EBP: RCT samenvatting
§10.1.1 Wat is een Randomised Controlled Trial?
In een RCT wordt onderzocht of een interventie effectief is. Dit gebeurt door onderzoeks- of
experimentele interventie te vergelijken met een andere interventie (controle-interventie), waarvan het
effect al bekend is.
Een RCT heeft een vaste manier waarop het onderzoek moet verlopen:
1. Vaststellen welke personen aan het onderzoek mee kunnen doen: de basispopulatie.
2. Basispopulatie verder afbakenen in een onderzoekspopulatie, door middel van:
® Inclusiecriteria: kenmerken van de deelnemers die ze in ieder geval moeten hebben om
aan de studie mee te mogen doen.
® Exclusiecriteria: kenmerken van de deelnemers die ze juist niet mogen hebben om mee
te mogen doen aan het onderzoek. Dit is vaak comorbiditeit.
3. Basispopulatie informatie over het onderzoek geven en vragen om deel te nemen. Als een
persoon met deelname instemt (informed consent), maakt deze deel uit van de steekproef
(sample).
4. Randomisatie: deelnemers op willekeurige wijze indelen in de experimentele groep
(interventiegroep) en controlegroep.
5. Uitvoeren van de interventie(s).
6. Onderzoekers meten het effect van de interventie bij alle deelnemers (follow-up).
7. Vergelijken van de effecten van de controlegroep met de experimentele interventie.
8. Bepalen of de interventie effect heeft gehad en eventueel hoe groot dat effect dan was.
Kenmerken van een RCT:
- Randomisatie
- Controlegroep
- Manipulatie: experimentele groep
§10.1.2 Hoe kan ik de kwaliteit van een RCT kritisch beoordelen?
Om de inhoud van een RCT goed te kunnen begrijpen en kritisch te kunnen beoordelen is er een vaste
checklist opgesteld. Met de vaste vragen wordt de kwaliteit van het onderzoek en de bruikbaarheid van
de onderzoeksresultaten in kaart gebracht.
® Vraag 1 t/m 6 gaan over de mate waarin bias (systematische fouten) in het onderzoek voorkomt.
® Vraag 7 t/m 9 gaan over de gevonden effecten van de interventie.
® Vraag 10 t/m gaan over de toepasbaarheid van de interventie in de eigen praktijk.
§10.1.3 /4 Randomisatie
Uitgangspunt is dat iedere persoon evenveel kans heeft in een bepaalde onderzoeksgroep terecht
komen. Zo zijn de kenmerken van de verschillende groepen goed vergelijkbaar, mits de steekproef groot
genoeg is. Door randomisatie wordt geprobeerd patiëntkenmerken die het beloop en daarmee de
outcome (kunnen) beïnvloeden in beide groepen op gelijke wijze en mate aanwezig te laten zijn.
- Random sequence generation: het toeval bepaalt welke deelnemers in welke groep
terechtkomen.
- Kan op veel verschillende manieren
® Met een muntje of dobbelsteen
® Door de computer laten genereren van een randomisatielijst
® Ondoorzichtige bruine enveloppen
- Inadequate randomisatie: selectie-bias
- Adequate randomisatie: allocation concealment.
, Allocation concealment
Uitgangspunt is dat iedere persoon evenveel kans heeft in een bepaalde onderzoeksgroep terecht te
komen en dat de toewijzing onvoorspelbaar en niet beïnvloedbaar is.
Allocation:
® De toewijzing van onderzoeksdeelnemers aan één van de onderzoeksgroepen (dit moet dus
onvoorspelbaar zijn)
Concealment:
® Deze volgorde moet geheim blijven voor de persoon die deelnemers aan één van de groepen toewijst
§10.1.5 Controlled clinical trial
In een CCT worden de resultaten van experimentele groepen vergeleken met resultaten van de
controlegroep. Hierbij wordt soms gebruik gemaakt van quasi-random of pseudo-random randomisatie.
Dit houdt in dat de groepen niet volledig via toeval zijn samengesteld. Een CCT is dus eigenlijk een
RCT, maar dan zonder de randomisatie. De kwaliteit van een CCT is door het ontbreken van. Goede
randomisatie aanmerkelijk lager dan die van een RCT.
§10.1.6 Blindering
Met blindering (blinding of masking) wordt bedoeld dat de mensen die bij het onderzoek betrokken zijn
niet van de deelnemers weten of die tot de experimentele groep behoren of tot de controlegroep. Er
kunnen verschillende groepen geblindeerd worden bij een RCT:
® De deelnemers. Vooral bij RCT’s met medicijnen zijn ook de deelnemers zelf geblindeerd; zij
weten niet of zij het echt medicijn toegediend krijgen of een placebo. Omdat dergelijke
voorkennis de gedragingen van deelnemers kan beïnvloeden in blindering van groot belang
(voorkomen van performance bias).
® Zorgprofessionals. Zo kunnen zij deelnemers uit verschillende groepen niet bewust of onbewust
anders behandelen (voorkomen van performance bias).
® De effectbeoordelaars (outcome assessors). Hiermee voorkom je dat zij bij de deelnemers uit de
experimentele groep onbewust een andere meetmethode gebruiken (voorkomen detection bias).
§10.1.7 Vergelijkbaarheid tussen de deelnemers
Het is noodzakelijk dat de groepen van een RCT goed vergelijkbaar zijn. In een artikel rapporteert de
auteur de vergelijkbaarheid ‘op baseline’ in een tabel met drie soorten kenmerken:
1. De demografische kenmerken: informatie over leeftijd, geslacht, samenlevingsvorm, etc.
2. Prognostische variabelen: kenmerken die van invloed zijn op het beloop van de aandoening.
3. Meting van de belangrijkste outcomes: deze moeten ongeveer gelijk zijn. Dit is van belang voor
de vergelijkbaarheid van de groepen en voor de generaliseerbaarheid.
§10.1.8 Steekproefgrootte en volledigheid van de follow-up
De steekproefgrootte (sample size) is het aantal personen dat via randomisatie is ingedeeld in een van
de beide groepen. Voor de steekproefgrootte gelden een aantal principes:
® Hoe groter de steekproefgrootte, hoe vergelijkbaarder de verschillende groepen zijn.
® In grote steekproeven zijn kleine verschillen in effect tussen de interventies eerder aan te tonen
dan in kleine steekproeven. Grote verschillen zijn ook in kleine steekproeven aantoonbaar.
® In grotere steekproeven kunnen de effecten preciezer worden bepaald, waardoor sterker op de
gevonden effecten kan worden vertrouwd.
Een poweranalyse bepaalt de minimumomvang van de steekproef. Dit wordt gedaan door de
onderzoekers. De steekproefgrootte moet minstens hetzelfde aantal deelnemers omvatten als de
onderzoekers als resultaat van hun poweranalyse rapporteren. Dit staat in de artikelparagraaf over de
statistische analyse.
Er vallen altijd deelnemers uit tijdens een onderzoek (loss to follow-up of attrition). Hoeveel uitval
acceptabel is valt niet goed aan te geven (vuistregel is dat 20% acceptabel is). Uitval kan de resultaten
namelijk sterk beïnvloeden, vooral selectieve loss to follow-up.
§10.1.1 Wat is een Randomised Controlled Trial?
In een RCT wordt onderzocht of een interventie effectief is. Dit gebeurt door onderzoeks- of
experimentele interventie te vergelijken met een andere interventie (controle-interventie), waarvan het
effect al bekend is.
Een RCT heeft een vaste manier waarop het onderzoek moet verlopen:
1. Vaststellen welke personen aan het onderzoek mee kunnen doen: de basispopulatie.
2. Basispopulatie verder afbakenen in een onderzoekspopulatie, door middel van:
® Inclusiecriteria: kenmerken van de deelnemers die ze in ieder geval moeten hebben om
aan de studie mee te mogen doen.
® Exclusiecriteria: kenmerken van de deelnemers die ze juist niet mogen hebben om mee
te mogen doen aan het onderzoek. Dit is vaak comorbiditeit.
3. Basispopulatie informatie over het onderzoek geven en vragen om deel te nemen. Als een
persoon met deelname instemt (informed consent), maakt deze deel uit van de steekproef
(sample).
4. Randomisatie: deelnemers op willekeurige wijze indelen in de experimentele groep
(interventiegroep) en controlegroep.
5. Uitvoeren van de interventie(s).
6. Onderzoekers meten het effect van de interventie bij alle deelnemers (follow-up).
7. Vergelijken van de effecten van de controlegroep met de experimentele interventie.
8. Bepalen of de interventie effect heeft gehad en eventueel hoe groot dat effect dan was.
Kenmerken van een RCT:
- Randomisatie
- Controlegroep
- Manipulatie: experimentele groep
§10.1.2 Hoe kan ik de kwaliteit van een RCT kritisch beoordelen?
Om de inhoud van een RCT goed te kunnen begrijpen en kritisch te kunnen beoordelen is er een vaste
checklist opgesteld. Met de vaste vragen wordt de kwaliteit van het onderzoek en de bruikbaarheid van
de onderzoeksresultaten in kaart gebracht.
® Vraag 1 t/m 6 gaan over de mate waarin bias (systematische fouten) in het onderzoek voorkomt.
® Vraag 7 t/m 9 gaan over de gevonden effecten van de interventie.
® Vraag 10 t/m gaan over de toepasbaarheid van de interventie in de eigen praktijk.
§10.1.3 /4 Randomisatie
Uitgangspunt is dat iedere persoon evenveel kans heeft in een bepaalde onderzoeksgroep terecht
komen. Zo zijn de kenmerken van de verschillende groepen goed vergelijkbaar, mits de steekproef groot
genoeg is. Door randomisatie wordt geprobeerd patiëntkenmerken die het beloop en daarmee de
outcome (kunnen) beïnvloeden in beide groepen op gelijke wijze en mate aanwezig te laten zijn.
- Random sequence generation: het toeval bepaalt welke deelnemers in welke groep
terechtkomen.
- Kan op veel verschillende manieren
® Met een muntje of dobbelsteen
® Door de computer laten genereren van een randomisatielijst
® Ondoorzichtige bruine enveloppen
- Inadequate randomisatie: selectie-bias
- Adequate randomisatie: allocation concealment.
, Allocation concealment
Uitgangspunt is dat iedere persoon evenveel kans heeft in een bepaalde onderzoeksgroep terecht te
komen en dat de toewijzing onvoorspelbaar en niet beïnvloedbaar is.
Allocation:
® De toewijzing van onderzoeksdeelnemers aan één van de onderzoeksgroepen (dit moet dus
onvoorspelbaar zijn)
Concealment:
® Deze volgorde moet geheim blijven voor de persoon die deelnemers aan één van de groepen toewijst
§10.1.5 Controlled clinical trial
In een CCT worden de resultaten van experimentele groepen vergeleken met resultaten van de
controlegroep. Hierbij wordt soms gebruik gemaakt van quasi-random of pseudo-random randomisatie.
Dit houdt in dat de groepen niet volledig via toeval zijn samengesteld. Een CCT is dus eigenlijk een
RCT, maar dan zonder de randomisatie. De kwaliteit van een CCT is door het ontbreken van. Goede
randomisatie aanmerkelijk lager dan die van een RCT.
§10.1.6 Blindering
Met blindering (blinding of masking) wordt bedoeld dat de mensen die bij het onderzoek betrokken zijn
niet van de deelnemers weten of die tot de experimentele groep behoren of tot de controlegroep. Er
kunnen verschillende groepen geblindeerd worden bij een RCT:
® De deelnemers. Vooral bij RCT’s met medicijnen zijn ook de deelnemers zelf geblindeerd; zij
weten niet of zij het echt medicijn toegediend krijgen of een placebo. Omdat dergelijke
voorkennis de gedragingen van deelnemers kan beïnvloeden in blindering van groot belang
(voorkomen van performance bias).
® Zorgprofessionals. Zo kunnen zij deelnemers uit verschillende groepen niet bewust of onbewust
anders behandelen (voorkomen van performance bias).
® De effectbeoordelaars (outcome assessors). Hiermee voorkom je dat zij bij de deelnemers uit de
experimentele groep onbewust een andere meetmethode gebruiken (voorkomen detection bias).
§10.1.7 Vergelijkbaarheid tussen de deelnemers
Het is noodzakelijk dat de groepen van een RCT goed vergelijkbaar zijn. In een artikel rapporteert de
auteur de vergelijkbaarheid ‘op baseline’ in een tabel met drie soorten kenmerken:
1. De demografische kenmerken: informatie over leeftijd, geslacht, samenlevingsvorm, etc.
2. Prognostische variabelen: kenmerken die van invloed zijn op het beloop van de aandoening.
3. Meting van de belangrijkste outcomes: deze moeten ongeveer gelijk zijn. Dit is van belang voor
de vergelijkbaarheid van de groepen en voor de generaliseerbaarheid.
§10.1.8 Steekproefgrootte en volledigheid van de follow-up
De steekproefgrootte (sample size) is het aantal personen dat via randomisatie is ingedeeld in een van
de beide groepen. Voor de steekproefgrootte gelden een aantal principes:
® Hoe groter de steekproefgrootte, hoe vergelijkbaarder de verschillende groepen zijn.
® In grote steekproeven zijn kleine verschillen in effect tussen de interventies eerder aan te tonen
dan in kleine steekproeven. Grote verschillen zijn ook in kleine steekproeven aantoonbaar.
® In grotere steekproeven kunnen de effecten preciezer worden bepaald, waardoor sterker op de
gevonden effecten kan worden vertrouwd.
Een poweranalyse bepaalt de minimumomvang van de steekproef. Dit wordt gedaan door de
onderzoekers. De steekproefgrootte moet minstens hetzelfde aantal deelnemers omvatten als de
onderzoekers als resultaat van hun poweranalyse rapporteren. Dit staat in de artikelparagraaf over de
statistische analyse.
Er vallen altijd deelnemers uit tijdens een onderzoek (loss to follow-up of attrition). Hoeveel uitval
acceptabel is valt niet goed aan te geven (vuistregel is dat 20% acceptabel is). Uitval kan de resultaten
namelijk sterk beïnvloeden, vooral selectieve loss to follow-up.
