ingebracht
o De lepel wordt verticaal gehouden, loodrecht op de as van de patiënte, met
de hoofdkromming gericht naar de kromming van de foetale schedel
o Op geleide van de vingers van de andere hand wordt een boog beschreven
vanuit de middellijn naar de rechterdij, naar onder en terug naar de middellijn
» Voorste deel van de lepel schuift over de maxilla van het kind
o Nadat de voorste lepel op dezelfde wijze is ingebracht worden de lepels
vastgezet en de applicatie gecontroleerd
à Lepels worden geplaatst aan de zijkant van het hoofd
5
