Zorgplan
CVRM
Naam:
Instelling:
Opleiding:
Docent:
Datum:
,Inhoud
Inleiding.................................................................................................................................................1
Casus......................................................................................................................................................3
Risicoprofiel...........................................................................................................................................4
Effect van de aandoening......................................................................................................................5
Ziektebeelden....................................................................................................................................5
Atherosclerose...............................................................................................................................6
Angina Pectoris..............................................................................................................................6
Hypertensie...................................................................................................................................7
Werking en bijwerkingen medicatie..................................................................................................8
Acetylsalicylzuur............................................................................................................................8
Clopidogrel.....................................................................................................................................8
Metoprolol.....................................................................................................................................8
Simvastatine..................................................................................................................................8
Enalapril.........................................................................................................................................9
Analyse effect van de aandoening op het leven van de patiënt............................................................9
Overzicht behandeling, begeleiding en conclusie................................................................................10
Plan van aanpak...................................................................................................................................11
Consulten met POH.........................................................................................................................13
Bibliografie...........................................................................................................................................14
Bijlagen................................................................................................................................................17
Bijlage 1: Risicoprofiel......................................................................................................................17
Bijlage 2: Uitwerking medicatie.......................................................................................................20
Bijlage 3: Interview..........................................................................................................................22
Inleiding
1
,Voor u ligt het verslag Zorgplan CVRM. In opdracht van Hogeschool Inholland Amsterdam is het
verslag geschreven. Het heeft betrekking op de minor praktijkondersteuning huisarts (POH). Er is een
fictieve casus geschreven voor het plan, vervolgens is de casus uitgewerkt aan de hand van de
criteria waaraan het moet voldoen. Deze criteria staan als titel benoemd boven de alinea`s en zijn te
zien in de inhoudsopgave.
Wij wensen u veel leesplezier toe.
2
,Casus
Situation
Piet is een 65 jarige man. Hij woont samen met zijn vrouw Trudy in een flat in Amsterdam. Piet heeft
twee dochters en is net opa geworden van zijn eerste kleinzoon. Hij heeft vroeger gevoetbald, maar is
daar op zijn 30e mee gestopt. Hierna heeft Piet nooit meer een sport opgepakt. Als gevolg hiervan is
hij flink aangekomen. Piet weegt nu 95kg met een lengte van 1.80m. Dit geeft hem een BMI van 29,3.
Piet heeft 40 jaar met veel plezier in de horeca gewerkt. Hier gaat hij nog elke dag naar terug. Hij
heeft daar veel vrienden. Samen drinken ze een paar biertjes weg en bestellen ze bittergarnituur. Piet
rookt al 46 jaar ongeveer een pakje per dag, dit zijn 46 packyears. Naast dat Piet elke dag naar de
horeca gaat, vindt Piet het leuk om naar voetbal te kijken. Hij is vaak te vinden langs de lijn of hij staat
als echte Ajax fan in de Johan Cruijff arena.
Trudy, de vrouw van Piet, kookt regelmatig, maar hij is een moeilijke eter en eet het liefst patat. Trudy
vindt dit vervelend, maar durft er niks van te zeggen. Verder dart Piet twee keer per week bij zijn
plaatselijke dartvereniging. Hij heeft hier veel vrienden die hij kent vanuit de horeca. Piet is een erg
sociale en nuchtere Amsterdammer.
Piet werkte maar al te graag in de horecazaak, maar door een myocardinfarct aanval in 2019 moest
hij vervroegd met pensioen. Sinds zijn myocardinfarct vorig jaar merkt Piet dat hij sneller moe en
kortademig is. Hij is best geschrokken en beseft ineens dat hij niet voor altijd zal leven op de manier
waarop hij nu leeft. Ook nu hij opa is geworden is Piet onzeker over hoe lang hij er nog zal zijn voor
zijn kleinzoon. De vader van Piet is namelijk op zijn 70e gestorven als gevolg van een hartinfarct.
Daarnaast heeft Piet als gevolg van zijn myocardinfarct en slechte levensstijl last van angina pectoris.
De cardioloog heeft na onderzoek atherosclerose stadium 2 bij Piet gediagnosticeerd en er blijkt
sprake te zijn van hypertensie.
Door zijn ongezonde leefstijl heeft Piet drie jaar geleden ook diabetes mellitus type 2 ontwikkeld. Na
de diagnose diabetes heeft Piet veel moeite om zijn bloedsuikerspiegel op pijl te houden.
Piet vindt het moeilijk om positieve veranderingen in zijn gezondheid te maken omdat zijn sociale
kring hier mee samenhangt. Als hij in de kroeg staat, besteld hij dan toch weer een biertje en wat
bitterballen. Ook merkt Piet dat hij meer angstig is om erop uit te gaan. Hij is sinds zijn angina pectoris
(AP) niet meer in de arena geweest en gaat nog zelden naar zijn dartvereniging. Piet ervaart hierdoor
somberheid. Trudy merkt ook dat Piet meer ingetogen is.
Background
2018 Diagnose Mellitus Diabetes type 2
2019 Myocardinfarct
2021 Atherosclerose stadium 2
2021 Hypertensie
2021 Angina Pectoris
Op dit moment gebruikt Piet de volgende medicatie na zijn hartinfarct:
Acetylsalicylzuur (bloedverdunner) 100 mg 1dd
Clopidogrel 75 mg 1dd
Simvastatine (cholesterolverlager) 40 mg 1dd
Metoprolol (bètablokker) 50 mg 1dd
Enalapril (ACE-remmer) 20 mg 1dd
Nitroglycerine spray 0,4 mg per dosis
Metformine 500 mg 3dd
Novorapid volgens bijspuitschema
(VMS, Z.d.) (Thuisarts.nl, 2017)
Assessment
Vitale functies:
Lengte: 1,80 m
Gewicht: 95 kg
BMI: 29,3. Volgens de World Health Organization classificatie heeft Piet met dit BMI overgewicht.
(Federatie Medisch Specialisten, 2019)
3
, Middelomtrek: 110 cm
Bloeddruk (RR): 150/90 mmHG
Lab uitslagen Waarde Normaal waarde
HDL 2,0 mmol/L > 1,0 mmol/L
LDL 4,5 mmol/L <3,0 mmol/L
Triglyceriden gehalte 2,5 mmol < 1,7 mmol/L
Totaal cholesterol (TC) 7,0 mmol/L < 5,0 mmol/L
Kreatinine 80 60 – 110 µmol/L
Serumkalium 5,1 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
eGFR 90 ml/per minuut >90 ml/minuut
Nuchter glucose 10,0 mmol/L 4,5 – 8 mmol/L
Recommendation
De TC en HDL verhouding geeft een score van 3,82. Volgens de scorelijst (NHG-Richtlijnen , 2019) is
een score van onder de 5.0 een goede score. Bij het invullen van de scoremeter op de website van
de NHG standaarden komt naar voren dat Piet binnen de categorie zeer hoog risico valt (NHG-
Richtlijnen , 2019). Ook blijkt dat er sprake is een verhoogd cholesterolgehalte is. Hierdoor heeft Piet
een risico op hypercholesterolemie.
Daarnaast is Piet zijn bloedglucosewaarde hoger dan normaal. Dit kan wijzen op een ontregeling in
de diabetes van de patiënt. Ook is de bloeddruk van Piet verhoogd.
Het beleid is om de LDL te verlagen tot een waarde van onder de 2,6 mmol/L. Naast leefstijl advies
moet er gestart worden met medicamenteuze therapie. De bloedsuiker waarde is hoger dan de
normaal waarde (NHG-Richtlijnen , 2019). Dit wordt behandelt met behulp van leefstijlverandering en
wordt er gekeken naar een nieuw spuitschema van de insuline.
Daarnaast is Piet therapieontrouw. Hierover moeten gesprekken gevoerd worden met Piet om te
achterhalen waar dit vandaan komt. Hierna kunnen nieuwe doelen opgesteld worden om Piet te
helpen om therapietrouw te worden.
Risicoprofiel
Voor Piet is een risicoprofiel opgesteld. Dit risicoprofiel is terug te vinden in de bijlage 1. Kijkend naar
de NHG standaard CVRM kunnen we concluderen dat er volgens de onderstaande tabel sprake is
van een zeer hoog risico (NHG, 2019). Dit omdat Piet al een vastgestelde hart- en vaatziekte heeft.
4
CVRM
Naam:
Instelling:
Opleiding:
Docent:
Datum:
,Inhoud
Inleiding.................................................................................................................................................1
Casus......................................................................................................................................................3
Risicoprofiel...........................................................................................................................................4
Effect van de aandoening......................................................................................................................5
Ziektebeelden....................................................................................................................................5
Atherosclerose...............................................................................................................................6
Angina Pectoris..............................................................................................................................6
Hypertensie...................................................................................................................................7
Werking en bijwerkingen medicatie..................................................................................................8
Acetylsalicylzuur............................................................................................................................8
Clopidogrel.....................................................................................................................................8
Metoprolol.....................................................................................................................................8
Simvastatine..................................................................................................................................8
Enalapril.........................................................................................................................................9
Analyse effect van de aandoening op het leven van de patiënt............................................................9
Overzicht behandeling, begeleiding en conclusie................................................................................10
Plan van aanpak...................................................................................................................................11
Consulten met POH.........................................................................................................................13
Bibliografie...........................................................................................................................................14
Bijlagen................................................................................................................................................17
Bijlage 1: Risicoprofiel......................................................................................................................17
Bijlage 2: Uitwerking medicatie.......................................................................................................20
Bijlage 3: Interview..........................................................................................................................22
Inleiding
1
,Voor u ligt het verslag Zorgplan CVRM. In opdracht van Hogeschool Inholland Amsterdam is het
verslag geschreven. Het heeft betrekking op de minor praktijkondersteuning huisarts (POH). Er is een
fictieve casus geschreven voor het plan, vervolgens is de casus uitgewerkt aan de hand van de
criteria waaraan het moet voldoen. Deze criteria staan als titel benoemd boven de alinea`s en zijn te
zien in de inhoudsopgave.
Wij wensen u veel leesplezier toe.
2
,Casus
Situation
Piet is een 65 jarige man. Hij woont samen met zijn vrouw Trudy in een flat in Amsterdam. Piet heeft
twee dochters en is net opa geworden van zijn eerste kleinzoon. Hij heeft vroeger gevoetbald, maar is
daar op zijn 30e mee gestopt. Hierna heeft Piet nooit meer een sport opgepakt. Als gevolg hiervan is
hij flink aangekomen. Piet weegt nu 95kg met een lengte van 1.80m. Dit geeft hem een BMI van 29,3.
Piet heeft 40 jaar met veel plezier in de horeca gewerkt. Hier gaat hij nog elke dag naar terug. Hij
heeft daar veel vrienden. Samen drinken ze een paar biertjes weg en bestellen ze bittergarnituur. Piet
rookt al 46 jaar ongeveer een pakje per dag, dit zijn 46 packyears. Naast dat Piet elke dag naar de
horeca gaat, vindt Piet het leuk om naar voetbal te kijken. Hij is vaak te vinden langs de lijn of hij staat
als echte Ajax fan in de Johan Cruijff arena.
Trudy, de vrouw van Piet, kookt regelmatig, maar hij is een moeilijke eter en eet het liefst patat. Trudy
vindt dit vervelend, maar durft er niks van te zeggen. Verder dart Piet twee keer per week bij zijn
plaatselijke dartvereniging. Hij heeft hier veel vrienden die hij kent vanuit de horeca. Piet is een erg
sociale en nuchtere Amsterdammer.
Piet werkte maar al te graag in de horecazaak, maar door een myocardinfarct aanval in 2019 moest
hij vervroegd met pensioen. Sinds zijn myocardinfarct vorig jaar merkt Piet dat hij sneller moe en
kortademig is. Hij is best geschrokken en beseft ineens dat hij niet voor altijd zal leven op de manier
waarop hij nu leeft. Ook nu hij opa is geworden is Piet onzeker over hoe lang hij er nog zal zijn voor
zijn kleinzoon. De vader van Piet is namelijk op zijn 70e gestorven als gevolg van een hartinfarct.
Daarnaast heeft Piet als gevolg van zijn myocardinfarct en slechte levensstijl last van angina pectoris.
De cardioloog heeft na onderzoek atherosclerose stadium 2 bij Piet gediagnosticeerd en er blijkt
sprake te zijn van hypertensie.
Door zijn ongezonde leefstijl heeft Piet drie jaar geleden ook diabetes mellitus type 2 ontwikkeld. Na
de diagnose diabetes heeft Piet veel moeite om zijn bloedsuikerspiegel op pijl te houden.
Piet vindt het moeilijk om positieve veranderingen in zijn gezondheid te maken omdat zijn sociale
kring hier mee samenhangt. Als hij in de kroeg staat, besteld hij dan toch weer een biertje en wat
bitterballen. Ook merkt Piet dat hij meer angstig is om erop uit te gaan. Hij is sinds zijn angina pectoris
(AP) niet meer in de arena geweest en gaat nog zelden naar zijn dartvereniging. Piet ervaart hierdoor
somberheid. Trudy merkt ook dat Piet meer ingetogen is.
Background
2018 Diagnose Mellitus Diabetes type 2
2019 Myocardinfarct
2021 Atherosclerose stadium 2
2021 Hypertensie
2021 Angina Pectoris
Op dit moment gebruikt Piet de volgende medicatie na zijn hartinfarct:
Acetylsalicylzuur (bloedverdunner) 100 mg 1dd
Clopidogrel 75 mg 1dd
Simvastatine (cholesterolverlager) 40 mg 1dd
Metoprolol (bètablokker) 50 mg 1dd
Enalapril (ACE-remmer) 20 mg 1dd
Nitroglycerine spray 0,4 mg per dosis
Metformine 500 mg 3dd
Novorapid volgens bijspuitschema
(VMS, Z.d.) (Thuisarts.nl, 2017)
Assessment
Vitale functies:
Lengte: 1,80 m
Gewicht: 95 kg
BMI: 29,3. Volgens de World Health Organization classificatie heeft Piet met dit BMI overgewicht.
(Federatie Medisch Specialisten, 2019)
3
, Middelomtrek: 110 cm
Bloeddruk (RR): 150/90 mmHG
Lab uitslagen Waarde Normaal waarde
HDL 2,0 mmol/L > 1,0 mmol/L
LDL 4,5 mmol/L <3,0 mmol/L
Triglyceriden gehalte 2,5 mmol < 1,7 mmol/L
Totaal cholesterol (TC) 7,0 mmol/L < 5,0 mmol/L
Kreatinine 80 60 – 110 µmol/L
Serumkalium 5,1 mmol/L 3,5 – 5,1 mmol/L
eGFR 90 ml/per minuut >90 ml/minuut
Nuchter glucose 10,0 mmol/L 4,5 – 8 mmol/L
Recommendation
De TC en HDL verhouding geeft een score van 3,82. Volgens de scorelijst (NHG-Richtlijnen , 2019) is
een score van onder de 5.0 een goede score. Bij het invullen van de scoremeter op de website van
de NHG standaarden komt naar voren dat Piet binnen de categorie zeer hoog risico valt (NHG-
Richtlijnen , 2019). Ook blijkt dat er sprake is een verhoogd cholesterolgehalte is. Hierdoor heeft Piet
een risico op hypercholesterolemie.
Daarnaast is Piet zijn bloedglucosewaarde hoger dan normaal. Dit kan wijzen op een ontregeling in
de diabetes van de patiënt. Ook is de bloeddruk van Piet verhoogd.
Het beleid is om de LDL te verlagen tot een waarde van onder de 2,6 mmol/L. Naast leefstijl advies
moet er gestart worden met medicamenteuze therapie. De bloedsuiker waarde is hoger dan de
normaal waarde (NHG-Richtlijnen , 2019). Dit wordt behandelt met behulp van leefstijlverandering en
wordt er gekeken naar een nieuw spuitschema van de insuline.
Daarnaast is Piet therapieontrouw. Hierover moeten gesprekken gevoerd worden met Piet om te
achterhalen waar dit vandaan komt. Hierna kunnen nieuwe doelen opgesteld worden om Piet te
helpen om therapietrouw te worden.
Risicoprofiel
Voor Piet is een risicoprofiel opgesteld. Dit risicoprofiel is terug te vinden in de bijlage 1. Kijkend naar
de NHG standaard CVRM kunnen we concluderen dat er volgens de onderstaande tabel sprake is
van een zeer hoog risico (NHG, 2019). Dit omdat Piet al een vastgestelde hart- en vaatziekte heeft.
4
