Stem leerdoelen leerjaar 2
logopedie
“Stemstoornissen” de Bodt
H2 Diagnose stemstoornissen
Multidisciplinaire benadering
De beoordeling van de stem gebeurt via verschillende invalshoeken. De KNO-arts onderzoekt
het stemorgaan, wat de basis is voor het stemgeluid. De KNO-arts situeert ook het probleem
binnen de totale gezondheidscontext van de patiënt. De logopedist doet
stemfunctieproeven die meer vertellen over toonhoogte, luidheid en kwaliteit. Alle gegevens
samen geeft een conclusie.
Anamnese
Leeftijd Het stemorgaan verandert tijdens het
verouderingsproces
Stemklacht De patiënt omschrijft de stemklacht. Er wordt
onderscheid gemaakt in acute en chronische
stemproblemen.
- Schorheid, vaak gevolg van afwijking vibreren
stemplooien, littekenweefsel of massa-effect van
letsel.
- Ruis/wilde lucht, vaak door onvolledige
glottissluiting door poliepen, parese of
cricoarytenoïd dysfunctie.
- Vermoeidheid door heesheid, bereikverlies,
onstabiliteit
- Volumeverstoringen
- Frequentieverstoringen door verlies toonbereik
- Pijn in hals tijdens zingen of spreken
- Globusgevoel
Hoogdringendheid probleem Rekening houden met hoogdringendheid van het
probleem zoals bij zangers/acteurs
Eerder gevolgde stemtraining Stemgebruik zonder correcte training kan een
stemprobleem veroorzaken. De aangeleerde technieken
zijn moeilijk te corrigeren.
Repetities Stemoefeningen, stemopwarming, stemafkoeling
Stemmisbruik Diverse dagelijkse bezigheden gaan gepaard met
stemmisbruik. Patiënten zijn hier niet bewust van.
Algemene gezondheid - Spierconditionering
- Psychologische factoren
Bootstelling aan fysische - Stof
irritantia - Airconditioning, droge lucht
- Achtergrondlawaai
Bespelen muziekinstrument Langdurig spreken/zingen in een niet-optimale houding
, kan leiden tot abnormale spierspanning en heeft een
negatieve impact op de stem.
Heelkunde - Chirurgische procedures buiten de larynx:
tonsillectomie, hals- thoracale en abdominale
heelkunde, intubatie
Heelkunde in de hals
verlittekening extrinsieke laryngale musculatuur
Cervicale spieren
larynxpositie en stabiliteit larynxskelet
N. laryngeus superior en recurrens
dysfunctie heft ernstige stemlast als gevolg
Thoracale en/of abdominale steun
respiratoire en abdominale steun
Neurologische klachten De patiënt is wellicht niet bewust van de relatie met de
stemklacht. Voorbeelden zijn Parkinson, tremor, MS en
dystonieën.
Allergie Kan inflommatie (ontsteking) veroorzaken aan het
slijmvlies. Hoest4en en keelschrapen zijn traumatische
stemplooi activiteiten en kunnen heesheid uitlokken.
Medicatie kan klachten veroorzaken zoals uitdrogende
en slijm indikkende bijwerkingen.
Respiratoire klachten Deze kunnen de krachtbron van de stem aantasten.
Auditieve problemen Beperkingen van gehoor kunnen bron zijn voor
stemproblemen. Afwezigheid van auditieve feedback kan
leiden tot vlakke, niet-gemoduleerde stem.
Endocriene (hormonale) Hormonale veranderingen kunnen leiden tot
dysfunctie veranderingen van vloeistofinhoud lamina propria
waardoor veranderingen ontstaan in de massa en vorm
van de stemplooien.
Laryngopharyngeale reflux Klachten hiervan zijn heesheid, verlengde opwarmtijd
(LR) voor de stem, halitosis (ademgeur), onaangename smaak
en bevoel van een “bol in de keel”.
Musculoskeletale problemen Het musculoskeletaal systeem zorgt voor steun bij
ademhaling en fonatie.
Blootstelling aan chemische Kan leiden tot laryngitis.
irritantia
Klinisch KNO-onderzoek
Een keel, neus en oor onderzoek wordt uitgevoerd bij alle stemgebruikers met een
stemprobleem. Er kan een inschatting gemaakt worden van normale gelaatsbeweeglijkheid
en/of afwijkingen. Een otologisch onderzoek is kritisch bij de evaluatie. Gehoorverlies kan
interfereren met de noodzakelijke auditieve feedback.
Onderzoek neus: uitwendig (misvorming), inwendig (neusschelp, slijmvliesveranderingen)
Onderzoek mondholte (slijmvliesverandering, dentitie en toestand gebit)
Onderzoek tongbewegingen (lateralisatie, protrusie, heffing, tonsillen, orofarynx, asymmetrie
palatum)
,Visualisatie van de nasofarynx (dorsale einden neusschelpen, uitmonding Eustachius, nasofarynx)
Observatie craniale zenuwen (oogbeweeglijkheid, faciale bewegingen, wurgreflex)
De perceptuele beoordeling van de stem
Stem beschrijven op basis van gehoor. Dit is subjectief. Het is een goede indicator van de
ernst van de stemstoornis.
Methodes van perceptuele evaluatie
GRBAS scoort op 5 parameters van de stem met een puntenschaal van 0-3.
0 = normaal G = graad, ernst van de afwijking
1 = licht afwijkend R = ruwheid, schorheid, onregelmatigheid v.d. stemplooitrilling
2 = matig afwijkend B = wilde lucht, heesheid
3 = ernstig afwijkend A = krachteloosheid, zwakheid
S = gespannenheid, geknepenheid, hoge F0
De resultaten worden als volgt genoteerd: G1R1B2A2S1
Ademhaling
Het vitale capaciteit (VC) wordt gemeten met een spirometer. VC is de hoeveelheid lucht in
ml die kan worden uitgeademd na een zo diep mogelijke inademing.
Ademtype - Claviculair
o Hoge, schouderademhaling
o Oppervlakkige ademhaling
o Gering ademvolume
o Spanning rond en in strottenhoofd
- Thoracaal
o Borstademhaling
o Minder negatief qua volume en spanning dan
claviculair
- Abdominaal
o Lage, buikademhaling
o Optimaal voor stemgebruik
o Groot volume met lage spanning in laryngeale
regio
Adembeheersing Zegt iets over het verbruik in functie van het resultaat:
- Wordt er gesproken op reservelucht?
- Wordt er onverwacht en frequent bij geademd?
- Is er sprake van ademsteun?
Maximale fonatie tijd (MFT) De grootste tijdduur in seconde gedurende de stemgeving voor
een klinker, onmiddellijk na een maximale inademing. Bij
mannen is dit gemiddeld 22 sec. En bij vrouwen 16 sec.
Fonatie quotiënt (FQ) De waarde in ml/sec die wordt bekomen door de VC te delen
door de MFT. VC/MFT = FQ
S/Z ratio De maximale duur van de s en de z bij maximale inademing. Je
deelt de metingen S/Z. Een S/Z > 1,4 is een sterke verdenking
van een sluitingsdefect. Is de z korter dan de s is dit ook een
indicatie voor een sluitingsdefect. Een S/Z van 1 is perfect.
, Fonetografie
Hierin registreer je de laryngale mogelijkheden van de frequentie en intensiteit. De
horizontale as is de hoogste en de laagste frequentiewaarden waarop de stemplooien in
trilling gebracht worden en de verticale as is de maximale en minimale intensiteitswaarden
waarop de klank geproduceerd kan worden. Het kan manueel of automatisch. Bij manueel
worden een toongenerator en geluidsdrukmeter gebruikt.
Fundamentele Toonhoogte F0 Toonhoogte is gevoelig
frequentie habitueel, voor massaverandering en
laagste, hoogste spanningswijzigingen van
de glottis
Intensiteit Luidheid dB Habituele lu8idheid is
habitueel, informatief voor
laagste, hoogste spreekgewoonten
Perturbatiemetingen Variatie van periode Jitter (frequentie) Hoge pertubrbatie wordt
tot periode in Shimmer gerelateerd aan
amplitude en (amplitude) verminderde stemkwaliteit
frequentie
Signaal-ruis Ruis componenten in SNR in dB/% Een lagere SNR/HNR
verhouding het akoestisch signaal HNR in dB/% representeert een minder
goede stemkwaliteit
Spectrale Toonhoogte, luidheid Spectrogram
kenmerken en ruis samen lijnspectrum
observeren
Stemkwaliteitsindexen
De dysphonia severity index (DSI)
Een objectief/kwantitatieve stemindex. Er worden verschillende metingen in een
welbepaalde verhouding tegenover elkaar afgewogen, namelijk de laagste intensiteit, de
hoogste frequentie, de jitter en de maximale fonatietijd.
De DSI varieert tussen 5 (goed) en -5 (slecht), maar kan ook deze uiterste overschrijden. De
DSI is enkel gebaseerd op gerekte vocale. Dat is relatief eenvoudig en gemakkelijk
standaardiseerbaar, niet beïnvloed door spreektempo, stress, fonetische context of pauzes.
Vocalen reflecteren niet de dagelijkse spraakpatronen.
De voice handicap indes (VHI)
Brengt de ervaring van de patiënt in kaart. Het meet de beperkingen en handicap die het
gevolg zijn van een stemprobleem. Er zijn 30 beweringen. De beweringen gaan over
functionele beperkingen (F-schaal), fysische beperkingen (P-schaal) en emotionele beleving
(E-schaal) en worden gescoord/geïntepeteerd met:
0 = nooit score <20 = stem veroorzaakt geen beperkingen
1 = bijna nooit score 20-40 = stem is oorzaak van aantal psychosociale beperkingen
2 = soms score 40-60 = aanzienlijke beperkingen op diverse vlakken
3 = bijna altijd score >60 = stemprobleem neemt de vorm aan van een handicap
4 = altijd
Verschil 18 punten = significant.
De totaalscore is maximaal 120 punten.
logopedie
“Stemstoornissen” de Bodt
H2 Diagnose stemstoornissen
Multidisciplinaire benadering
De beoordeling van de stem gebeurt via verschillende invalshoeken. De KNO-arts onderzoekt
het stemorgaan, wat de basis is voor het stemgeluid. De KNO-arts situeert ook het probleem
binnen de totale gezondheidscontext van de patiënt. De logopedist doet
stemfunctieproeven die meer vertellen over toonhoogte, luidheid en kwaliteit. Alle gegevens
samen geeft een conclusie.
Anamnese
Leeftijd Het stemorgaan verandert tijdens het
verouderingsproces
Stemklacht De patiënt omschrijft de stemklacht. Er wordt
onderscheid gemaakt in acute en chronische
stemproblemen.
- Schorheid, vaak gevolg van afwijking vibreren
stemplooien, littekenweefsel of massa-effect van
letsel.
- Ruis/wilde lucht, vaak door onvolledige
glottissluiting door poliepen, parese of
cricoarytenoïd dysfunctie.
- Vermoeidheid door heesheid, bereikverlies,
onstabiliteit
- Volumeverstoringen
- Frequentieverstoringen door verlies toonbereik
- Pijn in hals tijdens zingen of spreken
- Globusgevoel
Hoogdringendheid probleem Rekening houden met hoogdringendheid van het
probleem zoals bij zangers/acteurs
Eerder gevolgde stemtraining Stemgebruik zonder correcte training kan een
stemprobleem veroorzaken. De aangeleerde technieken
zijn moeilijk te corrigeren.
Repetities Stemoefeningen, stemopwarming, stemafkoeling
Stemmisbruik Diverse dagelijkse bezigheden gaan gepaard met
stemmisbruik. Patiënten zijn hier niet bewust van.
Algemene gezondheid - Spierconditionering
- Psychologische factoren
Bootstelling aan fysische - Stof
irritantia - Airconditioning, droge lucht
- Achtergrondlawaai
Bespelen muziekinstrument Langdurig spreken/zingen in een niet-optimale houding
, kan leiden tot abnormale spierspanning en heeft een
negatieve impact op de stem.
Heelkunde - Chirurgische procedures buiten de larynx:
tonsillectomie, hals- thoracale en abdominale
heelkunde, intubatie
Heelkunde in de hals
verlittekening extrinsieke laryngale musculatuur
Cervicale spieren
larynxpositie en stabiliteit larynxskelet
N. laryngeus superior en recurrens
dysfunctie heft ernstige stemlast als gevolg
Thoracale en/of abdominale steun
respiratoire en abdominale steun
Neurologische klachten De patiënt is wellicht niet bewust van de relatie met de
stemklacht. Voorbeelden zijn Parkinson, tremor, MS en
dystonieën.
Allergie Kan inflommatie (ontsteking) veroorzaken aan het
slijmvlies. Hoest4en en keelschrapen zijn traumatische
stemplooi activiteiten en kunnen heesheid uitlokken.
Medicatie kan klachten veroorzaken zoals uitdrogende
en slijm indikkende bijwerkingen.
Respiratoire klachten Deze kunnen de krachtbron van de stem aantasten.
Auditieve problemen Beperkingen van gehoor kunnen bron zijn voor
stemproblemen. Afwezigheid van auditieve feedback kan
leiden tot vlakke, niet-gemoduleerde stem.
Endocriene (hormonale) Hormonale veranderingen kunnen leiden tot
dysfunctie veranderingen van vloeistofinhoud lamina propria
waardoor veranderingen ontstaan in de massa en vorm
van de stemplooien.
Laryngopharyngeale reflux Klachten hiervan zijn heesheid, verlengde opwarmtijd
(LR) voor de stem, halitosis (ademgeur), onaangename smaak
en bevoel van een “bol in de keel”.
Musculoskeletale problemen Het musculoskeletaal systeem zorgt voor steun bij
ademhaling en fonatie.
Blootstelling aan chemische Kan leiden tot laryngitis.
irritantia
Klinisch KNO-onderzoek
Een keel, neus en oor onderzoek wordt uitgevoerd bij alle stemgebruikers met een
stemprobleem. Er kan een inschatting gemaakt worden van normale gelaatsbeweeglijkheid
en/of afwijkingen. Een otologisch onderzoek is kritisch bij de evaluatie. Gehoorverlies kan
interfereren met de noodzakelijke auditieve feedback.
Onderzoek neus: uitwendig (misvorming), inwendig (neusschelp, slijmvliesveranderingen)
Onderzoek mondholte (slijmvliesverandering, dentitie en toestand gebit)
Onderzoek tongbewegingen (lateralisatie, protrusie, heffing, tonsillen, orofarynx, asymmetrie
palatum)
,Visualisatie van de nasofarynx (dorsale einden neusschelpen, uitmonding Eustachius, nasofarynx)
Observatie craniale zenuwen (oogbeweeglijkheid, faciale bewegingen, wurgreflex)
De perceptuele beoordeling van de stem
Stem beschrijven op basis van gehoor. Dit is subjectief. Het is een goede indicator van de
ernst van de stemstoornis.
Methodes van perceptuele evaluatie
GRBAS scoort op 5 parameters van de stem met een puntenschaal van 0-3.
0 = normaal G = graad, ernst van de afwijking
1 = licht afwijkend R = ruwheid, schorheid, onregelmatigheid v.d. stemplooitrilling
2 = matig afwijkend B = wilde lucht, heesheid
3 = ernstig afwijkend A = krachteloosheid, zwakheid
S = gespannenheid, geknepenheid, hoge F0
De resultaten worden als volgt genoteerd: G1R1B2A2S1
Ademhaling
Het vitale capaciteit (VC) wordt gemeten met een spirometer. VC is de hoeveelheid lucht in
ml die kan worden uitgeademd na een zo diep mogelijke inademing.
Ademtype - Claviculair
o Hoge, schouderademhaling
o Oppervlakkige ademhaling
o Gering ademvolume
o Spanning rond en in strottenhoofd
- Thoracaal
o Borstademhaling
o Minder negatief qua volume en spanning dan
claviculair
- Abdominaal
o Lage, buikademhaling
o Optimaal voor stemgebruik
o Groot volume met lage spanning in laryngeale
regio
Adembeheersing Zegt iets over het verbruik in functie van het resultaat:
- Wordt er gesproken op reservelucht?
- Wordt er onverwacht en frequent bij geademd?
- Is er sprake van ademsteun?
Maximale fonatie tijd (MFT) De grootste tijdduur in seconde gedurende de stemgeving voor
een klinker, onmiddellijk na een maximale inademing. Bij
mannen is dit gemiddeld 22 sec. En bij vrouwen 16 sec.
Fonatie quotiënt (FQ) De waarde in ml/sec die wordt bekomen door de VC te delen
door de MFT. VC/MFT = FQ
S/Z ratio De maximale duur van de s en de z bij maximale inademing. Je
deelt de metingen S/Z. Een S/Z > 1,4 is een sterke verdenking
van een sluitingsdefect. Is de z korter dan de s is dit ook een
indicatie voor een sluitingsdefect. Een S/Z van 1 is perfect.
, Fonetografie
Hierin registreer je de laryngale mogelijkheden van de frequentie en intensiteit. De
horizontale as is de hoogste en de laagste frequentiewaarden waarop de stemplooien in
trilling gebracht worden en de verticale as is de maximale en minimale intensiteitswaarden
waarop de klank geproduceerd kan worden. Het kan manueel of automatisch. Bij manueel
worden een toongenerator en geluidsdrukmeter gebruikt.
Fundamentele Toonhoogte F0 Toonhoogte is gevoelig
frequentie habitueel, voor massaverandering en
laagste, hoogste spanningswijzigingen van
de glottis
Intensiteit Luidheid dB Habituele lu8idheid is
habitueel, informatief voor
laagste, hoogste spreekgewoonten
Perturbatiemetingen Variatie van periode Jitter (frequentie) Hoge pertubrbatie wordt
tot periode in Shimmer gerelateerd aan
amplitude en (amplitude) verminderde stemkwaliteit
frequentie
Signaal-ruis Ruis componenten in SNR in dB/% Een lagere SNR/HNR
verhouding het akoestisch signaal HNR in dB/% representeert een minder
goede stemkwaliteit
Spectrale Toonhoogte, luidheid Spectrogram
kenmerken en ruis samen lijnspectrum
observeren
Stemkwaliteitsindexen
De dysphonia severity index (DSI)
Een objectief/kwantitatieve stemindex. Er worden verschillende metingen in een
welbepaalde verhouding tegenover elkaar afgewogen, namelijk de laagste intensiteit, de
hoogste frequentie, de jitter en de maximale fonatietijd.
De DSI varieert tussen 5 (goed) en -5 (slecht), maar kan ook deze uiterste overschrijden. De
DSI is enkel gebaseerd op gerekte vocale. Dat is relatief eenvoudig en gemakkelijk
standaardiseerbaar, niet beïnvloed door spreektempo, stress, fonetische context of pauzes.
Vocalen reflecteren niet de dagelijkse spraakpatronen.
De voice handicap indes (VHI)
Brengt de ervaring van de patiënt in kaart. Het meet de beperkingen en handicap die het
gevolg zijn van een stemprobleem. Er zijn 30 beweringen. De beweringen gaan over
functionele beperkingen (F-schaal), fysische beperkingen (P-schaal) en emotionele beleving
(E-schaal) en worden gescoord/geïntepeteerd met:
0 = nooit score <20 = stem veroorzaakt geen beperkingen
1 = bijna nooit score 20-40 = stem is oorzaak van aantal psychosociale beperkingen
2 = soms score 40-60 = aanzienlijke beperkingen op diverse vlakken
3 = bijna altijd score >60 = stemprobleem neemt de vorm aan van een handicap
4 = altijd
Verschil 18 punten = significant.
De totaalscore is maximaal 120 punten.
