DHR. BERNEARD
A. Over welke stap uit de stappenreeks wil je meer informatie verkrijgen?
Willen
B. Waarom is de informatie die je verkrijgt door het stellen van een vraag uit
deze stap van toegevoegde waarde?
Dhr. Geeft les op school en waarschijnlijk staat hij er niet direct voor open om
een stemversterker te gebruiken. Voor hem kan het voelen als een grote stap
omdat hij tijdens het lesgeven gewend is om alleen zijn eigen stem te gebruiken.
Hij kan het lastig vinden om telkens een hulpmiddel erbij te moeten pakken om
te kunnen spreken. Door hierover vragen te stellen krijg ik inzicht in zijn
motivatie en weerstand.
C. Hoe stel je de vraag aan je client? Schrijf dit letterlijk op (in spreektaal!).
Hoe kijkt u ertegenaan om een stemversterker te gebruiken tijdens het
lesgeven?
D. Hoe gaat de client hierop antwoorden? Schrijf dit ook letterlijk op (in
spreektaal!)
Het lijkt me onhandig om telkens een stemversterker erbij te pakken als ik wat
wil vertellen.
E. Geeft het antwoord van de client informatie over de stap uit de
stappenreeks uit vraag a?
Ja, het antwoord geeft informatie over de stap willen. Dhr. laat zien dat hij twijfels
heeft en nog niet volledig gemotiveerd is om de stemversterker te gebruiken. Hij
ziet vooral de nadelen. Ik kan dhr. motiveren door uitleg te geven over het
belang van de stemversterker en door hem deze in de praktijk te laten
uitproberen.
1
,CASUS DHR. BERNEARD: CHRONISCHE LARYNGITIS
Leeftijd: 48 jaar
Verwezen door: kno-arts/ foniater
Klacht: “Mijn stem is hees en ik kom niet meer boven de klas uit”
Hulpvraag: ‘Ik wil van mijn vermoeide stem af en een steviger stemgeluid.’
Ziekte/ aandoening: chronische laryngitis
Anatomische eigenschappen/functies
Sinds een half jaar regelmatig last van een geïrriteerde keel en een hese,
krakerige stem.
Dhr. heeft Oedemateuze stemplooien, hyperemie, en enige vaatinjecties
(stemplooien). Er is hyperadductie tijdens fonatie.
Geringe kaakdaling en retro-articulatie.
Dhr. heeft spanningsklachten: opgetrokken schouders, asymmetrische houding,
gespannen ademhaling.
Stemkwaliteit: hees, krakerig, brommerig, onvoldoende dynamisch bereik,
verminderde luidheid (58 dB).
Veel slijm in de keel. Keelschrapen. Voorheen herstelde stem vanzelf, sinds enige
weken is de stem slechter. Stem klinkt beter na weekend.
Ademhaling: claviculair (oppervlakkig en hoog) bij roepen en costaal (laag en
stabiel) bij spreken, hoorbaar en gespannen.
Hyperadductie tijdens fonatie. Abductie is normaal.
Proef van Lombard: Luid spreken lukt niet verminderde draagkracht.
Nasaleer proef: roept een heldere stem op. spanning in strottenhoofd neemt
af. Meer draagkracht in de stem.
Dhr. heeft 1,5 jaar geleden een longembolie gehad. Sindsdien last van
schouderbladen en borstgebied bij diep inademen of inspanning.
Medicatie: acupril (2 jaar), fluticason (6 maanden).
G2-R2-B1-A1-S2
Jitter: 3.36% (periodiciteit in toonhoogte regelmatig/symmetrie, kan duiden op
hees stem bij veel variatie (1% is goed), H/N ratio: 2.56 (harmonics to noise)
hoeveel harmonisch en hoeveel ruis in stem. = laag dus hees stem
• MFT: 15 seconden (kort)
• Melodische omvang: 3 oct. (E-e2). Dynamische bereik: 35 dB.
• Habituele spreektoonhoogte sF0: C, Gemiddelde luidheid: 58 dB onder
gem, Max luidheid: 85 dB.
Activiteiten
Dhr. geeft les aan groep 6. Onvoldoende stemvolume om klas te overstemmen.
Kinderen verstaan hem niet goed, wat leidt tot frustratie. Dhr. zingt graag met
2
,zijn klas maar dit is niet meer mogelijk. Ook toneelspelen gaat moeilijk door
stemvermoeidheid. Dhr. is intern begeleider op school.
In zijn vrije tijd begeleidt hij vrijwilliger ouderen bij het leren werken met de
computer. Dhr. geeft aan veel te praten. Dhr. doet een keer per week aan
volleybal.
Participatie: Belemmerend:
Dhr. heeft een beperkte deelname aan sociale en professionele activiteiten. Hij
zingt niet meer en er is een minder effectieve communicatie als docent en IB’er.
Doordat dhr. zijn stem helemaal weg was is hij twee keer een week ziek
thuisgebleven van zijn werk.
Externe factoren
Er is een slechte akoestiek in noodlokaal door verbouwing.
Er is een hoge werkdruk door combinatie van rollen als docent en intern
begeleider.
Dhr. gebruikt zijn stem veel tijdens lesgeven, zingen en theater.
Dhr. heeft onvoldoende kennis van logopedische technieken die zijn stem
verbeteren.
Persoonlijke factoren
• Man 48 jaar
• Is vader van 2 kinderen
• Dhr. is erg gemotiveerd om klachten te verhelpen.
• Gezonde levensstijl: niet roken.
• Krijgt steun van familie en collega’s.
Wat mist er in de casus?
• Hoe is de omgeving (vochtigheid, airco) op school? Airco droogt de
slijmvliezen uit.
• Hoe is de akoestiek en de invloed hiervan?
• VHI is niet afgenomen → impact van stemklachten op dagelijkse leven
• Proef van gutzmann → larynxshuffle
Belemmerende factoren
• Hoge stembelasting
• In hoeverre staat hij ervoor om zijn stemgebruik te veranderen → willen
• Keelschrapen → geloven van ik kan het niet ‘kunnen’
• Medicatiegebruik
Bevorderende factoren
• In hoeverre staat hij ervoor om zijn stemgebruik te veranderen
• Motivatie voor logopedie is groot → ‘willen’
KLINISCHE REDENERING
Medicijn fluticason kan heesheid, keelpijn, kriebelhoest en irritatie in de keel/
mond veroorzaken. Hierdoor ontstaan er droge slijmvliezen waardoor er irritatie
ontstaat doordat dhr. gaat keelschrapen. De irritatie wordt hierdoor instant
gehouden.
Dhr. heeft een gespannen houding. De schouders zijn opgetrokken en dhr. staat
iets voorovergebogen. Door deze houding heeft dhr. geen goed
ademhalingspatroon. Hierdoor wordt de stemgeving geknepen en kost het veel
moeite om te spreken.
3
, De omgevingsfactoren zijn slecht. In het klaslokaal is er een slechte akoestiek en
er is een hoge werkdruk. Hierdoor verergeren de stemklachten.
Door de rumoerige klas wordt dhr. niet verstaan en doet hij nog meer zijn best
om boven de klas uit te komen. Hierdoor worden de stembanden nog meer
geïrriteerd omdat ze als een klap tegen elkaar aan komen.
Retro-articulatie → geforceerd praten vanuit achter de keel. Hyperaemie →
ophoping van bloed op de stemplooien. Rhinitis → ontstoken neusslijmvliezen.
Post nasal drip → achter in de keel
DIAGNOSE ADVIESGESPREK: CHRONISCHE LARYNGITIS/ MTD
U bent doorverwezen door de KNO-arts voor logopedie omdat u een hese stem
heeft en u wilt graag van uw vermoeide stem af. Vorige keer heb ik een
logopedisch onderzoek afgenomen. Vandaag zou ik graag de uitslagen met je
bespreken. Vind je dat goed?
De KNO-arts heeft in uw keel gekeken en die heeft u verteld dat u chronische
laryngitis heeft. Wat heeft de KNO-arts u hier nog meer over verteld?
Informatie vertellen over hoe de stembanden werken.
Chronische laryngitis ontstaat door een langdurige irritatie die onderhouden
blijft. Hierdoor ontstaan er veranderingen in het slijmvlies doordat de stem
verkeerd wordt gebruikt waardoor de stembanden moeilijker tot trilling gebracht
kunnen worden.
Stembanden trillen door de lucht die uit de longen komt en hierdoor komen ze
tegen elkaar aan. Bij u zijn de stembanden wat zwaarder en daardoor zijn ze
moeilijk tot trilling te brengen. Dit verklaart waarom uw stemhoogte wat lager is
dan normaal.
Om de stembanden te laten trillen doet u erg uw best waardoor u hierdoor ook
vermoeidheid ervaart.
Doordat de stembanden niet meer helemaal goed op elkaar aansluiten ontsnapt
er wat lucht waardoor u hees klinkt.
Tijdens het keelschrapen komen ze harder tegen elkaar aan waardoor er irritatie
kan ontstaan.
Hoe is het voor u om dit te horen?
Tijdens het logopedisch onderzoek heb ik blaadjes naast uw oren gehouden en
gevraagd om een stuk tekst voor te lezen. Hierbij hoorde ik dat uw stem niet
harder ging. Dat betekent dat u in omgevingsgeluid niet harder stem kan geven.
Herkent u dat tijdens het stemgeven in de les?
Ik heb ook de nasaleerproef afgenomen en deze was positief omdat de stem
beter klonk. Dit komt omdat de spieren dan meer ontspannen waardoor de stem
beter klinkt.
Hoe vind je het om dit te horen?
4
A. Over welke stap uit de stappenreeks wil je meer informatie verkrijgen?
Willen
B. Waarom is de informatie die je verkrijgt door het stellen van een vraag uit
deze stap van toegevoegde waarde?
Dhr. Geeft les op school en waarschijnlijk staat hij er niet direct voor open om
een stemversterker te gebruiken. Voor hem kan het voelen als een grote stap
omdat hij tijdens het lesgeven gewend is om alleen zijn eigen stem te gebruiken.
Hij kan het lastig vinden om telkens een hulpmiddel erbij te moeten pakken om
te kunnen spreken. Door hierover vragen te stellen krijg ik inzicht in zijn
motivatie en weerstand.
C. Hoe stel je de vraag aan je client? Schrijf dit letterlijk op (in spreektaal!).
Hoe kijkt u ertegenaan om een stemversterker te gebruiken tijdens het
lesgeven?
D. Hoe gaat de client hierop antwoorden? Schrijf dit ook letterlijk op (in
spreektaal!)
Het lijkt me onhandig om telkens een stemversterker erbij te pakken als ik wat
wil vertellen.
E. Geeft het antwoord van de client informatie over de stap uit de
stappenreeks uit vraag a?
Ja, het antwoord geeft informatie over de stap willen. Dhr. laat zien dat hij twijfels
heeft en nog niet volledig gemotiveerd is om de stemversterker te gebruiken. Hij
ziet vooral de nadelen. Ik kan dhr. motiveren door uitleg te geven over het
belang van de stemversterker en door hem deze in de praktijk te laten
uitproberen.
1
,CASUS DHR. BERNEARD: CHRONISCHE LARYNGITIS
Leeftijd: 48 jaar
Verwezen door: kno-arts/ foniater
Klacht: “Mijn stem is hees en ik kom niet meer boven de klas uit”
Hulpvraag: ‘Ik wil van mijn vermoeide stem af en een steviger stemgeluid.’
Ziekte/ aandoening: chronische laryngitis
Anatomische eigenschappen/functies
Sinds een half jaar regelmatig last van een geïrriteerde keel en een hese,
krakerige stem.
Dhr. heeft Oedemateuze stemplooien, hyperemie, en enige vaatinjecties
(stemplooien). Er is hyperadductie tijdens fonatie.
Geringe kaakdaling en retro-articulatie.
Dhr. heeft spanningsklachten: opgetrokken schouders, asymmetrische houding,
gespannen ademhaling.
Stemkwaliteit: hees, krakerig, brommerig, onvoldoende dynamisch bereik,
verminderde luidheid (58 dB).
Veel slijm in de keel. Keelschrapen. Voorheen herstelde stem vanzelf, sinds enige
weken is de stem slechter. Stem klinkt beter na weekend.
Ademhaling: claviculair (oppervlakkig en hoog) bij roepen en costaal (laag en
stabiel) bij spreken, hoorbaar en gespannen.
Hyperadductie tijdens fonatie. Abductie is normaal.
Proef van Lombard: Luid spreken lukt niet verminderde draagkracht.
Nasaleer proef: roept een heldere stem op. spanning in strottenhoofd neemt
af. Meer draagkracht in de stem.
Dhr. heeft 1,5 jaar geleden een longembolie gehad. Sindsdien last van
schouderbladen en borstgebied bij diep inademen of inspanning.
Medicatie: acupril (2 jaar), fluticason (6 maanden).
G2-R2-B1-A1-S2
Jitter: 3.36% (periodiciteit in toonhoogte regelmatig/symmetrie, kan duiden op
hees stem bij veel variatie (1% is goed), H/N ratio: 2.56 (harmonics to noise)
hoeveel harmonisch en hoeveel ruis in stem. = laag dus hees stem
• MFT: 15 seconden (kort)
• Melodische omvang: 3 oct. (E-e2). Dynamische bereik: 35 dB.
• Habituele spreektoonhoogte sF0: C, Gemiddelde luidheid: 58 dB onder
gem, Max luidheid: 85 dB.
Activiteiten
Dhr. geeft les aan groep 6. Onvoldoende stemvolume om klas te overstemmen.
Kinderen verstaan hem niet goed, wat leidt tot frustratie. Dhr. zingt graag met
2
,zijn klas maar dit is niet meer mogelijk. Ook toneelspelen gaat moeilijk door
stemvermoeidheid. Dhr. is intern begeleider op school.
In zijn vrije tijd begeleidt hij vrijwilliger ouderen bij het leren werken met de
computer. Dhr. geeft aan veel te praten. Dhr. doet een keer per week aan
volleybal.
Participatie: Belemmerend:
Dhr. heeft een beperkte deelname aan sociale en professionele activiteiten. Hij
zingt niet meer en er is een minder effectieve communicatie als docent en IB’er.
Doordat dhr. zijn stem helemaal weg was is hij twee keer een week ziek
thuisgebleven van zijn werk.
Externe factoren
Er is een slechte akoestiek in noodlokaal door verbouwing.
Er is een hoge werkdruk door combinatie van rollen als docent en intern
begeleider.
Dhr. gebruikt zijn stem veel tijdens lesgeven, zingen en theater.
Dhr. heeft onvoldoende kennis van logopedische technieken die zijn stem
verbeteren.
Persoonlijke factoren
• Man 48 jaar
• Is vader van 2 kinderen
• Dhr. is erg gemotiveerd om klachten te verhelpen.
• Gezonde levensstijl: niet roken.
• Krijgt steun van familie en collega’s.
Wat mist er in de casus?
• Hoe is de omgeving (vochtigheid, airco) op school? Airco droogt de
slijmvliezen uit.
• Hoe is de akoestiek en de invloed hiervan?
• VHI is niet afgenomen → impact van stemklachten op dagelijkse leven
• Proef van gutzmann → larynxshuffle
Belemmerende factoren
• Hoge stembelasting
• In hoeverre staat hij ervoor om zijn stemgebruik te veranderen → willen
• Keelschrapen → geloven van ik kan het niet ‘kunnen’
• Medicatiegebruik
Bevorderende factoren
• In hoeverre staat hij ervoor om zijn stemgebruik te veranderen
• Motivatie voor logopedie is groot → ‘willen’
KLINISCHE REDENERING
Medicijn fluticason kan heesheid, keelpijn, kriebelhoest en irritatie in de keel/
mond veroorzaken. Hierdoor ontstaan er droge slijmvliezen waardoor er irritatie
ontstaat doordat dhr. gaat keelschrapen. De irritatie wordt hierdoor instant
gehouden.
Dhr. heeft een gespannen houding. De schouders zijn opgetrokken en dhr. staat
iets voorovergebogen. Door deze houding heeft dhr. geen goed
ademhalingspatroon. Hierdoor wordt de stemgeving geknepen en kost het veel
moeite om te spreken.
3
, De omgevingsfactoren zijn slecht. In het klaslokaal is er een slechte akoestiek en
er is een hoge werkdruk. Hierdoor verergeren de stemklachten.
Door de rumoerige klas wordt dhr. niet verstaan en doet hij nog meer zijn best
om boven de klas uit te komen. Hierdoor worden de stembanden nog meer
geïrriteerd omdat ze als een klap tegen elkaar aan komen.
Retro-articulatie → geforceerd praten vanuit achter de keel. Hyperaemie →
ophoping van bloed op de stemplooien. Rhinitis → ontstoken neusslijmvliezen.
Post nasal drip → achter in de keel
DIAGNOSE ADVIESGESPREK: CHRONISCHE LARYNGITIS/ MTD
U bent doorverwezen door de KNO-arts voor logopedie omdat u een hese stem
heeft en u wilt graag van uw vermoeide stem af. Vorige keer heb ik een
logopedisch onderzoek afgenomen. Vandaag zou ik graag de uitslagen met je
bespreken. Vind je dat goed?
De KNO-arts heeft in uw keel gekeken en die heeft u verteld dat u chronische
laryngitis heeft. Wat heeft de KNO-arts u hier nog meer over verteld?
Informatie vertellen over hoe de stembanden werken.
Chronische laryngitis ontstaat door een langdurige irritatie die onderhouden
blijft. Hierdoor ontstaan er veranderingen in het slijmvlies doordat de stem
verkeerd wordt gebruikt waardoor de stembanden moeilijker tot trilling gebracht
kunnen worden.
Stembanden trillen door de lucht die uit de longen komt en hierdoor komen ze
tegen elkaar aan. Bij u zijn de stembanden wat zwaarder en daardoor zijn ze
moeilijk tot trilling te brengen. Dit verklaart waarom uw stemhoogte wat lager is
dan normaal.
Om de stembanden te laten trillen doet u erg uw best waardoor u hierdoor ook
vermoeidheid ervaart.
Doordat de stembanden niet meer helemaal goed op elkaar aansluiten ontsnapt
er wat lucht waardoor u hees klinkt.
Tijdens het keelschrapen komen ze harder tegen elkaar aan waardoor er irritatie
kan ontstaan.
Hoe is het voor u om dit te horen?
Tijdens het logopedisch onderzoek heb ik blaadjes naast uw oren gehouden en
gevraagd om een stuk tekst voor te lezen. Hierbij hoorde ik dat uw stem niet
harder ging. Dat betekent dat u in omgevingsgeluid niet harder stem kan geven.
Herkent u dat tijdens het stemgeven in de les?
Ik heb ook de nasaleerproef afgenomen en deze was positief omdat de stem
beter klonk. Dit komt omdat de spieren dan meer ontspannen waardoor de stem
beter klinkt.
Hoe vind je het om dit te horen?
4
