OPDRACHT KLINISCH REDENEREN
PRAKTIJKLEERPERIODE 4
,Inhoudsopgave
Inhoudsopgave .................................................................................................................................. 2
Inleiding ............................................................................................................................................ 3
1. Klinisch redeneren in een veranderende situatie ............................................................................ 3
Stap 1: Probleemoriëntatie .......................................................................................................................... 3
1.1 Casus en veranderende situatie .................................................................................................................................. 3
1.2 Beeld in domeinen ................................................................................................................................. 3
1.3 Observatie- en screeningsinstrumenten ..................................................................................................................... 4
1.4 Hypothetische diagnoses ............................................................................................................................................ 5
Stap 2: Probleemanalyse .............................................................................................................................. 7
2.1 Disfunctionele orgaansystemen .................................................................................................................................. 7
2.2 Analyse overige problemen......................................................................................................................................... 9
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose ................................................................................................ 10
3.1 Aanvullend onderzoek............................................................................................................................................... 10
3.2 Verpleegkundige diagnoses ...................................................................................................................................... 10
Stap 4: Klinisch beleid ................................................................................................................................ 11
2. Klinisch redeneren voor het totale verpleegkundige proces .......................................................... 13
Stap 5: Klinisch verloop .............................................................................................................................. 13
Stap 6: Evaluatie ........................................................................................................................................ 13
6.1 Evaluatie zorgproces met cliënt en mantelzorger ..................................................................................................... 13
6.2 Reflectie zorgproces .................................................................................................................................................. 13
6.3 Reflectie gebruik zorgdossier .................................................................................................................................... 14
Literatuurlijst ................................................................................................................................... 15
Bijlage 1 Anamnese .................................................................................................................................... 18
Bijlage 2 SNAQ65+ ........................................................................................................................... 21
2
, Inleiding
De opdracht klinisch redeneren is uitgewerkt in twee delen:
1. Het klinisch redeneren in een veranderende situatie;
2. Het klinisch redeneren voor het totale verpleegkundige proces.
Elk deel omvat diverse stappen die afzonderlijk worden beschreven en onderbouwd.
De opdracht is uitgewerkt voor een thuiswonende cliënt van een wijkteam van Stichting Evean Zorg
(Evean). Omwille van de privacy is de naam van de cliënt gefingeerd.
1. Klinisch redeneren in een veranderende situatie
Stap 1: Probleemoriëntatie
1.1 Casus en veranderende situatie
Mevrouw Eersel is 80 jaar, weduwe en is sinds juli 2019 bekend bij het wijkteam. Mevrouw maakt
sinds die datum gebruik van personenalarmering van Evean.
Verder ontvangt mevrouw geen zorgverlening via het wijkteam.
Op 14 oktober 2020 verzoekt de huisarts mevrouw te katheteriseren vanwege urineretentie en
eenmalig een klysma te geven vanwege obstipatie klachten. Samen met mijn werkbegeleider gaan we
naar mevrouw toe. De verblijfskatheter is ingebracht en levert 1,2 liter urine op. De urine is donker van
kleur en ruikt sterk.
Het Colex klysma wordt ingebracht. Mevrouw heeft hierop nauwelijks resultaat. Afgesproken wordt
dat iemand van het team morgen nog een klysma gaat inbrengen.
Mijn werkbegeleider koppelt de bevindingen terug aan de huisarts en de huisarts spreekt af dat zij de
volgende ochtend een huisbezoek brengt aan mevrouw.
De volgende dag ga ik met een andere collega wederom naar mevrouw. We worden binnengelaten
door de buurman. Mevrouw ligt op bed en heeft naar haar zeggen geen kracht in haar handen of
benen om uit bed te kunnen komen. In de urine-opvangzak zit 375 ml urine. Dit is van 24 uur. De
buurman geeft aan dat hij mevrouw rond 13.00 uur in bed aantrof en drinken heeft gegeven. Volgens
mevrouw is er geen huisarts geweest. Mevrouw spreekt warrig, geeft geen adequaat antwoord op
vragen en herinnert zich niets van de dag ervoor. Mevrouw weet niet of ze vanaf gisteren nog iets
gegeten heeft. Het klysma wordt ingebracht en geeft wederom heel weinig resultaat. Mevrouw kan
niet zelfstandig uit bed komen en staat heel wankel op haar benen. Haar temperatuur is 36,7 graden.
Op grond van de ernst van de situatie wordt besloten mevrouw meteen in zorg te nemen en dagelijks
ADL-zorg te bieden. Uit contact met de huisarts blijkt dat deze in de ochtend bij mevrouw is langs
geweest en voor een gesloten deur stond.
De buurman krijgt de instructie om mevrouw vooral drinken te geven en de zoon te informeren.
1.2 Beeld in domeinen
In de thuiszorg van Evean wordt gewerkt met het classificatiesysteem Omaha System. Dit systeem
werkt met een indeling naar vier domeinen (Koster & Harmsen, 2016):
• Omgeving;
• Psychosociaal;
• Fysiologisch;
• Gezondheidsgerelateerd gedrag.
Deze indeling sluit aan bij een holistische visie op verplegen (Lambregts, Grotendorst & Van Merwijk,
2016).
3
PRAKTIJKLEERPERIODE 4
,Inhoudsopgave
Inhoudsopgave .................................................................................................................................. 2
Inleiding ............................................................................................................................................ 3
1. Klinisch redeneren in een veranderende situatie ............................................................................ 3
Stap 1: Probleemoriëntatie .......................................................................................................................... 3
1.1 Casus en veranderende situatie .................................................................................................................................. 3
1.2 Beeld in domeinen ................................................................................................................................. 3
1.3 Observatie- en screeningsinstrumenten ..................................................................................................................... 4
1.4 Hypothetische diagnoses ............................................................................................................................................ 5
Stap 2: Probleemanalyse .............................................................................................................................. 7
2.1 Disfunctionele orgaansystemen .................................................................................................................................. 7
2.2 Analyse overige problemen......................................................................................................................................... 9
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose ................................................................................................ 10
3.1 Aanvullend onderzoek............................................................................................................................................... 10
3.2 Verpleegkundige diagnoses ...................................................................................................................................... 10
Stap 4: Klinisch beleid ................................................................................................................................ 11
2. Klinisch redeneren voor het totale verpleegkundige proces .......................................................... 13
Stap 5: Klinisch verloop .............................................................................................................................. 13
Stap 6: Evaluatie ........................................................................................................................................ 13
6.1 Evaluatie zorgproces met cliënt en mantelzorger ..................................................................................................... 13
6.2 Reflectie zorgproces .................................................................................................................................................. 13
6.3 Reflectie gebruik zorgdossier .................................................................................................................................... 14
Literatuurlijst ................................................................................................................................... 15
Bijlage 1 Anamnese .................................................................................................................................... 18
Bijlage 2 SNAQ65+ ........................................................................................................................... 21
2
, Inleiding
De opdracht klinisch redeneren is uitgewerkt in twee delen:
1. Het klinisch redeneren in een veranderende situatie;
2. Het klinisch redeneren voor het totale verpleegkundige proces.
Elk deel omvat diverse stappen die afzonderlijk worden beschreven en onderbouwd.
De opdracht is uitgewerkt voor een thuiswonende cliënt van een wijkteam van Stichting Evean Zorg
(Evean). Omwille van de privacy is de naam van de cliënt gefingeerd.
1. Klinisch redeneren in een veranderende situatie
Stap 1: Probleemoriëntatie
1.1 Casus en veranderende situatie
Mevrouw Eersel is 80 jaar, weduwe en is sinds juli 2019 bekend bij het wijkteam. Mevrouw maakt
sinds die datum gebruik van personenalarmering van Evean.
Verder ontvangt mevrouw geen zorgverlening via het wijkteam.
Op 14 oktober 2020 verzoekt de huisarts mevrouw te katheteriseren vanwege urineretentie en
eenmalig een klysma te geven vanwege obstipatie klachten. Samen met mijn werkbegeleider gaan we
naar mevrouw toe. De verblijfskatheter is ingebracht en levert 1,2 liter urine op. De urine is donker van
kleur en ruikt sterk.
Het Colex klysma wordt ingebracht. Mevrouw heeft hierop nauwelijks resultaat. Afgesproken wordt
dat iemand van het team morgen nog een klysma gaat inbrengen.
Mijn werkbegeleider koppelt de bevindingen terug aan de huisarts en de huisarts spreekt af dat zij de
volgende ochtend een huisbezoek brengt aan mevrouw.
De volgende dag ga ik met een andere collega wederom naar mevrouw. We worden binnengelaten
door de buurman. Mevrouw ligt op bed en heeft naar haar zeggen geen kracht in haar handen of
benen om uit bed te kunnen komen. In de urine-opvangzak zit 375 ml urine. Dit is van 24 uur. De
buurman geeft aan dat hij mevrouw rond 13.00 uur in bed aantrof en drinken heeft gegeven. Volgens
mevrouw is er geen huisarts geweest. Mevrouw spreekt warrig, geeft geen adequaat antwoord op
vragen en herinnert zich niets van de dag ervoor. Mevrouw weet niet of ze vanaf gisteren nog iets
gegeten heeft. Het klysma wordt ingebracht en geeft wederom heel weinig resultaat. Mevrouw kan
niet zelfstandig uit bed komen en staat heel wankel op haar benen. Haar temperatuur is 36,7 graden.
Op grond van de ernst van de situatie wordt besloten mevrouw meteen in zorg te nemen en dagelijks
ADL-zorg te bieden. Uit contact met de huisarts blijkt dat deze in de ochtend bij mevrouw is langs
geweest en voor een gesloten deur stond.
De buurman krijgt de instructie om mevrouw vooral drinken te geven en de zoon te informeren.
1.2 Beeld in domeinen
In de thuiszorg van Evean wordt gewerkt met het classificatiesysteem Omaha System. Dit systeem
werkt met een indeling naar vier domeinen (Koster & Harmsen, 2016):
• Omgeving;
• Psychosociaal;
• Fysiologisch;
• Gezondheidsgerelateerd gedrag.
Deze indeling sluit aan bij een holistische visie op verplegen (Lambregts, Grotendorst & Van Merwijk,
2016).
3
