Samenvatting Evidence-Based Interventies bij Kinderen en
Adolescenten
Week 1 – Effectiviteit, werkzame factoren en gepersonaliseerde
behandeling
Hoofdstuk 1 – Kinderen en adolescenten met psychische klachten:
aanzet tot evidence-based werken (Braet & Bögels)
Cohen’s d: belangrijkste maat voor effectgrootte.
- Berekening: een therapie die geëvalueerd moet worden wordt
vergeleken met de testscore van een groep behandelde mensen
voor en na de behandeling (inclusief afgehaakten; intention to
threat). Dit verschil wordt door de standaarddeviatie van de test
gedeeld. Meestal tussen -2,0 en +3,0.
o Positieve waarde gunstig effect van de interventie
o Negatieve waarde averechts effect van de interventie
in de praktijk is de interpretatie nog vaak onduidelijk, onderstaande
tabel kan gebruikt worden
Care as usual binnen de kinder- en jeugdpsychologie heeft niet zoveel
effect, alleen bij langdurige behandelingen bij ADHD en angststoornissen,
maar daar haken ook veel vroegtijdig af en/of wordt het te duur. Andere
redenen voor de lage effectgroottes:
- Omschrijft niet wat er per sessie gebeurt
- Omschrijft niet de gebruikte procedures per sessie
- Beschrijft niet of een manual is gebruikt
- Beschrijft niet of er met thuiswerkopdrachten geoefend werd
bij universitair geëvalueerde behandeling is dit wel het geval, dit zijn
protocollaire behandelingen. Effectgroottes bleven de hele
behandeling hetzelfde en is generaliseerbaar over culturen, dit komt onder
andere doordat:
- Therapeuten meestal ook onderzoekers waren
- Therapeuten gespecialiseerde training hadden gehad in de
procedure of protocol
, - Therapeuten kregen supervisie
- Therapeuten een lagere caseload hadden
dus: grotere effecten, voor meerdere klachten, binnen een kortere
termijn
Niveaus van protocollaire behandelingen:
1. Werkzaam overtuigend empirisch bewijs adhv minstens 2
verschillende onderzoeksgroepen vergeleken in een RCT met een
goed omschreven behandelingsmethodiek
2. Zeer waarschijnlijk effectief sterke indicatie voor goede
effectiviteit adhv 1 RCT met een goed omschreven
behandelingsmethodiek of werkzaam maar met tekorten op
methodologisch vlak (bv. inclusiecriteria)
3. Waarschijnlijk effectief indicatie voor goede effectiviteit adhv
wetenschappelijke evidentie van pseudo-randomisatie studies met
een goed omschreven behandelingsmethodiek (dus geen RCT) of
inconsistente resultaten
4. Veelbelovend indicatie voor effectiviteit adhv gevalsstudies (N=1)
met goed omschreven behandelingsmethodiek en gunstige
wetenschappelijke evaluatie
Criteria voor opsporing en ontwikkeling van empirisch
ondersteunde behandelingen:
- Gerandomiseerde, gecontroleerde trials of RCT’s
- Goed beschreven en dus repliceerbare behandelprocedures in
protocol
- Treatment integrity
- Clinical trials
- Resultaatbeoordeling met meerdere methoden
- Resultaat adhv minstens 2 verschillende onafhankelijke
onderzoeksgroepen
- Toetsing van de klinische significantie van resultaten
- Niet alleen symptoomverbetering toetsen, maar ook functionele
resultaten
- Beoordeling van resultaten op de lange termijn
Niet empirisch ondersteund:
- Opnion-based behandelingen alleen de ervaring van de
therapeut wordt als maatstaf gebruikt
- Behandelingen die ‘potentie’ hebben, maar verder onderzoek is
vereist (voor beide)
Voordelen van behandelprotocollen:
- Gebaseerd op heel veel ervaring van mensen die de betreffende
problematiek vaak jarenlang hebben behandeld; zorgt voor
technische en klinische bekwaamheid bij de therapeut
- Overdraagbaar en repliceerbaar
- Gebaseerd op een theoretisch model of modellen waarin de
antecedenten en gevolgen van het betreffende probleem in kaart
zijn gebracht (vaak ondersteund door onderzoeksgegevens)
- Getoetst op hun effectiviteit en doorgaans veel effectiever dan
care as usual
, het is belangrijk dat er na elke behandeling wordt geëvalueerd om een
zo groot mogelijk succes te behalen in zo min mogelijk tijd
Richtlijnen voor het gebruiken van een protocol:
- Voorafgaand een zorgvuldig assessment d.m.v. vragenlijsten
(ouders en kinderen), etiologische en in standhoudende factoren,
goede indicatiestelling
- Er is nodige scholing en supervisie van een therapeut voor ieder
protocol treatment integrity check
- Therapeut moet over voldoende vaardigheden beschikken om
een goede relatie met de cliënt te onderhouden
o Aangaan van alliantie en samenwerkingsverband
o Gezamenlijk doel bepalen
o Cliëntfeedback verzamelen en aanleveren
o Empathie en onvoorwaardelijke positieve aanvaarding
tonen
- Er moet ruimte zijn voor individualisering (zonder af te wijken van
het protocol)
- Bespreken van de voortgang in een multidisciplinair team werkt
averechts (doe dit pas na afloop), dus de voorkeur ligt bij een
monodisciplinair supervisie- of intervisiegroep met collega’s die
bekend zijn met het toepassen van het protocol
- Simpele aanpak werkt beter dan een complexe aanpak; probeer
niet afgeleid te raken door comorbide problemen en richt je op de
primaire stoornis
- Evalueer en rapporteer de behandeling op systematische wijze
o Benoem de aanwezigheid van de deelnemer(s) per sessie
o Benoem de tevredenheid van de deelnemer(s) per sessie
o Evalueer de geleerde sleutelconcepten
o Evalueer of het kind diagnosevrij is
o Vooruitgang op multi-informante manier (kind, ouder,
school)
o Aandacht voor follow-up (tot 1 jaar na aanmelding)
o Zelfbeoordeling van de therapeut op treatment integrity
(per sessie)
- Evaluatie van casusgestuurd onderzoek kan met een reversal
design, withdrawal design, alternating treatment design en
multiple baseline design en is geschikt voor problemen die niet
vaak voorkomen ook omdat het makkelijker aan te passen is en
kan de effectiviteit van de interventie tonen voor een specifiek
kind. Klinische significantie meten:
o Functioneringsniveau valt buiten de range van de
disfunctionele populatie (2 SD van het gemiddelde)
cutoff-score: a=M1±2s1
o Functioneringsniveau valt binnen de range van de
functionele populatie (2 SD van het gemiddelde) cutoff-
score: b=M0±2s0
o Functioneringsniveau valt dichter bij het gemiddelde van de
functionele populatie van het gemiddelde van de
, disfunctionele populatie cutoff-score:
c=(s0M1+s1Mo)/(s0+s1)
o Functioneringsniveau is verbeterd tov de voormeting
Reliable Change Index (RCI)=(x2-x1)/Sdiff
Sdiff= wortel2(SE)2
Toekomstperspectieven:
- De gevolgen en de voor- en nadelen van potentially harmful
therapies (PHT’s) zijn niet altijd duidelijk
- Protocollen komen tegenwoordig niet alleen maar vanuit de CGT-
hoek
- Er moeten meer studies komen naar implementatie, disseminatie
en kosteneffectiviteit (bv. als exposure wordt overgeslagen in het
angstprotocol uit angst van de therapeut)
- De behandelduur wordt vastgelegd in protocollen, maar dat is
niet altijd fijn voor het kind. Ook moet flexibiliteit nodig zijn (ouder
kan bv. geen oppas vinden voor andere kinderen, vervoer is niet
beschikbaar, ouders stoppen vroegtijdig na symptoomreductie,
ouders kunnen geen vrij krijgen, therapie past niet in de planning
van het kind, therapie moet onderbroken worden vanwege
onvoorzien omstandigheden zoals sportletsel)
- Zelfhulpboeken gebaseerd op protocollaire behandelingen zouden
niet zo makkelijk te koop moeten zijn of advies bijleveren
begeleiding te zoeken
(zie bijlage voor evaluatie van verschillende protocollaire behandelingen)
Hoofdstuk 16 – Werken op maat: protocollair, transdiagnostisch of
modulair? (Bodden, Stikkelbroek & Braet)
Voordelen van protocollaire behandelingen:
- Ze zijn gestructureerd, wat zorgt voor houvast voor de therapeut
- Ze zijn lineair, wat het makkelijk maakt om te volgen voor de
cliënt
- Na een kortdurende training kan iedere therapeut met een
masteropleiding klinische psychologie het protocol uitvoeren
- Ze zijn makkelijker te onderzoeken, want de structuur en inhoud
staan vast. Dit maakt de uitkomsten ook generaliseerbaar
Nadelen van protocollaire behandelingen:
- Een protocol matcht niet altijd met de eigenschappen van de
cliënt, bijvoorbeeld als er sprake is van comorbiditeit
- Een protocol kan soms niet worden toegepast omdat het niet past
in het aantal sessies dat wordt aangeboden in de basis-GGZ of de
duur van de sessies bij een bepaalde instelling komt niet overeen
met de tijdsduur in het protocol
- Er is weinig ruimte voor een crisissituatie bij de patiënt
- Focus van de behandeling kan niet halverwege worden veranderd
wanneer klachten veranderen tijdens de therapie (flux)
- Moet bij recidiverende klachten het hele protocol opnieuw?
Adolescenten
Week 1 – Effectiviteit, werkzame factoren en gepersonaliseerde
behandeling
Hoofdstuk 1 – Kinderen en adolescenten met psychische klachten:
aanzet tot evidence-based werken (Braet & Bögels)
Cohen’s d: belangrijkste maat voor effectgrootte.
- Berekening: een therapie die geëvalueerd moet worden wordt
vergeleken met de testscore van een groep behandelde mensen
voor en na de behandeling (inclusief afgehaakten; intention to
threat). Dit verschil wordt door de standaarddeviatie van de test
gedeeld. Meestal tussen -2,0 en +3,0.
o Positieve waarde gunstig effect van de interventie
o Negatieve waarde averechts effect van de interventie
in de praktijk is de interpretatie nog vaak onduidelijk, onderstaande
tabel kan gebruikt worden
Care as usual binnen de kinder- en jeugdpsychologie heeft niet zoveel
effect, alleen bij langdurige behandelingen bij ADHD en angststoornissen,
maar daar haken ook veel vroegtijdig af en/of wordt het te duur. Andere
redenen voor de lage effectgroottes:
- Omschrijft niet wat er per sessie gebeurt
- Omschrijft niet de gebruikte procedures per sessie
- Beschrijft niet of een manual is gebruikt
- Beschrijft niet of er met thuiswerkopdrachten geoefend werd
bij universitair geëvalueerde behandeling is dit wel het geval, dit zijn
protocollaire behandelingen. Effectgroottes bleven de hele
behandeling hetzelfde en is generaliseerbaar over culturen, dit komt onder
andere doordat:
- Therapeuten meestal ook onderzoekers waren
- Therapeuten gespecialiseerde training hadden gehad in de
procedure of protocol
, - Therapeuten kregen supervisie
- Therapeuten een lagere caseload hadden
dus: grotere effecten, voor meerdere klachten, binnen een kortere
termijn
Niveaus van protocollaire behandelingen:
1. Werkzaam overtuigend empirisch bewijs adhv minstens 2
verschillende onderzoeksgroepen vergeleken in een RCT met een
goed omschreven behandelingsmethodiek
2. Zeer waarschijnlijk effectief sterke indicatie voor goede
effectiviteit adhv 1 RCT met een goed omschreven
behandelingsmethodiek of werkzaam maar met tekorten op
methodologisch vlak (bv. inclusiecriteria)
3. Waarschijnlijk effectief indicatie voor goede effectiviteit adhv
wetenschappelijke evidentie van pseudo-randomisatie studies met
een goed omschreven behandelingsmethodiek (dus geen RCT) of
inconsistente resultaten
4. Veelbelovend indicatie voor effectiviteit adhv gevalsstudies (N=1)
met goed omschreven behandelingsmethodiek en gunstige
wetenschappelijke evaluatie
Criteria voor opsporing en ontwikkeling van empirisch
ondersteunde behandelingen:
- Gerandomiseerde, gecontroleerde trials of RCT’s
- Goed beschreven en dus repliceerbare behandelprocedures in
protocol
- Treatment integrity
- Clinical trials
- Resultaatbeoordeling met meerdere methoden
- Resultaat adhv minstens 2 verschillende onafhankelijke
onderzoeksgroepen
- Toetsing van de klinische significantie van resultaten
- Niet alleen symptoomverbetering toetsen, maar ook functionele
resultaten
- Beoordeling van resultaten op de lange termijn
Niet empirisch ondersteund:
- Opnion-based behandelingen alleen de ervaring van de
therapeut wordt als maatstaf gebruikt
- Behandelingen die ‘potentie’ hebben, maar verder onderzoek is
vereist (voor beide)
Voordelen van behandelprotocollen:
- Gebaseerd op heel veel ervaring van mensen die de betreffende
problematiek vaak jarenlang hebben behandeld; zorgt voor
technische en klinische bekwaamheid bij de therapeut
- Overdraagbaar en repliceerbaar
- Gebaseerd op een theoretisch model of modellen waarin de
antecedenten en gevolgen van het betreffende probleem in kaart
zijn gebracht (vaak ondersteund door onderzoeksgegevens)
- Getoetst op hun effectiviteit en doorgaans veel effectiever dan
care as usual
, het is belangrijk dat er na elke behandeling wordt geëvalueerd om een
zo groot mogelijk succes te behalen in zo min mogelijk tijd
Richtlijnen voor het gebruiken van een protocol:
- Voorafgaand een zorgvuldig assessment d.m.v. vragenlijsten
(ouders en kinderen), etiologische en in standhoudende factoren,
goede indicatiestelling
- Er is nodige scholing en supervisie van een therapeut voor ieder
protocol treatment integrity check
- Therapeut moet over voldoende vaardigheden beschikken om
een goede relatie met de cliënt te onderhouden
o Aangaan van alliantie en samenwerkingsverband
o Gezamenlijk doel bepalen
o Cliëntfeedback verzamelen en aanleveren
o Empathie en onvoorwaardelijke positieve aanvaarding
tonen
- Er moet ruimte zijn voor individualisering (zonder af te wijken van
het protocol)
- Bespreken van de voortgang in een multidisciplinair team werkt
averechts (doe dit pas na afloop), dus de voorkeur ligt bij een
monodisciplinair supervisie- of intervisiegroep met collega’s die
bekend zijn met het toepassen van het protocol
- Simpele aanpak werkt beter dan een complexe aanpak; probeer
niet afgeleid te raken door comorbide problemen en richt je op de
primaire stoornis
- Evalueer en rapporteer de behandeling op systematische wijze
o Benoem de aanwezigheid van de deelnemer(s) per sessie
o Benoem de tevredenheid van de deelnemer(s) per sessie
o Evalueer de geleerde sleutelconcepten
o Evalueer of het kind diagnosevrij is
o Vooruitgang op multi-informante manier (kind, ouder,
school)
o Aandacht voor follow-up (tot 1 jaar na aanmelding)
o Zelfbeoordeling van de therapeut op treatment integrity
(per sessie)
- Evaluatie van casusgestuurd onderzoek kan met een reversal
design, withdrawal design, alternating treatment design en
multiple baseline design en is geschikt voor problemen die niet
vaak voorkomen ook omdat het makkelijker aan te passen is en
kan de effectiviteit van de interventie tonen voor een specifiek
kind. Klinische significantie meten:
o Functioneringsniveau valt buiten de range van de
disfunctionele populatie (2 SD van het gemiddelde)
cutoff-score: a=M1±2s1
o Functioneringsniveau valt binnen de range van de
functionele populatie (2 SD van het gemiddelde) cutoff-
score: b=M0±2s0
o Functioneringsniveau valt dichter bij het gemiddelde van de
functionele populatie van het gemiddelde van de
, disfunctionele populatie cutoff-score:
c=(s0M1+s1Mo)/(s0+s1)
o Functioneringsniveau is verbeterd tov de voormeting
Reliable Change Index (RCI)=(x2-x1)/Sdiff
Sdiff= wortel2(SE)2
Toekomstperspectieven:
- De gevolgen en de voor- en nadelen van potentially harmful
therapies (PHT’s) zijn niet altijd duidelijk
- Protocollen komen tegenwoordig niet alleen maar vanuit de CGT-
hoek
- Er moeten meer studies komen naar implementatie, disseminatie
en kosteneffectiviteit (bv. als exposure wordt overgeslagen in het
angstprotocol uit angst van de therapeut)
- De behandelduur wordt vastgelegd in protocollen, maar dat is
niet altijd fijn voor het kind. Ook moet flexibiliteit nodig zijn (ouder
kan bv. geen oppas vinden voor andere kinderen, vervoer is niet
beschikbaar, ouders stoppen vroegtijdig na symptoomreductie,
ouders kunnen geen vrij krijgen, therapie past niet in de planning
van het kind, therapie moet onderbroken worden vanwege
onvoorzien omstandigheden zoals sportletsel)
- Zelfhulpboeken gebaseerd op protocollaire behandelingen zouden
niet zo makkelijk te koop moeten zijn of advies bijleveren
begeleiding te zoeken
(zie bijlage voor evaluatie van verschillende protocollaire behandelingen)
Hoofdstuk 16 – Werken op maat: protocollair, transdiagnostisch of
modulair? (Bodden, Stikkelbroek & Braet)
Voordelen van protocollaire behandelingen:
- Ze zijn gestructureerd, wat zorgt voor houvast voor de therapeut
- Ze zijn lineair, wat het makkelijk maakt om te volgen voor de
cliënt
- Na een kortdurende training kan iedere therapeut met een
masteropleiding klinische psychologie het protocol uitvoeren
- Ze zijn makkelijker te onderzoeken, want de structuur en inhoud
staan vast. Dit maakt de uitkomsten ook generaliseerbaar
Nadelen van protocollaire behandelingen:
- Een protocol matcht niet altijd met de eigenschappen van de
cliënt, bijvoorbeeld als er sprake is van comorbiditeit
- Een protocol kan soms niet worden toegepast omdat het niet past
in het aantal sessies dat wordt aangeboden in de basis-GGZ of de
duur van de sessies bij een bepaalde instelling komt niet overeen
met de tijdsduur in het protocol
- Er is weinig ruimte voor een crisissituatie bij de patiënt
- Focus van de behandeling kan niet halverwege worden veranderd
wanneer klachten veranderen tijdens de therapie (flux)
- Moet bij recidiverende klachten het hele protocol opnieuw?
