SAMENVATTING VERLOSKUNDE: NIET-VORDERENDE ONTSLUITING & NIET-VORDERENDE
UITDRIJVING.
Niet-vorderende ontsluiting en uitdrijving, pijnstilling, kunstverlossingen, beknopt de schouderdystocie.
Bronnen: Prins, KNOV, Dörr en VSV protocollen
HET BARINGSPROCES
De cervix is in de zwangerschap werkzaam als fysieke ondersteuning en barrière tegen indringers. Tijdens de
baring is de cervix werkzaam als passage van het kind. Hiervoor moet de cervix verweken, verstrijken en ontsluiten.
Verweken → hormonaal proces. Het collageen in de cervix verandert hiervoor van structuur.
Verstrijken → dit is een hormonaal en mechanisch proces. De cervix wordt platter.
Ontsluiting → dit is een mechanisch proces. De cervix opent.
Bij nulliparae verstrijkt de cervix eerst volledig en daarna treedt ontsluiting op. Bij multiparae verstrijkt en ontsluit de
cervix tegelijk.
Er ontstaan ook veranderingen in het myometrium. Zo worden er CAP’s gevormd, ontstaan er meer oxytocine en
prostaglandine receptoren en ontstaan GAP junctions die de geleiding over het spierweefsel makkelijker maken.
Door deze veranderingen wordt het myometrium ontvankelijk voor uterotonins.
De ontsluiting bestaat waarschijnlijk uit verschillende fases, het verloop van deze fases verschillen per vrouw.
Transformatiefase Latente fase Actieve fase
- Begin verstrijken en - Toenemende verstrijking - Dunne, verstreken cervix,
verweken cervix cervix - > 3 cm ontsluiting en
- Ontsluiting < 3 cm - Ontsluiting ongeveer 3 cm voortgang in ontsluiting
- Toename Bracton Hicks - Tenminste 2 contracties - Krachtige contracties
contracties per 10 minuten er zijn nog gemiddeld een minuut
- Start geleidelijke indaling grote verschillen in lang, ongeveer elke 3
van het voorliggend deel. contractiepatroon en minuten
tussen individuele - Verdere indaling van het
contracties. voorliggend deel.
- Geen verdere indaling van
het voorliggend deel.
Gemiddelde lengte ontsluitingsperiode
NIET-VORDERENDE ONTSLUITING
Niet-vorderende ontsluiting (NVO): het overschrijden van een bepaalde tijdsduur in de latente en/of actieve fase
van de baring. Bij de latente fase is dit wanneer deze meer dan 8 uur duurt. Bij de actieve fase is er sprake van niet
vorderende ontsluiting na het overschrijden van de lijn in een partogram. Vaak is dit een toename van < 1 cm/per
uur aan ontsluiting of gedurende 4 uur geen progressie in ontsluiting. De definities verschillen.
Nulliparae en zwangeren met een hogere leeftijd hebben meer kans op een langere ontsluitingsperiode. Vooral de
eerste 5-6 cm betreffen veel individuele variatie.
Draagkracht van de vrouw blijft in deze fase leidend.
6,1% van de vrouwen wordt doorverwezen wegens niet-vorderende ontsluiting.
,Partogram: Het partogram bevat een grafische weergave van de progressie van de ontsluiting uitgezet op de y-as
en de tijd op de x-as.
Oorzaken van NVO
• Inadequate weeënactiviteit
Dit treedt waarschijnlijk op in de actieve fase. Beleid: AROM en blaas legen, later syntocinon-infuus
(verwijzen). Risicofactoren op inadequate weeënactiviteit: hoog BMI, relatief groot kind, wanverhouding).
Inadequate weeënactiviteit in de latente fase wordt over het algemeen veroorzaakt door angst/pijn bij de
vrouw.
Weeënzwakte kan primair of secundair optreden:
o Primaire weeënzwakte: meest voorkomend bij nulliparae (25-35%). Bij multiparae komt het wel
eens voor t.g.v. een inleiding, negatieve conditionering bij eerste partus of als zij ten onrechte in
partu is verklaard. Ook als de uterus overrekt is, door bijvoorbeeld polyhydramnion. Bij primaire
weeënzwakte mist vaak caput succedaneum en moulage. Deze zwakte treedt op voor 7-8 cm
ontsluiting. Behandeling is AROM en later oxytocine.
o Secundaire weeënzwakte: bij 10-15% van de nulliparae stagneert bij de bevalling nadat vlot 7-
8 cm. Factoren kunnen zijn: te weinig concentratiekracht, te geringe vervoming van het caput,
onvoldoende moulage of caput succedaneum, relatief ongunstige stand van het caput
(asynclitisme, Aaa, onvoldoende flexie). Of een wanverhouding. Later wordt vaker een fluxus en
rentio placentae gezien. Daarom wordt het nageboortetijdperk preventief actief geleid.
Dynamische oorzaak Mechanische oorzaak
Weeën Primaire weeënzwakte Secundaire weeënzwakte
Weeënkracht Vermindert Goed, later worden de weeën
korter.
Verloop ontsluiting Traag maar gestaag Eerst normaal verloop dan stopt
het.
Functie vliezen Vliezen breken stimuleert mogelijk Vliezen breken heeft geen invloed.
de progressie.
Indaling Traag maar normaal. Stagnatie op het niveau H1 of H2
Caput succedaneum en moulage Geen Aanwezig
Gedrag moeder Rustig en soms onverwacht al ver Onrustig door pijnlijke,
in partu. onregelmatige en korte weeën
zonder progressie
• Een (relatieve) wanverhouding tussen het bekken en voorliggend deel
Bij de actieve fase kan vanaf het begin traag verlopen. De oorzaak zal pas duidelijk worden aan het eind
van de ontsluitingsfase of tijdens de uitdrijvingsfase.
• Angst en/of pijn en verwachtingen bij mevrouw
Door de stijging van stresshormonen ten gevolge van pijn en/of angst kan de uterusactiviteit verminderen.
Dit effect is vooral sterk in de latente fase. Interventies zijn erop gericht de angst en pijn bij de vrouw te
verminderen. In de zwangerschap kan dit door het onderwerp bespreekbaar te maken. Tijdens de baring
kan dat door bijvoorbeeld continue begeleiding te bieden. Maar ook douchen kan pijnstillend werken. Soms
is overdracht voor bijvoorbeeld pijnstilling nodig.
, • Positieve discongruentie (≥p95)
• Caput beweeglijk boven bekkeningang
• BMI > 25
Vrouwen met overgewicht hebben vaker primaire weeënzwakte en een langdurig ontsluitingstijdperk.
• Leeftijd moeder
Jonge vrouwen hebben een onvolgroeid bekken wat kan zorgen voor niet-vorderende ontsluiting.
• Onjuist vastgesteld moment van begin van de baring
Een te vroege diagnose van de latente fase kan tot onnodige interventies leiden.
Vroege of valse start Begin van de baring
Onregelmatige weeën Regelmatige weeën
Lange weeënpauzes Frequentie van de weeën neemt toe
Pijn blijft op hetzelfde niveau Pijn neemt toe
Tijdens een contractie is de foetus uitwendig goed te tijdens een contractie is de foetus uitwendig minder
voelen. goed of niet meer te voelen
korte weeën: 30–40 seconden duur van weeën neemt toe tot 40–60 seconden
vooral onderbuik is pijnlijk onderbuik, rug en soms bovenbenen zijn pijnlijk
cervix verstrijkt niet of nauwelijks cervix verstrijkt en ontsluiting treedt op
Preventie
• In de zwangerschap
o De vrouw stimuleren technieken eigen te maken om met de baringspijn om te gaan.
o De vrouw voldoende informeren over het te verwachten verloop van het baringsproces.
o De verwachtingen van de vrouw (en haar partner) ten aanzien van de baring bespreken.
o De vrouw op het belang van continue begeleiding tijdens de baring wijzen
o De vrouw en haar partner stimuleren tot het maken van een geboorteplan en dit vervolgens met
hen bespreken.
• Tijdens de baring
o Continue begeleiding leveren
o De vrouw en partner betrekken in obstetrische beslissingen
o Een verticale houding en rondlopen verkort de ontsluitingsperiode met 1,5 uur.
o De draagkracht van de vrouw bevorderen en bewaken.
Complicaties
Er is een verhoogde kans op een sectio en verder lijkt een verlengde latente fase een nadelige invloed te hebben
op de neonatale conditie direct na de geboorte.
INTERVENTIES VOOR NVO
Sommige interventies hebben effect op de duur van de baring, terwijl andere vooral effect hebben op de ervaren
pijn en het gevoel van comfort van de vrouw.
Continue begeleiding
Continue ondersteuning vanaf het begin van de ontsluitingsfase heeft een positief effect op de duur en het
baringsverloop. Dit effect is het grootst bij nulliparae met een lage opleiding of vrouwen die anders alleen bevallen
zouden zijn.
Het aantal interventies zoals sectio’s en kunstverlossingen wordt bij alle vrouwen teruggedrongen. Ook
vermindert het gebruik van pijnstilling en wordt de satisfactie over de baring verhoogd. Als laatste hebben kinderen
minder vaak een lage Apgar score na 5 minuten.
AROM
Het routinematig breken van de vliezen (bij >3 cm) verkort de gemiddelde duur van de actieve fase. Een amniotomie
bij minder dan 3 cm lijkt het risico op medische interventies te verhogen.
Voor- en nadelen van AROM
Voordelen Nadelen
Meer indaling Verstoring fysiologisch proces
Frequentere, langere weeën Geen infectiebescherming
Minder pijnbeleving Even vaak het verzoek voor pijnmedicatie
Kleur van het vruchtwater is bekend.
Belasten het caput minder.
Houding, mobiliseren
UITDRIJVING.
Niet-vorderende ontsluiting en uitdrijving, pijnstilling, kunstverlossingen, beknopt de schouderdystocie.
Bronnen: Prins, KNOV, Dörr en VSV protocollen
HET BARINGSPROCES
De cervix is in de zwangerschap werkzaam als fysieke ondersteuning en barrière tegen indringers. Tijdens de
baring is de cervix werkzaam als passage van het kind. Hiervoor moet de cervix verweken, verstrijken en ontsluiten.
Verweken → hormonaal proces. Het collageen in de cervix verandert hiervoor van structuur.
Verstrijken → dit is een hormonaal en mechanisch proces. De cervix wordt platter.
Ontsluiting → dit is een mechanisch proces. De cervix opent.
Bij nulliparae verstrijkt de cervix eerst volledig en daarna treedt ontsluiting op. Bij multiparae verstrijkt en ontsluit de
cervix tegelijk.
Er ontstaan ook veranderingen in het myometrium. Zo worden er CAP’s gevormd, ontstaan er meer oxytocine en
prostaglandine receptoren en ontstaan GAP junctions die de geleiding over het spierweefsel makkelijker maken.
Door deze veranderingen wordt het myometrium ontvankelijk voor uterotonins.
De ontsluiting bestaat waarschijnlijk uit verschillende fases, het verloop van deze fases verschillen per vrouw.
Transformatiefase Latente fase Actieve fase
- Begin verstrijken en - Toenemende verstrijking - Dunne, verstreken cervix,
verweken cervix cervix - > 3 cm ontsluiting en
- Ontsluiting < 3 cm - Ontsluiting ongeveer 3 cm voortgang in ontsluiting
- Toename Bracton Hicks - Tenminste 2 contracties - Krachtige contracties
contracties per 10 minuten er zijn nog gemiddeld een minuut
- Start geleidelijke indaling grote verschillen in lang, ongeveer elke 3
van het voorliggend deel. contractiepatroon en minuten
tussen individuele - Verdere indaling van het
contracties. voorliggend deel.
- Geen verdere indaling van
het voorliggend deel.
Gemiddelde lengte ontsluitingsperiode
NIET-VORDERENDE ONTSLUITING
Niet-vorderende ontsluiting (NVO): het overschrijden van een bepaalde tijdsduur in de latente en/of actieve fase
van de baring. Bij de latente fase is dit wanneer deze meer dan 8 uur duurt. Bij de actieve fase is er sprake van niet
vorderende ontsluiting na het overschrijden van de lijn in een partogram. Vaak is dit een toename van < 1 cm/per
uur aan ontsluiting of gedurende 4 uur geen progressie in ontsluiting. De definities verschillen.
Nulliparae en zwangeren met een hogere leeftijd hebben meer kans op een langere ontsluitingsperiode. Vooral de
eerste 5-6 cm betreffen veel individuele variatie.
Draagkracht van de vrouw blijft in deze fase leidend.
6,1% van de vrouwen wordt doorverwezen wegens niet-vorderende ontsluiting.
,Partogram: Het partogram bevat een grafische weergave van de progressie van de ontsluiting uitgezet op de y-as
en de tijd op de x-as.
Oorzaken van NVO
• Inadequate weeënactiviteit
Dit treedt waarschijnlijk op in de actieve fase. Beleid: AROM en blaas legen, later syntocinon-infuus
(verwijzen). Risicofactoren op inadequate weeënactiviteit: hoog BMI, relatief groot kind, wanverhouding).
Inadequate weeënactiviteit in de latente fase wordt over het algemeen veroorzaakt door angst/pijn bij de
vrouw.
Weeënzwakte kan primair of secundair optreden:
o Primaire weeënzwakte: meest voorkomend bij nulliparae (25-35%). Bij multiparae komt het wel
eens voor t.g.v. een inleiding, negatieve conditionering bij eerste partus of als zij ten onrechte in
partu is verklaard. Ook als de uterus overrekt is, door bijvoorbeeld polyhydramnion. Bij primaire
weeënzwakte mist vaak caput succedaneum en moulage. Deze zwakte treedt op voor 7-8 cm
ontsluiting. Behandeling is AROM en later oxytocine.
o Secundaire weeënzwakte: bij 10-15% van de nulliparae stagneert bij de bevalling nadat vlot 7-
8 cm. Factoren kunnen zijn: te weinig concentratiekracht, te geringe vervoming van het caput,
onvoldoende moulage of caput succedaneum, relatief ongunstige stand van het caput
(asynclitisme, Aaa, onvoldoende flexie). Of een wanverhouding. Later wordt vaker een fluxus en
rentio placentae gezien. Daarom wordt het nageboortetijdperk preventief actief geleid.
Dynamische oorzaak Mechanische oorzaak
Weeën Primaire weeënzwakte Secundaire weeënzwakte
Weeënkracht Vermindert Goed, later worden de weeën
korter.
Verloop ontsluiting Traag maar gestaag Eerst normaal verloop dan stopt
het.
Functie vliezen Vliezen breken stimuleert mogelijk Vliezen breken heeft geen invloed.
de progressie.
Indaling Traag maar normaal. Stagnatie op het niveau H1 of H2
Caput succedaneum en moulage Geen Aanwezig
Gedrag moeder Rustig en soms onverwacht al ver Onrustig door pijnlijke,
in partu. onregelmatige en korte weeën
zonder progressie
• Een (relatieve) wanverhouding tussen het bekken en voorliggend deel
Bij de actieve fase kan vanaf het begin traag verlopen. De oorzaak zal pas duidelijk worden aan het eind
van de ontsluitingsfase of tijdens de uitdrijvingsfase.
• Angst en/of pijn en verwachtingen bij mevrouw
Door de stijging van stresshormonen ten gevolge van pijn en/of angst kan de uterusactiviteit verminderen.
Dit effect is vooral sterk in de latente fase. Interventies zijn erop gericht de angst en pijn bij de vrouw te
verminderen. In de zwangerschap kan dit door het onderwerp bespreekbaar te maken. Tijdens de baring
kan dat door bijvoorbeeld continue begeleiding te bieden. Maar ook douchen kan pijnstillend werken. Soms
is overdracht voor bijvoorbeeld pijnstilling nodig.
, • Positieve discongruentie (≥p95)
• Caput beweeglijk boven bekkeningang
• BMI > 25
Vrouwen met overgewicht hebben vaker primaire weeënzwakte en een langdurig ontsluitingstijdperk.
• Leeftijd moeder
Jonge vrouwen hebben een onvolgroeid bekken wat kan zorgen voor niet-vorderende ontsluiting.
• Onjuist vastgesteld moment van begin van de baring
Een te vroege diagnose van de latente fase kan tot onnodige interventies leiden.
Vroege of valse start Begin van de baring
Onregelmatige weeën Regelmatige weeën
Lange weeënpauzes Frequentie van de weeën neemt toe
Pijn blijft op hetzelfde niveau Pijn neemt toe
Tijdens een contractie is de foetus uitwendig goed te tijdens een contractie is de foetus uitwendig minder
voelen. goed of niet meer te voelen
korte weeën: 30–40 seconden duur van weeën neemt toe tot 40–60 seconden
vooral onderbuik is pijnlijk onderbuik, rug en soms bovenbenen zijn pijnlijk
cervix verstrijkt niet of nauwelijks cervix verstrijkt en ontsluiting treedt op
Preventie
• In de zwangerschap
o De vrouw stimuleren technieken eigen te maken om met de baringspijn om te gaan.
o De vrouw voldoende informeren over het te verwachten verloop van het baringsproces.
o De verwachtingen van de vrouw (en haar partner) ten aanzien van de baring bespreken.
o De vrouw op het belang van continue begeleiding tijdens de baring wijzen
o De vrouw en haar partner stimuleren tot het maken van een geboorteplan en dit vervolgens met
hen bespreken.
• Tijdens de baring
o Continue begeleiding leveren
o De vrouw en partner betrekken in obstetrische beslissingen
o Een verticale houding en rondlopen verkort de ontsluitingsperiode met 1,5 uur.
o De draagkracht van de vrouw bevorderen en bewaken.
Complicaties
Er is een verhoogde kans op een sectio en verder lijkt een verlengde latente fase een nadelige invloed te hebben
op de neonatale conditie direct na de geboorte.
INTERVENTIES VOOR NVO
Sommige interventies hebben effect op de duur van de baring, terwijl andere vooral effect hebben op de ervaren
pijn en het gevoel van comfort van de vrouw.
Continue begeleiding
Continue ondersteuning vanaf het begin van de ontsluitingsfase heeft een positief effect op de duur en het
baringsverloop. Dit effect is het grootst bij nulliparae met een lage opleiding of vrouwen die anders alleen bevallen
zouden zijn.
Het aantal interventies zoals sectio’s en kunstverlossingen wordt bij alle vrouwen teruggedrongen. Ook
vermindert het gebruik van pijnstilling en wordt de satisfactie over de baring verhoogd. Als laatste hebben kinderen
minder vaak een lage Apgar score na 5 minuten.
AROM
Het routinematig breken van de vliezen (bij >3 cm) verkort de gemiddelde duur van de actieve fase. Een amniotomie
bij minder dan 3 cm lijkt het risico op medische interventies te verhogen.
Voor- en nadelen van AROM
Voordelen Nadelen
Meer indaling Verstoring fysiologisch proces
Frequentere, langere weeën Geen infectiebescherming
Minder pijnbeleving Even vaak het verzoek voor pijnmedicatie
Kleur van het vruchtwater is bekend.
Belasten het caput minder.
Houding, mobiliseren
