Aantekeningen artikelen Overzicht van psychotherapie (PSB3N-M12)
v 1. Wat is psychotherapie? (3 artikelen)
Artikel 1: Over psychotherapie
Delespaul (2015)
Inleiding
De geestelijke gezondheidszorg is in beweging en het is onduidelijk wat de plaats zal worden
van de psychotherapie in de komende jaren. Mijn stelling is dat psychotherapie een
noodzakelijk hulpmiddel is (en zal blijven) in het landschap van de ggz. Het veld is jaren op
zoek naar de medicatie, de reset methode (zoals bij ECT) of andere interventies die
doeltreffend het lijden van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening kunnen
verlichten. Dit is niet anders in het veld van de psychotherapie, waar men hoopt op
technieken die eenvoudig aan te leren zijn en die met een ‘chirurgische’ precisie bij elke
cliënt en uitgevoerd door elke zorgprofessional het beoogde resultaat bereiken. De oogst
van dit soort ‘hocus-pocusinterventies’ is echter mager.
Tot op heden zijn er vrijwel geen biologische markers (of eenduidige diagnostische criteria)
vastgesteld voor enige vorm van psychopathologie. En hoewel niemand eraan twijfelt dat de
hersenen een belangrijke rol spelen in psychopathologie, ligt de oplossing voor het ‘lijden’
waarschijnlijk niet in het manipuleren van deze hersenen. Natuurlijk hebben we
psychofarmaca die therapeutisch effectief zijn, maar dit effect is beperkt.
In het debat over optimale zorg speelt de psychotherapie een belangrijke rol. Psychiatrische
problemen hebben een hoge prevalentie. Het verschil tussen een potentiële zorgvraag van
25% en een zorgprevalentie van 6-7% is groot. En aangezien er geen goede mechanismen
zijn om vast te stellen waar de grootste zorgbehoeften liggen, is het best mogelijk dat
mensen met een hoger ‘recht’ op professionele zorg deze niet krijgen en anderen
disproportioneel uitgebreid van de zorg gebruik maken.
Recent onderzoek maakt duidelijk dat in Nederland en in Europa grote aantallen mensen
psychische hulpverlening krijgen, zonder dat er sprake is van een psychiatrische diagnose
volgens de DSM. Bijkomend probleem is dat psychotherapie vooralsnog een professioneel
handelen is en dus slechts mogelijk is door (breed) opgeleide professionals. Deze schaarste
kan aangepakt worden door:
- Meer mensen op te leiden
- Personeel onafhankelijke alternatieven te ontwikkelen (zoals ehealth en mhealth).
- Professionele differentiatie toe te passen (bijv. door mediatietherapie met
supervisie, fasegerichte zorg, coaching of casuïstiek besprekingen).
Plaats van de psychotherapie
Ik waag me niet aan een definitie van psychotherapie, hoogstens aan een globale
omschrijving. Psychotherapie is voor mij een systematische interventie met psychologische
middelen voor psychische gezondheidsproblemen. Het doel van psychotherapie is mensen
te helpen autonoom beter met de uitdagingen in hun leven om te gaan. Psychotherapie is
een collaboratieve onderneming van een zorgvrager en een hiervoor opgeleide professional,
om de doelen van de cliënt te realiseren of de stress die ermee gepaard gaat te
verminderen. In essentie gaat het bij psychotherapie om de ontwikkeling van vaardigheden
die de psychische weerbaarheid vergroten.
1
,Psychotherapie heeft impliciet twee belangrijk onderliggende uitgangspunten:
1. Ten eerste engageert de cliënt zich vrijwillig in de psychotherapie. De cliënt moet op
zijn afspraak komen en bereid zijn te communiceren over gedachten, gevoelens,
perceptie en gedrag.
2. Ten tweede accepteert de cliënt dat, wat ook de problemen zijn, de psychotherapie
zich richt op de veranderingen van de eigen attitude: ‘Ik moet veranderen om met de
(stressvolle) omgeving om te gaan.’ Dit sluit niet uit dat, door veranderend eigen
beleven en handelen, de bejegening door de omgeving beïnvloed wordt.
Vanzelfsprekend is het mogelijk dat binnen de psychotherapie tijd wordt ingeruimd om te
werken aan vertrouwen, aan een therapeutische relatie of om motivatie op te bouwen om
zelf te veranderen. Maar deze professionele interventies horen bij de pretherapie, niet bij de
psychotherapie zelf.
Ook kunnen psychotherapeutische principes of technieken soms worden gebruikt in
situaties waarbij de behandeling niet gericht is op het vergroten van de autonomie van de
cliënt (cure), maar enkel op het behouden van de status quo (profylaxe). Sommige cliënten
kunnen slechts dankzij de prothese van de therapeut mentale stabiliteit behouden. In zo’n
geval spreek ik van mentale coaching en niet van psychotherapie. Bijv.: een patiënt met een
kwetsbaarheid voor depressie begrijpt de principes van cognitieve therapie (gedachten
bepalen hoe je je voelt). Tijdens de sessies, gecoacht door de therapeut, is ze in staat
alternatieve gedachten te formuleren, waardoor sombere gevoelens afnemen. Maar in de
situaties van alledag lukt het niet om autonoom de in de therapie ontwikkelde weerbaarheid
toe te passen. Ze zegt zelf de gesprekken met de therapeut nodig te hebben, ‘om met haar
voeten op de grond te komen.’
Het is belangrijk om zich ervan bewust te zijn dat psychotherapie slechts onder bepaalde
omstandigheden succesvol kan zijn. Mensen zijn gecontextualiseerde wezens. Hoe ze
functioneren, wat hun draagkracht en draaglast is, verandert over de tijd. De consequentie
daarvan is dat psychotherapie op een bepaald moment niet effectief kan zijn, maar op een
later moment wel. De conclusie dat we een psychotherapie niet indiceren ‘omdat dit in het
verleden reeks geprobeerd werd’, is daarom een foute conclusie. Psychotherapie kan bij
herhaling bij dezelfde persoon aangeboden worden en dezelfde interventie zal soms leiden
tot verandering en groei, soms tot stagnatie of zelfs een zodanige stress dat de
mogelijkheden voor een cliënt afnemen. Vooralsnog beschikken we niet over de voorspellers
om de indicatie doorheen de tijd te optimaliseren. De enige oplossing is om te proberen (en
het effect te observeren).
Een ggz-zorgmodel dat zijn middelen optimaal inzet, vraagt om fasegericht te behandelen en
periodiek de therapie af te sluiten (of on hold te zetten). Het betekent dat mensen met een
uitgesproken of objectiveerbaar psychisch lijden geen hulp zouden krijgen (of in de steek
gelaten worden). Het hoort niet tot onze taakstelling om mensen in de steek te laten. Ten
slotte hebben we allemaal dit vak gekozen om het leed van mensen te verlichten
(‘hulpverlener’).
Hoe kan dit opgelost worden?
1. Ten eerste door fasegerichte zorg. Ook zouden patiënten die in het verleden in zorg
waren, gemakkelijker toegang tot een vervolgbehandeling of booster krijgen,
wanneer fasegericht en niet langdurig behandeld zou worden.
2. Ten tweede door een zorgorganisatie die opvang buiten de psychotherapeutische
zorgperiodes biedt.
2
, 3. Ten derde kan dit opgelost worden door ehealth of mhealth: ondersteuning zonder
professionele hulp is mogelijk door gebruik te maken van moderne digitale en
mobiele zorgvormen.
Psychotherapie als metafoor
Psychotherapie speelt in het publieke domein. Ik bedoel hiermee niet dat er geen ‘intimiteit’
zou zijn in de psychotherapeutisch relatie, maar wel dat de methodiek van de
psychotherapie geen hocus pocus bevat. In de meest generieke vorm gebruikt de
psychotherapeut principes om tot verandering te komen die transparant zijn en ook door
anderen (de ‘buurvrouw’) gebruikt zouden kunnen worden. Psychologie is immers de
wetenschap van normaal gedrag, gevoelens en gedachten. Maar deze wetenschappelijke
principes worden wel ‘professioneel’ aangewend, waarmee ik bedoel dat de
psychotherapeut zich bewust is van dit proces, maar ook weet waarom dezelfde principes in
het verleden bij de cliënt gefaald hebben.
De psychotherapeut zal een principe dat in het publieke domein gedeeld wordt, op een
dusdanige systematische wijze gebruiken dat het nu wel tot verandering leidt. Om dit te
realiseren, moet de patiënt niet het idee hebben dat tijdens de therapie hetzelfde gebeurt
als in het verleden reeds geprobeerd werd en toen faalde. Dit zou demotiverend werken en
weinig bijdragen aan de gewenste verandering.
Psychotherapie heeft baat bij een enscenering (= schijnvertoning) die een mindshift creëert.
Dit doen we op verschillende manieren:
1. Door een nieuw persoonlijk interpretatieschema te formuleren over de oorsprong en
samenhang van de problemen van de patiënt en waarom ze blijven bestaan. Dit
gebeurt in het kader van een holistische theorie of een casusconceptualisatie (of via
duidingen).
2. Door de introductie van een frisse metaforische referentie over het ontstaan van
psychopathologie en hoe deze in stand gehouden worden, alsook op welke wijze
verandering mogelijk is.
3. Door tijdens de therapie dingen anders aan te pakken (zoals de patiënt op een bank
te leggen, veel zelf aan het woord te laten, oefeningen voor te schrijven of met een
vinger voor de ogen te bewegen), maar ook door de deskundige als deskundige te
stagen (m.b.v. boekenkasten en diploma’s).
4. Door de motivatie te verhogen (bijv. door een eigen bijdrage te laten betalen).
De aard van psychische problemen en het feit dat succesvolle interventies gebruik maken
van kennis die breed in de bevolking beschikbaar is (of op termijn beschikbaar worden),
maken het noodzakelijk om de psychotherapie en haar context te ritualiseren. We moeten
ons realiseren wat de bottom line is: psychotherapie is een metaforische ritualisering.
Kwetsbaarheid en weerbaarheid
Wat wil je met psychotherapie bereiken? Het meest algemeen geaccepteerde heuristische
model van psychopathologie is het kwetsbaarheid-stressmodel. Hierin wordt de
kwetsbaarheid bepaald door genetische invloeden en opgebouwde gevoeligheden.
Omstandigheden kunnen de draagkracht uitdagen (stress) en tot disadaptatie leiden. Op
basis van de oude WHO-definitie van gezondheid zou een (succesvolle) interventie eruit
bestaan, dat mensen zonder psychisch lijden (genezen) verder kunnen functioneren.
Recentelijk heeft Huber voorgesteld gezondheid dynamisch te herdefiniëren, als ‘in staat zijn
eigen doelen te realiseren’. Deze definitie stelt de ontwikkeling van weerbaarheid boven het
3
, leren omgaan met kwetsbaarheden. Het doel van een succesvolle behandeling verschuift
hiermee van een absolute norm (genezen) naar een relatief (en good enough)
behandelresultaat.
De doelen van psychotherapie sluiten meer aan bij dit laatste model. Psychisch kwetsbare
mensen moeten niet ‘genezen’ worden van hun psychische kwetsbaarheid, maar bij
herhaling en procesmatig begeleid worden om – ondanks handicap en beperkingen –
gemakkelijker stressvrij tot eigen doelrealisatie te komen. De hiervoor noodzakelijke
interventies kunnen soms gekaderd worden als crisismanagement, dan weer als
weerbaarheidsontwikkeling.
De meeste vormen van psychopathologie (zoals bepaald in de DSM-5) zijn
kwetsbaarheidsdiagnosen. Het acute probleem is weg, hij kan zich weer goed voelen en zijn
doelen realiseren na behandeling, maar hij blijft tot de risicogroep behoren.
In de psychopathologie leidt dit semantisch probleem tot verwarring. Men creëert de illusie
om mensen te genezen van (bijvoorbeeld) een depressie, terwijl het efficiënter en
communicatief nauwkeuriger zou zijn om mensen te helpen eigen doelen weer te kunnen
realiseren en weerbaarder te worden.
Opbouw van weerbaarheid
Weerbaarheid wordt niet opgebouwd in een enkele interventie, maar heeft baat bij een
gefaseerd proces over de tijd. Dit proces is niet lineair - kwetsbaarheid (slecht) naar
weerbaarheid (goed) - maar doorloopt een aantal fasen, die beschreven kunnen worden
maar geen deterministisch verloop kennen. Deze fasen zijn: versnellingen, vertragingen,
stagnaties, herstellen, hervallen of een dip(je). Periodes van stagnatie kunnen
groeimomenten zijn (een incubatietijd) en leiden naar kantelmomenten (tipping points) voor
al dan niet versnelde verbetering of groei. Dit proces moet door de hulpverlener
gefaciliteerd worden, maar is ook gebaat bij periodes zonder therapeutische bemoeienis
(moratoria). Uiteindelijk is het doel van hulpverlening de autonomie te bevorderen. Dit zal
niet lukken wanneer de hulpverlener constant beschikbaar is, maar vraagt een professional
die periodiek aansluit om versnellingen in de groei naar autonomie te bevorderen.
Naar een nieuwe psychotherapeutische praktijk
Te veel zorg creëert iatrogene afhankelijkheid. Te weinig, onnodig lijden. Optimale zorg
vraagt fasegerichte afwisseling. Maar dat is niet evidence-based.
Professionalisering betekent dat hulpverleners vaker gaan werken volgens evidence-based
richtlijnen. En deze schrijven gestandaardiseerde interventies voor. Afwijkingen van het door
wetenschappelijk onderzoek getoetste behandelprotocol leiden tot suboptimale zorg. En de
betreffende behandelaar handelt onprofessioneel.
Er is heel wat wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de waarde van klinische
inschattingen. Het eindoordeel is steeds dat deze door allerlei factoreen worden beïnvloed,
waardoor beslissingen suboptimaal zijn. Het lijkt dus ook vanuit dat gezichtspunt een veilige
strategie om je cliënten volgens evidence-based richtlijnen te behandelen. Maar er zijn ook
redenen om aan te nemen dat de wetenschappelijke inzichten niet op jouw patiënten van
toepassing zijn en misschien ook niet passen bij het therapeutisch repertorium dat je je als
professional eigen hebt gemaakt.
De gemiddelde persoon bestaat niet. En dus is het best mogelijk dat de gemiddeld beste
therapie voor geen enkele individuele patiënt de beste keuze is en er steeds een optimalere
interventie aangeboden kan worden.
4
v 1. Wat is psychotherapie? (3 artikelen)
Artikel 1: Over psychotherapie
Delespaul (2015)
Inleiding
De geestelijke gezondheidszorg is in beweging en het is onduidelijk wat de plaats zal worden
van de psychotherapie in de komende jaren. Mijn stelling is dat psychotherapie een
noodzakelijk hulpmiddel is (en zal blijven) in het landschap van de ggz. Het veld is jaren op
zoek naar de medicatie, de reset methode (zoals bij ECT) of andere interventies die
doeltreffend het lijden van mensen met een ernstige psychiatrische aandoening kunnen
verlichten. Dit is niet anders in het veld van de psychotherapie, waar men hoopt op
technieken die eenvoudig aan te leren zijn en die met een ‘chirurgische’ precisie bij elke
cliënt en uitgevoerd door elke zorgprofessional het beoogde resultaat bereiken. De oogst
van dit soort ‘hocus-pocusinterventies’ is echter mager.
Tot op heden zijn er vrijwel geen biologische markers (of eenduidige diagnostische criteria)
vastgesteld voor enige vorm van psychopathologie. En hoewel niemand eraan twijfelt dat de
hersenen een belangrijke rol spelen in psychopathologie, ligt de oplossing voor het ‘lijden’
waarschijnlijk niet in het manipuleren van deze hersenen. Natuurlijk hebben we
psychofarmaca die therapeutisch effectief zijn, maar dit effect is beperkt.
In het debat over optimale zorg speelt de psychotherapie een belangrijke rol. Psychiatrische
problemen hebben een hoge prevalentie. Het verschil tussen een potentiële zorgvraag van
25% en een zorgprevalentie van 6-7% is groot. En aangezien er geen goede mechanismen
zijn om vast te stellen waar de grootste zorgbehoeften liggen, is het best mogelijk dat
mensen met een hoger ‘recht’ op professionele zorg deze niet krijgen en anderen
disproportioneel uitgebreid van de zorg gebruik maken.
Recent onderzoek maakt duidelijk dat in Nederland en in Europa grote aantallen mensen
psychische hulpverlening krijgen, zonder dat er sprake is van een psychiatrische diagnose
volgens de DSM. Bijkomend probleem is dat psychotherapie vooralsnog een professioneel
handelen is en dus slechts mogelijk is door (breed) opgeleide professionals. Deze schaarste
kan aangepakt worden door:
- Meer mensen op te leiden
- Personeel onafhankelijke alternatieven te ontwikkelen (zoals ehealth en mhealth).
- Professionele differentiatie toe te passen (bijv. door mediatietherapie met
supervisie, fasegerichte zorg, coaching of casuïstiek besprekingen).
Plaats van de psychotherapie
Ik waag me niet aan een definitie van psychotherapie, hoogstens aan een globale
omschrijving. Psychotherapie is voor mij een systematische interventie met psychologische
middelen voor psychische gezondheidsproblemen. Het doel van psychotherapie is mensen
te helpen autonoom beter met de uitdagingen in hun leven om te gaan. Psychotherapie is
een collaboratieve onderneming van een zorgvrager en een hiervoor opgeleide professional,
om de doelen van de cliënt te realiseren of de stress die ermee gepaard gaat te
verminderen. In essentie gaat het bij psychotherapie om de ontwikkeling van vaardigheden
die de psychische weerbaarheid vergroten.
1
,Psychotherapie heeft impliciet twee belangrijk onderliggende uitgangspunten:
1. Ten eerste engageert de cliënt zich vrijwillig in de psychotherapie. De cliënt moet op
zijn afspraak komen en bereid zijn te communiceren over gedachten, gevoelens,
perceptie en gedrag.
2. Ten tweede accepteert de cliënt dat, wat ook de problemen zijn, de psychotherapie
zich richt op de veranderingen van de eigen attitude: ‘Ik moet veranderen om met de
(stressvolle) omgeving om te gaan.’ Dit sluit niet uit dat, door veranderend eigen
beleven en handelen, de bejegening door de omgeving beïnvloed wordt.
Vanzelfsprekend is het mogelijk dat binnen de psychotherapie tijd wordt ingeruimd om te
werken aan vertrouwen, aan een therapeutische relatie of om motivatie op te bouwen om
zelf te veranderen. Maar deze professionele interventies horen bij de pretherapie, niet bij de
psychotherapie zelf.
Ook kunnen psychotherapeutische principes of technieken soms worden gebruikt in
situaties waarbij de behandeling niet gericht is op het vergroten van de autonomie van de
cliënt (cure), maar enkel op het behouden van de status quo (profylaxe). Sommige cliënten
kunnen slechts dankzij de prothese van de therapeut mentale stabiliteit behouden. In zo’n
geval spreek ik van mentale coaching en niet van psychotherapie. Bijv.: een patiënt met een
kwetsbaarheid voor depressie begrijpt de principes van cognitieve therapie (gedachten
bepalen hoe je je voelt). Tijdens de sessies, gecoacht door de therapeut, is ze in staat
alternatieve gedachten te formuleren, waardoor sombere gevoelens afnemen. Maar in de
situaties van alledag lukt het niet om autonoom de in de therapie ontwikkelde weerbaarheid
toe te passen. Ze zegt zelf de gesprekken met de therapeut nodig te hebben, ‘om met haar
voeten op de grond te komen.’
Het is belangrijk om zich ervan bewust te zijn dat psychotherapie slechts onder bepaalde
omstandigheden succesvol kan zijn. Mensen zijn gecontextualiseerde wezens. Hoe ze
functioneren, wat hun draagkracht en draaglast is, verandert over de tijd. De consequentie
daarvan is dat psychotherapie op een bepaald moment niet effectief kan zijn, maar op een
later moment wel. De conclusie dat we een psychotherapie niet indiceren ‘omdat dit in het
verleden reeks geprobeerd werd’, is daarom een foute conclusie. Psychotherapie kan bij
herhaling bij dezelfde persoon aangeboden worden en dezelfde interventie zal soms leiden
tot verandering en groei, soms tot stagnatie of zelfs een zodanige stress dat de
mogelijkheden voor een cliënt afnemen. Vooralsnog beschikken we niet over de voorspellers
om de indicatie doorheen de tijd te optimaliseren. De enige oplossing is om te proberen (en
het effect te observeren).
Een ggz-zorgmodel dat zijn middelen optimaal inzet, vraagt om fasegericht te behandelen en
periodiek de therapie af te sluiten (of on hold te zetten). Het betekent dat mensen met een
uitgesproken of objectiveerbaar psychisch lijden geen hulp zouden krijgen (of in de steek
gelaten worden). Het hoort niet tot onze taakstelling om mensen in de steek te laten. Ten
slotte hebben we allemaal dit vak gekozen om het leed van mensen te verlichten
(‘hulpverlener’).
Hoe kan dit opgelost worden?
1. Ten eerste door fasegerichte zorg. Ook zouden patiënten die in het verleden in zorg
waren, gemakkelijker toegang tot een vervolgbehandeling of booster krijgen,
wanneer fasegericht en niet langdurig behandeld zou worden.
2. Ten tweede door een zorgorganisatie die opvang buiten de psychotherapeutische
zorgperiodes biedt.
2
, 3. Ten derde kan dit opgelost worden door ehealth of mhealth: ondersteuning zonder
professionele hulp is mogelijk door gebruik te maken van moderne digitale en
mobiele zorgvormen.
Psychotherapie als metafoor
Psychotherapie speelt in het publieke domein. Ik bedoel hiermee niet dat er geen ‘intimiteit’
zou zijn in de psychotherapeutisch relatie, maar wel dat de methodiek van de
psychotherapie geen hocus pocus bevat. In de meest generieke vorm gebruikt de
psychotherapeut principes om tot verandering te komen die transparant zijn en ook door
anderen (de ‘buurvrouw’) gebruikt zouden kunnen worden. Psychologie is immers de
wetenschap van normaal gedrag, gevoelens en gedachten. Maar deze wetenschappelijke
principes worden wel ‘professioneel’ aangewend, waarmee ik bedoel dat de
psychotherapeut zich bewust is van dit proces, maar ook weet waarom dezelfde principes in
het verleden bij de cliënt gefaald hebben.
De psychotherapeut zal een principe dat in het publieke domein gedeeld wordt, op een
dusdanige systematische wijze gebruiken dat het nu wel tot verandering leidt. Om dit te
realiseren, moet de patiënt niet het idee hebben dat tijdens de therapie hetzelfde gebeurt
als in het verleden reeds geprobeerd werd en toen faalde. Dit zou demotiverend werken en
weinig bijdragen aan de gewenste verandering.
Psychotherapie heeft baat bij een enscenering (= schijnvertoning) die een mindshift creëert.
Dit doen we op verschillende manieren:
1. Door een nieuw persoonlijk interpretatieschema te formuleren over de oorsprong en
samenhang van de problemen van de patiënt en waarom ze blijven bestaan. Dit
gebeurt in het kader van een holistische theorie of een casusconceptualisatie (of via
duidingen).
2. Door de introductie van een frisse metaforische referentie over het ontstaan van
psychopathologie en hoe deze in stand gehouden worden, alsook op welke wijze
verandering mogelijk is.
3. Door tijdens de therapie dingen anders aan te pakken (zoals de patiënt op een bank
te leggen, veel zelf aan het woord te laten, oefeningen voor te schrijven of met een
vinger voor de ogen te bewegen), maar ook door de deskundige als deskundige te
stagen (m.b.v. boekenkasten en diploma’s).
4. Door de motivatie te verhogen (bijv. door een eigen bijdrage te laten betalen).
De aard van psychische problemen en het feit dat succesvolle interventies gebruik maken
van kennis die breed in de bevolking beschikbaar is (of op termijn beschikbaar worden),
maken het noodzakelijk om de psychotherapie en haar context te ritualiseren. We moeten
ons realiseren wat de bottom line is: psychotherapie is een metaforische ritualisering.
Kwetsbaarheid en weerbaarheid
Wat wil je met psychotherapie bereiken? Het meest algemeen geaccepteerde heuristische
model van psychopathologie is het kwetsbaarheid-stressmodel. Hierin wordt de
kwetsbaarheid bepaald door genetische invloeden en opgebouwde gevoeligheden.
Omstandigheden kunnen de draagkracht uitdagen (stress) en tot disadaptatie leiden. Op
basis van de oude WHO-definitie van gezondheid zou een (succesvolle) interventie eruit
bestaan, dat mensen zonder psychisch lijden (genezen) verder kunnen functioneren.
Recentelijk heeft Huber voorgesteld gezondheid dynamisch te herdefiniëren, als ‘in staat zijn
eigen doelen te realiseren’. Deze definitie stelt de ontwikkeling van weerbaarheid boven het
3
, leren omgaan met kwetsbaarheden. Het doel van een succesvolle behandeling verschuift
hiermee van een absolute norm (genezen) naar een relatief (en good enough)
behandelresultaat.
De doelen van psychotherapie sluiten meer aan bij dit laatste model. Psychisch kwetsbare
mensen moeten niet ‘genezen’ worden van hun psychische kwetsbaarheid, maar bij
herhaling en procesmatig begeleid worden om – ondanks handicap en beperkingen –
gemakkelijker stressvrij tot eigen doelrealisatie te komen. De hiervoor noodzakelijke
interventies kunnen soms gekaderd worden als crisismanagement, dan weer als
weerbaarheidsontwikkeling.
De meeste vormen van psychopathologie (zoals bepaald in de DSM-5) zijn
kwetsbaarheidsdiagnosen. Het acute probleem is weg, hij kan zich weer goed voelen en zijn
doelen realiseren na behandeling, maar hij blijft tot de risicogroep behoren.
In de psychopathologie leidt dit semantisch probleem tot verwarring. Men creëert de illusie
om mensen te genezen van (bijvoorbeeld) een depressie, terwijl het efficiënter en
communicatief nauwkeuriger zou zijn om mensen te helpen eigen doelen weer te kunnen
realiseren en weerbaarder te worden.
Opbouw van weerbaarheid
Weerbaarheid wordt niet opgebouwd in een enkele interventie, maar heeft baat bij een
gefaseerd proces over de tijd. Dit proces is niet lineair - kwetsbaarheid (slecht) naar
weerbaarheid (goed) - maar doorloopt een aantal fasen, die beschreven kunnen worden
maar geen deterministisch verloop kennen. Deze fasen zijn: versnellingen, vertragingen,
stagnaties, herstellen, hervallen of een dip(je). Periodes van stagnatie kunnen
groeimomenten zijn (een incubatietijd) en leiden naar kantelmomenten (tipping points) voor
al dan niet versnelde verbetering of groei. Dit proces moet door de hulpverlener
gefaciliteerd worden, maar is ook gebaat bij periodes zonder therapeutische bemoeienis
(moratoria). Uiteindelijk is het doel van hulpverlening de autonomie te bevorderen. Dit zal
niet lukken wanneer de hulpverlener constant beschikbaar is, maar vraagt een professional
die periodiek aansluit om versnellingen in de groei naar autonomie te bevorderen.
Naar een nieuwe psychotherapeutische praktijk
Te veel zorg creëert iatrogene afhankelijkheid. Te weinig, onnodig lijden. Optimale zorg
vraagt fasegerichte afwisseling. Maar dat is niet evidence-based.
Professionalisering betekent dat hulpverleners vaker gaan werken volgens evidence-based
richtlijnen. En deze schrijven gestandaardiseerde interventies voor. Afwijkingen van het door
wetenschappelijk onderzoek getoetste behandelprotocol leiden tot suboptimale zorg. En de
betreffende behandelaar handelt onprofessioneel.
Er is heel wat wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de waarde van klinische
inschattingen. Het eindoordeel is steeds dat deze door allerlei factoreen worden beïnvloed,
waardoor beslissingen suboptimaal zijn. Het lijkt dus ook vanuit dat gezichtspunt een veilige
strategie om je cliënten volgens evidence-based richtlijnen te behandelen. Maar er zijn ook
redenen om aan te nemen dat de wetenschappelijke inzichten niet op jouw patiënten van
toepassing zijn en misschien ook niet passen bij het therapeutisch repertorium dat je je als
professional eigen hebt gemaakt.
De gemiddelde persoon bestaat niet. En dus is het best mogelijk dat de gemiddeld beste
therapie voor geen enkele individuele patiënt de beste keuze is en er steeds een optimalere
interventie aangeboden kan worden.
4
