Samenvatting Behandeling
Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen
en jeugdigen
Hoofdstuk 1 Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
1.1 Geschiedenis van gedragstherapie
Echte doorbraak van gedragstherapie in jaren 60 vorige eeuw, gericht op
extreem gedrag. De eerste gedragsveranderingsprogramma’s waren vooral
gericht op het terugdringen van bizar of zelf verwondend gedrag en op het
stimuleren van sociale vaardigheden en zelfredzaamheid.
Drie generaties gedragstherapie:
1) Jaren 60-80, uiterlijk waarneembaar gedrag in interactie met specifieke
omgevingskenmerken stond centraal in de analyse en behandeling van
probleemgedrag. Operante en klassieke conditionering vormden de basis
van de gedragstherapeutische interventies. Afzetting tegen
psychotherapeutische stroming met waarneming van eigen innerlijk
(onwetenschappelijk). Nadruk op leermodellen van symptoomontwikkeling/
verandering, behandeling symptomen,
2) Jaren 80-90, verandering van denken en aanleren van specifieke
(helpende) gedachten en nieuwe betekenissen kregen centrale rol
(functionele onderdelen van gedragsketen). Cognitieve elementen
betrekken zorgde voor een revolutie in gedragstherapie en ontwikkeling
van CGT. Behandeling gericht op interne leren (bestaat uit mentale
gedragssequenties), (disfunctionele) denkfouten opsporen en behandelen.
3) Vanaf jaren 90, nieuwe therapeutische stromingen doen hun intrede,
minder gericht op direct veranderen van denken, voelen en doen of op de
inhoud en vorm van denken, maar meer op de functie ervaren en de
context waarin het zich afspeelt.
1.2 Kenmerken
Gedragstherapie – de empirische benadering van psychologische problemen. Het
houdt zich bezig met gedrag (waarneembare motorische en sociale
gedragingen), gedachten en gevoelens, betekenissen en cognitieve schema’s
Ontwikkelingsperspectief: Kinderen ontwikkelen voortdurend, problematisch
functioneren dient daarom vanuit ontwikkelingsperspectief te worden bekeken.
Kennis (fasen, normen) noodzakelijk als therapeut. CGT vanuit
ontwikkelingsperspectief voor schoolweigering lijkt minder te werken bij
adolescenten, toe te schrijven aan complexiteit fase (VO cognitief en sociaal
veeleisend, tegelijk identiteitsontwikkeling, behoefte aan autonomie; ziet
noodzaak niet en moeizaam op gang).
Samenwerking ouder leerkracht context: ouders moeten weten dat
interactiepatronen kunnen bijdragen aan instandhouding en verbetering
probleemgedrag. Kijken hoe context betrokken kan worden, verder dan alleen
informeren. Uitgebreide cliëntsysteem maakt het ingewikkeld maar biedt ook
mogelijkheden. Bij vaststellen aard en ernst kunnen opvoeders participerende
observator zijn.
1
,Probleemoplossend proces & niet praten maar doen: Elk kind/jongere
wordt geconfronteerd met steeds weer nieuwe problemen die om een adequate
reactie en oplossing vragen, wat goed past bij het ontwikkelingsperspectief.
Kinderen leren vooral door te doen, meer dan door te praten. Door de therapie
aantrekkelijk te maken dragen therapiesessies een speelser karakter.
Therapeut als coach: coach versterkt op basis van ervaring iemands
vaardigheden/ begeleiden ontwikkeling (helpt doelen bereiken). Zegt niet hoe het
moet maar leert ze zelfstandig nadenken en oplossingen zoeken.
1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
Of kindergedragstherapie geïndiceerd is, is mede afhankelijk van de doelstelling
(uitbreiden gedragsmogelijkheden, informatieverwerking of emotionele
problemen). Ook kijken naar resultaten effectonderzoek vergelijkbare problemen.
Vaak gekozen voor gedragstherapie want is evidence-based en levert de
middelen om complexe problemen op te delen in hanteerbare deelproblemen.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutisch proces
Het kinder-gedragstherapeutisch proces is een verzameling van samenhangende
keuzemomenten waarop therapeut en cliënt (opvoeders en kinderen) bepalen
hoe zij verder gaan met de behandeling.
Op wie richten?: Waar nodig zal tegelijkertijd op verschillende fronten gewerkt
worden (bijvoorbeeld ouders en leerkrachten). Afhankelijk van de problematiek,
ligt het accent op de behandeling van het kind, van de ouders of andere
opvoeders of van het hele gezin.
Uitwaaieringsschema: Bij kinderen behandeling anders
want ze melden zichzelf niet aan (adolescenten=
volwassen procesmodel + rekening houden gezin) en er
kan via verschillende invalshoeken worden gewerkt. In
uitvoerende fase bepalen wie betrokken wordt.
P 11& 12 overwegingen en fasen proces
Er wordt voortdurend geëvalueerd, dus in
de praktijk zullen er vaak
terugkoppelingen zijn. Sommige fasen
worden zeer snel doorlopen, in andere
fasen wordt meer tijd gestoken en weer
anderen worden overgeslagen.
Fase 1: kennismaking
Al bij de kennismaking zal de gedragstherapeut inspelen op het uitgebreide
cliëntsysteem naast het eigene van het kind. In elke therapie met kinderen en
jongeren moet worden beslist hoe de ouders bij het veranderingsproces
betrokken kunnen en moeten worden. De wijze waarop dit vorm krijgt, verschilt
per probleem, per leeftijdsfase waarin het kind of de jongere zich bevindt, en is
afhankelijk van de betrokkenheid van de ouders (ouders evt. medecliënt of
medetherapeut). AP p13
Fase 2: probleeminventarisatie
2
, Verkenning probleem; Onderzoeken wat als probleem wordt ervaren en
aan welke gedragingen dit te merken is. Verzamelen inzicht in
ontwikkeling en de context van het probleemgedrag. Therapeut legt
verbanden en brengt het verloop in kaart. Fase-problematiek?- alleen
psycho-educatie, anders meerdere gesprekken nodig (aard/ernst).
Holistische theorie (HT) en probleemsamenhang/ casusconceptualisatie
(CC): diverse elementen van de gedragsproblematiek in een hypothetisch
kader zetten, ook wel een (voorlopige) probleemsamenhang. De HT geeft
schematisch de probleemsamenhang weer zoals die door de therapeut, in
samenspraak met de cliënt, is geformuleerd op basis van
intakegesprekken, metingen en observaties. De HT formuleert een
hypothetische samenhang tussen de gerapporteerde en waarneembare
problemen en de oorzakelijk en in standhoudende factoren. Er wordt een
onderscheid gemaakt tussen de observeerbare moeilijkheden die het
individu dagelijks meemaakt en de veronderstelde psychologische
mechanismen die deze waarneembare problemen sturen en in stand
houden.
Voordelen HT- nagaan of de info compleet is, cliënt inzicht verschaffen
over de problematiek, helpt bij probleemselectie (wat eerst) en
transparantie van communicatie met cliënt p15
De casusconceptualisatie (CC)/probleemsamenhang is een sterk element
van de CGT omdat deze leidt tot (1) een systematisch cognitief-theoretisch
kader voor de problemen van de cliënt, (2) een betere beschrijving van en
inzicht in de aangemelde problemen, (3) een welomschreven
therapeutische werkrelatie, (4) meer doelgerichte therapeutische
interventies, (5) geïndividualiseerde cognitief-therapeutische
behandelprotocollen die hierop aansluiten en (6) concrete
behandelresultaten.
Keuze te bewerken probleemgedrag: Criteria beslisproces: - p15 uitleg -
H2*
Vormen HT: De holistische theorie kan de koppeling maken van diagnostiek naar
behandeling (inzicht krijgen in problemen helpt al). Basisschema: start bij de
staart, aangeven van de belangrijkste problemen en klachten. Daarna naar het
midden, belangrijkste persoonlijke eigenschappen en relatief vaststaande
overtuigingen die iemand heeft. Daarna kop, structurele kwetsbaarheid of
gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden, hier moet de cliënt mee leren leven?
Toetsen van hypothesen. VGCT:
Voor nadere analyses van het
probleem wordt gebruikt gemaakt van de functie/betekenisanalyse
Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring
3
, Wanneer het te bewerken probleem gekozen is, wordt overgegaan tot de
specifiek gedragstherapeutische analyses zoals de probleemdefiniëring en de
topografische analyse ervan (zie verder hoofdstuk 2).
Fase 4 Behandelingskeuzen
1) Behandeldoelen formuleren, hierbij spelen de resultaten van de
functieanalyse en de verdere kenmerken van het aangemelde kind/
therapeut een cruciale rol. Gedragstherapie gericht op probleemgedrag
beïnvloeden voor terug oppakken normale ontwikkeling.
2) Behandeldoelen faseren, de therapeut kan kiezen voor een behandeldoel
dat op korte termijn resultaten te zien geeft. Daarna ontstaat er ruimte om
de problematiek uitgebreider te analyseren en te gaan werken aan
veranderingen in het gedrag van het kind en zijn omgeving .
Geringe toegankelijkheid doel: (trauma), beste keuze intermediaire
behandeldoelen. Deze zijn wel toegankelijk en kunnen direct aansluiten bij
de klacht. Na opbouwen vertrouwen in aanpak therapeut vaak wel toegang
tot problematiek. Overwegingen p17
3) Keuze behandelstrategie, voor de uitvoerende fase bepalen welke
strategie
Individuele behandeling, groepsbehandeling mediatiebehandeling,
gezinsbehandeling
4) Keuze specifieke technieken en protocollen
Protocolmatig behandelen= one-size-fits-all, sprake van diagnose-
behandelcombinaties (DBC) gekoppeld aan DSM-classificaties.
Richtlijnen en protocollen uitvloeisel van evidence-based denken en op
grond van experimenteel- evaluatieve benadering.
Individu toegesneden aanpak = Gedragstherapie van ouds op deze
manier. Gericht op individu specifieke functie/ betekenisanalyses van
problematiek.
Modulair behandelen= samengesteld uit losse zelfstandige modules
gebaseerd op werkzame componenten. Interventies worden flexibel
ingezet, blijkt klinisch effectief. Klinische beslisregels en
stroomdiagrammen (p20) geven flexibel aan welke modules wanneer
en voor wie gebruikt moeten worden. Bijv. MATCH-programma (p19),
voor angst, depressie trauma en (oudertraining voor)
gedragsproblemen. Kernprobleem bepaald keuze van het eerste
stroomdiagram, deze bevat kernmodules passend bij probleem.
Kunnen worden herhaald of dingen worden toegevoegd afhankelijk van
comorbiditeit, reactie of interfererend gedrag. Voordelen: persoonlijk,
op maat (comorbiditeit), flexibel en tijdswinst.
Transdiagnostisch behandelen= net als modulair een reactie op de
beperkingen van de DSM en stoornis specifieke behandeling.
Transdiagnostisch zegt dat overlappende symptomen tussen
classificaties en comorbiditeit het gevolg zijn van gedeelde
onderliggende processen (comon mechanisms bijv. risico/ in
standhoudende factoren). Mechanismen aanpakken in plaats van
symptomen maakt therapie efficiënter en klinisch relevant. Bestaande
modulaire en transdiagnostische methodieken blijven beperkt tot
eerste/ tweede generatie gedragstherapeutische technieken.
Fase 5 Behandelfase
Basisvaardigheden kindergedragstherapeut in uitvoeringsfase
4
Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen
en jeugdigen
Hoofdstuk 1 Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
1.1 Geschiedenis van gedragstherapie
Echte doorbraak van gedragstherapie in jaren 60 vorige eeuw, gericht op
extreem gedrag. De eerste gedragsveranderingsprogramma’s waren vooral
gericht op het terugdringen van bizar of zelf verwondend gedrag en op het
stimuleren van sociale vaardigheden en zelfredzaamheid.
Drie generaties gedragstherapie:
1) Jaren 60-80, uiterlijk waarneembaar gedrag in interactie met specifieke
omgevingskenmerken stond centraal in de analyse en behandeling van
probleemgedrag. Operante en klassieke conditionering vormden de basis
van de gedragstherapeutische interventies. Afzetting tegen
psychotherapeutische stroming met waarneming van eigen innerlijk
(onwetenschappelijk). Nadruk op leermodellen van symptoomontwikkeling/
verandering, behandeling symptomen,
2) Jaren 80-90, verandering van denken en aanleren van specifieke
(helpende) gedachten en nieuwe betekenissen kregen centrale rol
(functionele onderdelen van gedragsketen). Cognitieve elementen
betrekken zorgde voor een revolutie in gedragstherapie en ontwikkeling
van CGT. Behandeling gericht op interne leren (bestaat uit mentale
gedragssequenties), (disfunctionele) denkfouten opsporen en behandelen.
3) Vanaf jaren 90, nieuwe therapeutische stromingen doen hun intrede,
minder gericht op direct veranderen van denken, voelen en doen of op de
inhoud en vorm van denken, maar meer op de functie ervaren en de
context waarin het zich afspeelt.
1.2 Kenmerken
Gedragstherapie – de empirische benadering van psychologische problemen. Het
houdt zich bezig met gedrag (waarneembare motorische en sociale
gedragingen), gedachten en gevoelens, betekenissen en cognitieve schema’s
Ontwikkelingsperspectief: Kinderen ontwikkelen voortdurend, problematisch
functioneren dient daarom vanuit ontwikkelingsperspectief te worden bekeken.
Kennis (fasen, normen) noodzakelijk als therapeut. CGT vanuit
ontwikkelingsperspectief voor schoolweigering lijkt minder te werken bij
adolescenten, toe te schrijven aan complexiteit fase (VO cognitief en sociaal
veeleisend, tegelijk identiteitsontwikkeling, behoefte aan autonomie; ziet
noodzaak niet en moeizaam op gang).
Samenwerking ouder leerkracht context: ouders moeten weten dat
interactiepatronen kunnen bijdragen aan instandhouding en verbetering
probleemgedrag. Kijken hoe context betrokken kan worden, verder dan alleen
informeren. Uitgebreide cliëntsysteem maakt het ingewikkeld maar biedt ook
mogelijkheden. Bij vaststellen aard en ernst kunnen opvoeders participerende
observator zijn.
1
,Probleemoplossend proces & niet praten maar doen: Elk kind/jongere
wordt geconfronteerd met steeds weer nieuwe problemen die om een adequate
reactie en oplossing vragen, wat goed past bij het ontwikkelingsperspectief.
Kinderen leren vooral door te doen, meer dan door te praten. Door de therapie
aantrekkelijk te maken dragen therapiesessies een speelser karakter.
Therapeut als coach: coach versterkt op basis van ervaring iemands
vaardigheden/ begeleiden ontwikkeling (helpt doelen bereiken). Zegt niet hoe het
moet maar leert ze zelfstandig nadenken en oplossingen zoeken.
1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
Of kindergedragstherapie geïndiceerd is, is mede afhankelijk van de doelstelling
(uitbreiden gedragsmogelijkheden, informatieverwerking of emotionele
problemen). Ook kijken naar resultaten effectonderzoek vergelijkbare problemen.
Vaak gekozen voor gedragstherapie want is evidence-based en levert de
middelen om complexe problemen op te delen in hanteerbare deelproblemen.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutisch proces
Het kinder-gedragstherapeutisch proces is een verzameling van samenhangende
keuzemomenten waarop therapeut en cliënt (opvoeders en kinderen) bepalen
hoe zij verder gaan met de behandeling.
Op wie richten?: Waar nodig zal tegelijkertijd op verschillende fronten gewerkt
worden (bijvoorbeeld ouders en leerkrachten). Afhankelijk van de problematiek,
ligt het accent op de behandeling van het kind, van de ouders of andere
opvoeders of van het hele gezin.
Uitwaaieringsschema: Bij kinderen behandeling anders
want ze melden zichzelf niet aan (adolescenten=
volwassen procesmodel + rekening houden gezin) en er
kan via verschillende invalshoeken worden gewerkt. In
uitvoerende fase bepalen wie betrokken wordt.
P 11& 12 overwegingen en fasen proces
Er wordt voortdurend geëvalueerd, dus in
de praktijk zullen er vaak
terugkoppelingen zijn. Sommige fasen
worden zeer snel doorlopen, in andere
fasen wordt meer tijd gestoken en weer
anderen worden overgeslagen.
Fase 1: kennismaking
Al bij de kennismaking zal de gedragstherapeut inspelen op het uitgebreide
cliëntsysteem naast het eigene van het kind. In elke therapie met kinderen en
jongeren moet worden beslist hoe de ouders bij het veranderingsproces
betrokken kunnen en moeten worden. De wijze waarop dit vorm krijgt, verschilt
per probleem, per leeftijdsfase waarin het kind of de jongere zich bevindt, en is
afhankelijk van de betrokkenheid van de ouders (ouders evt. medecliënt of
medetherapeut). AP p13
Fase 2: probleeminventarisatie
2
, Verkenning probleem; Onderzoeken wat als probleem wordt ervaren en
aan welke gedragingen dit te merken is. Verzamelen inzicht in
ontwikkeling en de context van het probleemgedrag. Therapeut legt
verbanden en brengt het verloop in kaart. Fase-problematiek?- alleen
psycho-educatie, anders meerdere gesprekken nodig (aard/ernst).
Holistische theorie (HT) en probleemsamenhang/ casusconceptualisatie
(CC): diverse elementen van de gedragsproblematiek in een hypothetisch
kader zetten, ook wel een (voorlopige) probleemsamenhang. De HT geeft
schematisch de probleemsamenhang weer zoals die door de therapeut, in
samenspraak met de cliënt, is geformuleerd op basis van
intakegesprekken, metingen en observaties. De HT formuleert een
hypothetische samenhang tussen de gerapporteerde en waarneembare
problemen en de oorzakelijk en in standhoudende factoren. Er wordt een
onderscheid gemaakt tussen de observeerbare moeilijkheden die het
individu dagelijks meemaakt en de veronderstelde psychologische
mechanismen die deze waarneembare problemen sturen en in stand
houden.
Voordelen HT- nagaan of de info compleet is, cliënt inzicht verschaffen
over de problematiek, helpt bij probleemselectie (wat eerst) en
transparantie van communicatie met cliënt p15
De casusconceptualisatie (CC)/probleemsamenhang is een sterk element
van de CGT omdat deze leidt tot (1) een systematisch cognitief-theoretisch
kader voor de problemen van de cliënt, (2) een betere beschrijving van en
inzicht in de aangemelde problemen, (3) een welomschreven
therapeutische werkrelatie, (4) meer doelgerichte therapeutische
interventies, (5) geïndividualiseerde cognitief-therapeutische
behandelprotocollen die hierop aansluiten en (6) concrete
behandelresultaten.
Keuze te bewerken probleemgedrag: Criteria beslisproces: - p15 uitleg -
H2*
Vormen HT: De holistische theorie kan de koppeling maken van diagnostiek naar
behandeling (inzicht krijgen in problemen helpt al). Basisschema: start bij de
staart, aangeven van de belangrijkste problemen en klachten. Daarna naar het
midden, belangrijkste persoonlijke eigenschappen en relatief vaststaande
overtuigingen die iemand heeft. Daarna kop, structurele kwetsbaarheid of
gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden, hier moet de cliënt mee leren leven?
Toetsen van hypothesen. VGCT:
Voor nadere analyses van het
probleem wordt gebruikt gemaakt van de functie/betekenisanalyse
Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring
3
, Wanneer het te bewerken probleem gekozen is, wordt overgegaan tot de
specifiek gedragstherapeutische analyses zoals de probleemdefiniëring en de
topografische analyse ervan (zie verder hoofdstuk 2).
Fase 4 Behandelingskeuzen
1) Behandeldoelen formuleren, hierbij spelen de resultaten van de
functieanalyse en de verdere kenmerken van het aangemelde kind/
therapeut een cruciale rol. Gedragstherapie gericht op probleemgedrag
beïnvloeden voor terug oppakken normale ontwikkeling.
2) Behandeldoelen faseren, de therapeut kan kiezen voor een behandeldoel
dat op korte termijn resultaten te zien geeft. Daarna ontstaat er ruimte om
de problematiek uitgebreider te analyseren en te gaan werken aan
veranderingen in het gedrag van het kind en zijn omgeving .
Geringe toegankelijkheid doel: (trauma), beste keuze intermediaire
behandeldoelen. Deze zijn wel toegankelijk en kunnen direct aansluiten bij
de klacht. Na opbouwen vertrouwen in aanpak therapeut vaak wel toegang
tot problematiek. Overwegingen p17
3) Keuze behandelstrategie, voor de uitvoerende fase bepalen welke
strategie
Individuele behandeling, groepsbehandeling mediatiebehandeling,
gezinsbehandeling
4) Keuze specifieke technieken en protocollen
Protocolmatig behandelen= one-size-fits-all, sprake van diagnose-
behandelcombinaties (DBC) gekoppeld aan DSM-classificaties.
Richtlijnen en protocollen uitvloeisel van evidence-based denken en op
grond van experimenteel- evaluatieve benadering.
Individu toegesneden aanpak = Gedragstherapie van ouds op deze
manier. Gericht op individu specifieke functie/ betekenisanalyses van
problematiek.
Modulair behandelen= samengesteld uit losse zelfstandige modules
gebaseerd op werkzame componenten. Interventies worden flexibel
ingezet, blijkt klinisch effectief. Klinische beslisregels en
stroomdiagrammen (p20) geven flexibel aan welke modules wanneer
en voor wie gebruikt moeten worden. Bijv. MATCH-programma (p19),
voor angst, depressie trauma en (oudertraining voor)
gedragsproblemen. Kernprobleem bepaald keuze van het eerste
stroomdiagram, deze bevat kernmodules passend bij probleem.
Kunnen worden herhaald of dingen worden toegevoegd afhankelijk van
comorbiditeit, reactie of interfererend gedrag. Voordelen: persoonlijk,
op maat (comorbiditeit), flexibel en tijdswinst.
Transdiagnostisch behandelen= net als modulair een reactie op de
beperkingen van de DSM en stoornis specifieke behandeling.
Transdiagnostisch zegt dat overlappende symptomen tussen
classificaties en comorbiditeit het gevolg zijn van gedeelde
onderliggende processen (comon mechanisms bijv. risico/ in
standhoudende factoren). Mechanismen aanpakken in plaats van
symptomen maakt therapie efficiënter en klinisch relevant. Bestaande
modulaire en transdiagnostische methodieken blijven beperkt tot
eerste/ tweede generatie gedragstherapeutische technieken.
Fase 5 Behandelfase
Basisvaardigheden kindergedragstherapeut in uitvoeringsfase
4
