Radiotherapie: Neuro-NKO
Hoofdstuk 1: Hersentumoren
1.1. Algemeen
- Behandeling van tumoren i/h CZ: Cerebrum/cerebellum/truncus ceribri/ medulla spinalis
- Scala aan klachten:
• Uitval door verdringing of invasie
• Uitval hogere hersenfuncties
• Intercraniële drukverhoging
• Psychische stoornissen
- Symptomen= afh van lokalisatie
- Neurologische gevolgen van hersentumorà langdurige zorg+ ondersteuning
- Primaire tumorenà zeldzaam
- 1e stap: MRIà 2e stap: neurochirurgie (histologisch OZ) à om diagnose te stellen
- Hersenmetastase: frequent voorkomen
1.2. Pathologie en behandeling
1.2.1. Glioom
- Ontstaat uit gliale steunweefsel i/d cellen
- Histologisch onderscheid:
• Astrocytomen
• Oligodendroglionen
• Ependymale tumoren
• Mixed glioom
- Onderverdeeld in: laaggrading (I-II) en hooggradig (III-IV)
- IDH1/2 mutatie of 1p19p co-deletieà belangrijke rol in behandeling + prognose
- Laaggradige glioma’s: 10% v/d astrocyten
• Behandeling: heelkunde of RT alleen
- Graad II hersentumoren
• Behandeling: chirurgie + RT + chemo
• Voorschrift: 50,4Gy-54Gy in facties van 1,8 Gy
- Graad III anaplastische gliomen: 20%
• Behandeling: chirurgie gevolgd dr chemoradiotherapie
• Voorschrift: 59,4Gy-60Gy in 30-33 fracties
- Graad IV astrocytoom of glioblastoma multiforme(GBM)
• Meest voorkomend + slechte prognose
• Behandeling: chirurgie + RT + orale chemo (=TEMOZOLOMIDE)
• Voorschrift: 54-60Gy in 30 fracties van 2Gy
§ Oudere pt/ pt slechte conditie: korter schema
- Prognose:
• Graad I: 20-30j
• Graad II: 10j
• Graad III: 3-10j
• Graad IV: 1-2j
- Nooit uitzaaiing buiten CZ, wel lokale infiltratie
- Symptomen: afh van lokalisatie +grootte tumor
,1.2.2. Meningeoom
- Tumor van de meningen of hersenvliezenà vaak goedaardig
- 90% intracraniaal, 10% intraspinaal à 20-30% vd primaire intracraniale tumoren
- Volwassenen
- Vaak asymptomatisch
• Indien toch symptomen: hoofdpijn, visuele stoornissen, persoonlijkheidsveranderingen,
neurologische uitval,…
- Diagnose: CT en of MR
• PET-CT bij schedelbasismeningiomen
- 3 histologische gradaties: Beningne, traaggroeiend (I) en anaplastisch of maligne (II)
• Graad I: grootste incidentie, zelde metastase
• Graad III: zeldzaam! à mr 30% geeft aanleiding tot metastase
- Behandeling:
• Indien ernstige/invaliderende symptomen/ snel groeiend op korte tijdà resectie
• Bij hoog chirurgisch risico: RT
• Conventioneel en radiochirurgie (SRS)
• Graad I: dosis: 50-55Gy in fracties van 1,8-2Gy
• Graad II en III: hogere dosissen à 60Gy in fracties van 1,8Gy
• Kleine letsels op voldoende afstand: radiochirurgieà 15Gy in 1 fractie
• Protonbehandeling
1.2.3. Hersenmetastase
- = de meest voorkomende intracraniäle tumoren
- Dr uitzaaiing van andere tumoren (vnl. longtumoren, maligne melanomen, en borstkanker pt)
- Behandeling: bestrijden+ voorkomen symptomen & max. behoud van levenskwaliteit
- Keuze therapie afh van:
• De prognose
• Performance status (KPS)
• # metastasen
• Te verwachten neveneffecten
• Wil van pt
- Prognose gebaseerd op 4 parameters à leeftijd, KPS, extracraniäle metastasen + status vd primaire tumor
• Pt met slechte toestand (<70 KPS1)= optimale comfort zorg
• Pt goede toestand (>70KPS)= goed nadenken over behandeling
- Beperkt # meta’s: chirurgie of/en stereotactische bestraling in 1-5 fracties
- Slechte prognose of te grote hersenmetastase= volledige hersenen bestralen (pancraniäle bestraling PCI)à
5-10 fracties
- Voorbeeld schema’s: 3x 8-9 Gy of 1x 15-20Gy
- Pt met kleincellige longcarcinoomà krijgen na behandeling nog een PCIà om microscopische
hersenmetastase aan te pakken
• 25Gy in 10 fracties
1.2.4. Wervelmetastase
- Behandeling myelumcompressie= chirurgie en nadien RT
- Indien geen indicatie voor chirurgieà snelle RT
1
Karnofsky performance status
, 1.2.5. Andere tumoren
- Embryonale tumoren: medullablastoom, pinealoblastoma en retinoblastoma
• Kinderen: hypofysetumoren
• Symptomen: ngl hormoonproducerende of nier-hormoonproducerende tumor
• Chirurgie= 1e keuze
• RT: onvolledige resectie/ irresecabiliteit
- Craniopharyngeoom: niveau van hypofyse
• RT: rest-of recidief tumor
- Spinale tumoren: vnl rugpijnen bij platliggen tgv druk ↑
1.3. Flow van de patiënt
- Behandeling afh van type tumor + ligging
- Mulitmodale behandeling= aangewezen
- Keuze behandelingà MOC
1.3.1. Techniek
- External beam radiotherapy (EBRT) met fotonen
• Conformaliteiten:
§ 3D conformele radiotherapie
§ Intensity Modulated Radiotherapy
§ Rotatietherapie
- Stereotactische radiotherpaie (SRS)= voordelen van gefractioneerde RT combineren met precisie van
radiochirurgie
• 1x fractie van hoge dosis àZonder veildigheidsmarge (precisie =<1mm
• Pt fixeren met frame/ thermoplastisch masker
- SBRT: voor benigne aandieningen m.n een Arterio-Veneurze Malformatie (AVM)
- Stereotaxie: ruimere term voor diagnostische puncties, neuromodulatien uitschakelen in bepaalde
hersendelen.
1.3.2. CT-Simulatie
- Pt ontbloot bovenlichaam
- Loszittende “accessoires”à verwijderen
- Aandacht voor: comfort pt + reproduceerbaarheid houding
• Houding= iedere fractie volhouden
- Hulpmiddelen = geïndexeerdà zorgt dat houding herhaald kan worden
- Supine + HF op tafel
• Pt ligt recht
• Kin in neutrale positie
• Kniesteunà rug pt rust recht op tafel
• Voetensteunà verminderen rotatie bekken
• Handen op de borst
• Nek: in midden hoofdsteun
§ Kan aangevuld worden met wiggenà gaps opvullen
• Hersenbestralingà 3-puntsmasker (thermoplastisch materiaal)
- Virtueel punt= isocentrum= vaak midden doelvolume
• Coördinaten worden doorgestuurd nr CT lasers + gemarkeerd op masker
Hoofdstuk 1: Hersentumoren
1.1. Algemeen
- Behandeling van tumoren i/h CZ: Cerebrum/cerebellum/truncus ceribri/ medulla spinalis
- Scala aan klachten:
• Uitval door verdringing of invasie
• Uitval hogere hersenfuncties
• Intercraniële drukverhoging
• Psychische stoornissen
- Symptomen= afh van lokalisatie
- Neurologische gevolgen van hersentumorà langdurige zorg+ ondersteuning
- Primaire tumorenà zeldzaam
- 1e stap: MRIà 2e stap: neurochirurgie (histologisch OZ) à om diagnose te stellen
- Hersenmetastase: frequent voorkomen
1.2. Pathologie en behandeling
1.2.1. Glioom
- Ontstaat uit gliale steunweefsel i/d cellen
- Histologisch onderscheid:
• Astrocytomen
• Oligodendroglionen
• Ependymale tumoren
• Mixed glioom
- Onderverdeeld in: laaggrading (I-II) en hooggradig (III-IV)
- IDH1/2 mutatie of 1p19p co-deletieà belangrijke rol in behandeling + prognose
- Laaggradige glioma’s: 10% v/d astrocyten
• Behandeling: heelkunde of RT alleen
- Graad II hersentumoren
• Behandeling: chirurgie + RT + chemo
• Voorschrift: 50,4Gy-54Gy in facties van 1,8 Gy
- Graad III anaplastische gliomen: 20%
• Behandeling: chirurgie gevolgd dr chemoradiotherapie
• Voorschrift: 59,4Gy-60Gy in 30-33 fracties
- Graad IV astrocytoom of glioblastoma multiforme(GBM)
• Meest voorkomend + slechte prognose
• Behandeling: chirurgie + RT + orale chemo (=TEMOZOLOMIDE)
• Voorschrift: 54-60Gy in 30 fracties van 2Gy
§ Oudere pt/ pt slechte conditie: korter schema
- Prognose:
• Graad I: 20-30j
• Graad II: 10j
• Graad III: 3-10j
• Graad IV: 1-2j
- Nooit uitzaaiing buiten CZ, wel lokale infiltratie
- Symptomen: afh van lokalisatie +grootte tumor
,1.2.2. Meningeoom
- Tumor van de meningen of hersenvliezenà vaak goedaardig
- 90% intracraniaal, 10% intraspinaal à 20-30% vd primaire intracraniale tumoren
- Volwassenen
- Vaak asymptomatisch
• Indien toch symptomen: hoofdpijn, visuele stoornissen, persoonlijkheidsveranderingen,
neurologische uitval,…
- Diagnose: CT en of MR
• PET-CT bij schedelbasismeningiomen
- 3 histologische gradaties: Beningne, traaggroeiend (I) en anaplastisch of maligne (II)
• Graad I: grootste incidentie, zelde metastase
• Graad III: zeldzaam! à mr 30% geeft aanleiding tot metastase
- Behandeling:
• Indien ernstige/invaliderende symptomen/ snel groeiend op korte tijdà resectie
• Bij hoog chirurgisch risico: RT
• Conventioneel en radiochirurgie (SRS)
• Graad I: dosis: 50-55Gy in fracties van 1,8-2Gy
• Graad II en III: hogere dosissen à 60Gy in fracties van 1,8Gy
• Kleine letsels op voldoende afstand: radiochirurgieà 15Gy in 1 fractie
• Protonbehandeling
1.2.3. Hersenmetastase
- = de meest voorkomende intracraniäle tumoren
- Dr uitzaaiing van andere tumoren (vnl. longtumoren, maligne melanomen, en borstkanker pt)
- Behandeling: bestrijden+ voorkomen symptomen & max. behoud van levenskwaliteit
- Keuze therapie afh van:
• De prognose
• Performance status (KPS)
• # metastasen
• Te verwachten neveneffecten
• Wil van pt
- Prognose gebaseerd op 4 parameters à leeftijd, KPS, extracraniäle metastasen + status vd primaire tumor
• Pt met slechte toestand (<70 KPS1)= optimale comfort zorg
• Pt goede toestand (>70KPS)= goed nadenken over behandeling
- Beperkt # meta’s: chirurgie of/en stereotactische bestraling in 1-5 fracties
- Slechte prognose of te grote hersenmetastase= volledige hersenen bestralen (pancraniäle bestraling PCI)à
5-10 fracties
- Voorbeeld schema’s: 3x 8-9 Gy of 1x 15-20Gy
- Pt met kleincellige longcarcinoomà krijgen na behandeling nog een PCIà om microscopische
hersenmetastase aan te pakken
• 25Gy in 10 fracties
1.2.4. Wervelmetastase
- Behandeling myelumcompressie= chirurgie en nadien RT
- Indien geen indicatie voor chirurgieà snelle RT
1
Karnofsky performance status
, 1.2.5. Andere tumoren
- Embryonale tumoren: medullablastoom, pinealoblastoma en retinoblastoma
• Kinderen: hypofysetumoren
• Symptomen: ngl hormoonproducerende of nier-hormoonproducerende tumor
• Chirurgie= 1e keuze
• RT: onvolledige resectie/ irresecabiliteit
- Craniopharyngeoom: niveau van hypofyse
• RT: rest-of recidief tumor
- Spinale tumoren: vnl rugpijnen bij platliggen tgv druk ↑
1.3. Flow van de patiënt
- Behandeling afh van type tumor + ligging
- Mulitmodale behandeling= aangewezen
- Keuze behandelingà MOC
1.3.1. Techniek
- External beam radiotherapy (EBRT) met fotonen
• Conformaliteiten:
§ 3D conformele radiotherapie
§ Intensity Modulated Radiotherapy
§ Rotatietherapie
- Stereotactische radiotherpaie (SRS)= voordelen van gefractioneerde RT combineren met precisie van
radiochirurgie
• 1x fractie van hoge dosis àZonder veildigheidsmarge (precisie =<1mm
• Pt fixeren met frame/ thermoplastisch masker
- SBRT: voor benigne aandieningen m.n een Arterio-Veneurze Malformatie (AVM)
- Stereotaxie: ruimere term voor diagnostische puncties, neuromodulatien uitschakelen in bepaalde
hersendelen.
1.3.2. CT-Simulatie
- Pt ontbloot bovenlichaam
- Loszittende “accessoires”à verwijderen
- Aandacht voor: comfort pt + reproduceerbaarheid houding
• Houding= iedere fractie volhouden
- Hulpmiddelen = geïndexeerdà zorgt dat houding herhaald kan worden
- Supine + HF op tafel
• Pt ligt recht
• Kin in neutrale positie
• Kniesteunà rug pt rust recht op tafel
• Voetensteunà verminderen rotatie bekken
• Handen op de borst
• Nek: in midden hoofdsteun
§ Kan aangevuld worden met wiggenà gaps opvullen
• Hersenbestralingà 3-puntsmasker (thermoplastisch materiaal)
- Virtueel punt= isocentrum= vaak midden doelvolume
• Coördinaten worden doorgestuurd nr CT lasers + gemarkeerd op masker
