HARTHEELKUNDE
LES 1: HARTCHIRURGIE ALGEMEEN
Patiëntenzorg Preoperatieve voorbereiding, verloop van de operatie, postoperatieve
opvolging, revalidatie.
Coronaire bypass Indicaties, technieken, complicaties en medicatie.
Klepchirurgie Aortaklepstenose en -insufficiëntie, mitralisklepinsufficiëntie, endocarditis,
anticoagulantia.
Aortapathologie Aneurysmata aorta ascendens en -boog, aortadissectie (zie ook
vaatheelkunde).
Hartfalen Ventrikelremodeling, ECMO, steunhart, transplantatie.
Aangeboren Meest frequente congenitale pathologie, aangeboren hartafwijkingen bij
hartafwijkingen volwassenen.
Varia Chirurgie voor aritmie, mechanische complicaties van hartinfarct.
1. Hartanatomie en Hartcyclus
Het hart bestaat uit vier kamers: twee boezems (atria) en twee kamers (ventrikels). –
Het rechterhart verzorgt de pulmonale circulatie (naar de longen), en het linkerhart
de systemische circulatie (naar het lichaam).
Hartkleppen zorgen ervoor dat bloed slechts in één richting stroomt. Wanneer een
klep niet goed functioneert (bv. een lekkende of vernauwde klep), heeft dit gevolgen
voor de kamers die eraan grenzen. Zo beïnvloedt mitralisklepinsufficiëntie niet alleen
de werking van het linkerventrikel, maar ook die van het linkeratrium.
De hartcyclus bestaat uit systole en diastole, waarbij de atriale kick belangrijk is voor
de vulling.
2. Normale Drukken in het Hart (mmHg)
De systemische circulatie heeft een hogere bloeddruk dan de pulmonale circulatie →
weerstand in de longcirculatie veel lager dan in de rest van het lichaam
3. Hartdebiet en Regulatoren
Het hartdebiet (CO of cardiac output) is het product van het slagvolume (SV) (70ml voor
volwassenen) en de hartfrequentie. De cardiale index (CI) corrigeert voor individuele
variabiliteit door het hartdebiet te delen door het lichaamsoppervlak (BSA). Het hartdebiet
verschilt sterk tussen personen. (SV=eind diastole – eind sytole)
Voorbelasting De vulling van het hart. Bepaald door de centrale veneuze druk
(Preload) (rechts) en de pulmonale wiggedruk (links).
Nabelasting De vasculaire weerstand of de druk Bepaald door de systemische bloeddruk (links)
(Afterload) waartegen het hart moet pompen. of pulmonale druk (rechts).
Contractiliteit De kracht waarmee het ventrikel Afhankelijk van de inotropica/inodilatoren.
samentrekt.
De Ejectiefractie (EF) (slagvolume / einddiastolisch volume) is een maat voor de pompfunctie
en geeft aan welk deel van het gevulde ventrikel effectief wordt uitgepompt.
Pagina 1 van 35
, Druk volume lus →
Isovolumetrische contractie De ventrikel trekt samen, druk ↑ , maar het volume = omdat de
kleppen gesloten zijn.
Ejectiefase De aortaklep opent, bloed wordt uitgepompt → V ↓ en P ↑
Isovolumetrische relaxatie De aortaklep sluit, de druk daalt, maar het volume blijft constant.
Vulfase De mitralisklep opent, het ventrikel vult zich opnieuw + volume stijgt.
4. Frank-Starling Mechanisme
Het Frank-Starling mechanisme stelt dat het hartdebiet toeneemt naarmate de preload
(vulling van het ventrikel) toeneemt, tot een bepaald plateau wordt bereikt. Tot een bepaald
punt is de relatie lineair, waarbij ↑ vulling → ↑ krachtigere contractie geeft. Eens een
optimale vulling is bereikt, wordt de stijging gelimiteerd; extra preload verhoogt het debiet
niet meer.
Activiteit Hartchirurgie UZ Gent en Patiëntenprofiel
1. Globale Activiteit UZ Gent
Ongeveer 40% van de behandelingen had betrekking op coronaire pathologie (CABG en
combo). De behandeling van congenitale afwijkingen en gevorderd hartfalen
(transplantaties) is gelimiteerd tot enkele centra in België
2. Demografie en Urgentie
De bevolking wordt progressief ouder, wat leidt tot een verschuiving in pathologie naar
degeneratieve aandoeningen, zoals aortaklepstenose. De gemiddelde leeftijd van patiënten
boven 18 jaar die hartchirurgie ondergaan in UZ Gent (2021) is 68 jaar. Er is een toename van
het aantal 80-plussers dat hartchirurgie ondergaat, terwijl de in-hospital mortaliteit daalt.
Patiëntendata (UZ Gent Waarde
2021)
Geslachtsverdeling (M:V) 73% Mannen : 27% Vrouwen
Gemiddelde Leeftijd (>18j) 68 jaar
Operatieve Toegang en Extracorporele Circulatie (ECC)
1. Operatieve Toegang
Het hart ligt in het anterieure mediastinum. De klassieke toegang tot het hart is via een
sternotomie (overlangs openen van het borstbeen) → ruime toegang tot het hart
Mediane Overlangs openen Biedt grote toegang. Het bot moet na de
Sternotomie van het sternum. procedure met staaldraad gefixeerd worden.
Vaak in combinatie met ECC.
Manubriotomie Partiele bovenste Niet volledige hart, hartlongmachine op
sternotomie perifere bloedvaten
Mini-thoracotomie Incisie tussen de Voor geïsoleerde pathologie (bv.
Rechts (MIVT) ribben. klepchirurgie) en minimalisering van het
trauma.
Thoracotomie Links Incisie aan de Gebruikt voor coronaire heelkunde,
linkerkant. coarctatio, en Blalock-Taussig shunt.
Pagina 2 van 35
, 2. Extracorporele Circulatie (ECC) - Hart-Longmachine
De hart-longmachine neemt de functie van het hart (pomp) en de longen
(gasuitwisseling/oxygenator) tijdelijk volledig of partieel over. Het systeem voegt ongeveer
0,8 tot 1,5 liter volume toe aan het lichaam. Veneus, zuurstofarm bloed stroomt via canules
(in RA of vena cava) naar een reservoir, wordt geoxygeneerd, en keert terug via de aorta.
3. Modaliteiten van de ECC
De toepassing van ECC veroorzaakt diverse fysiologische reacties die beheerd moeten
worden:
Veralgemeende Lichaam reageert op contact met CRP ↑, WBC ↑ Technologische verbetering in
Inflammatie vreemd materiaal dr activatie van de biocompatibiliteit van de circuitmaterialen.
stollingscascade, complement en
cytokines.
Hemodilutie Bloed wordt verdund met vloeistof in Leidt tot ↓ viscositeit + betere perfusie in
het circuit. capillairen. Ideale Hct op ECC: 25-30% (normaal
= 40-45%).
Hypothermie Het lichaam wordt afgekoeld om het Dient ter bescherming van organen bij langere
metabolisme in alle organen te procedures. Bloed wordt door een heater-cooler
verlagen. geleid.
Stolling/Antistolling Contact met het circuit activeert de Bloed w onstolbaar gemaakt met heparine.
stollingscascade. Heparine w geneutraliseerd met protamine aan het
einde van de ECC. Veel ptn krijgen postoperatief
plaatjesremmers (aspirine, clopidogrel).
Cardioplegie Gecontroleerde, tijdelijke Myocardtemperatuur moet 10-15°C houden om
hartstilstand t.b.v. een veilige ATP-reserves te behouden. Een afgekoelde
operatie. oplossing wordt geïnjecteerd.
Transfusiebeleid bij Hartchirurgie
Er wordt maximaal bloedbesparend gewerkt: tot 50% van de ingrepen gebeurt zonder
transfusie. Bij voldoende wachttijd krijgt de patiënt preoperatief ijzer (oraal of IV). Er gebeurt
een bloedafname vóór de start van de ECC, en tijdens de ingreep wordt een cell saver
gebruikt. Er bestaat nog discussie over de voor- en nadelen van transfusie op korte en lange
termijn.
Tijdens de haroperatie zakt de hematocriet (Hct) als gevolg van hemodilutie naar 25-30%.
Meer dan 50% van de patiënten krijgt transfusies.
Een RCT bij niet-urgente chirurgie vergeleek twee drempels voor transfusie:
Drempel Beschrijving Resultaat
Restrictief Transfusie bij Hb < 7,5 Over het algemeen geen verschil in morbiditeit of kosten in
beleid g/dL. vergelijking met het liberale beleid.
Liberaal Transfusie bij Hb < 8,5
beleid g/dL.
Echter, bij patiënten jonger dan 75 jaar lijkt het restrictieve beleid geassocieerd te zijn met een verhoogd risico
op evenementen
Pagina 3 van 35
, Postoperatieve Complicaties en Verloop
1. Vroege Complicaties
Postoperatief treedt een veralgemeende inflammatoire reactie op (SIRS), wat kan leiden tot
multi-orgaanfalen. Dit veroorzaakt veralgemeend oedeem en vochtretentie door verhoogde
membraanpermeabiliteit. Een restrictief vochtbeleid postoperatief (1500 cc/dag voor
volwassenen) is noodzakelijk → vochtbalans in evenwicht → lichaamsgewicht
Postoperatieve Oorzaak/Kenmerken Aanpak/Frequentie
Complicatie
Bloeding Door onevenwicht in de stolling. Drains blijven 1-2 dagen ter plaatse. Soms
is revisie nodig (5%).
Tamponnade Vorming van bloedklonters rond het hart, Dringende revisie/klonterevacuatie.
wat de normale werking hindert. Kliniek: hypotensie, oligurie, stijging CVD en
oplopende levertesten. Moeilijke diganose
→ revisie + klonterevacuatie
Pulmonair Respiratoire dysfunctie (pneumonie, RDS, Ernstig in 5% vd pten. Streven naar snelle
ademhalingsinhibitie, sputum ↑ ) extubatie en intensieve ademhalingskine
Renaal Tijdelijke stijging van creatinine, oligurie, R/: extra vulling, tijdelijk diuretica. Dialyse
acute nierinsufficiëntie. is zelden nodig (4-5%).
Neurologisch Voorbijgaande verwardheid/desoriëntatie, Echt neurologisch uitval (CVA, TIA) is
vooral bij oudere patiënten (ethyl/benzos) zeldzaam (1,5-2,5%).
Cardiale Dysfunctie Low cardiac output t.g.v. myocardiale Meestal voorbijgaand (12-24 uur) →
oedeem of cardiale arrest. Erger bij R/afterload reductie (inodilatoren) of
voorafgaande hartschde inotropica. Ballonpomp (IABP) bij ernstige
dysfunctie.
Acute Voorkamer Treedt frequent postoperatief op (25-30% Kan tot 6w postoperatief voorkomen →
fibrillatie (VKF) in postoperatieve fase). amiodarone, β-blokker, LMWH
Wondcomplicaties Diepe sternale wondinfectie/mediastinitis. Zeldzaam (1,5%). R/: debrideren,
Meer bij diab, cachexie, bilaterale mammaria antibiotica, VAC-verband.
Pleuravocht Reactief t.g.v. vochtretentie, openen R/diuretica, soms evacuerende punctie.
pleuraholtes. Kan recidiveren tot 6 weken postoperatief
(postpericardiotomiesyndroom).
2. Postoperatief Verloop en Cardiale Revalidatie
Een goede voorbereiding en nazorg is essentieel. De meeste patiënten ervaren weinig of
geen complicaties. De gemiddelde hospitalisatieduur bedraagt ongeveer zeven dagen.
Herstelfase Tijdslijn Activiteiten/Restricties
Opname 7-8 dagen.
Mobilisatie Vanaf dag 1e-2e postoperatief (zo Ademhalingsoefeningen, longinhoud op de helft
snel mogelijk). van het normale volume.
Belasting Bovenste 6 weken na sternotomie geen
Ledenmaten zware belasting.
Autorijden Verboden gedurende 1 maand
postoperatief.
Cardiale Revalidatie Start 3 weken - 1 maand na de Wordt meestal pas opgestart een maand na
operatie. ontslag.
Werkhervatting Na 3 maanden.
Pagina 4 van 35
LES 1: HARTCHIRURGIE ALGEMEEN
Patiëntenzorg Preoperatieve voorbereiding, verloop van de operatie, postoperatieve
opvolging, revalidatie.
Coronaire bypass Indicaties, technieken, complicaties en medicatie.
Klepchirurgie Aortaklepstenose en -insufficiëntie, mitralisklepinsufficiëntie, endocarditis,
anticoagulantia.
Aortapathologie Aneurysmata aorta ascendens en -boog, aortadissectie (zie ook
vaatheelkunde).
Hartfalen Ventrikelremodeling, ECMO, steunhart, transplantatie.
Aangeboren Meest frequente congenitale pathologie, aangeboren hartafwijkingen bij
hartafwijkingen volwassenen.
Varia Chirurgie voor aritmie, mechanische complicaties van hartinfarct.
1. Hartanatomie en Hartcyclus
Het hart bestaat uit vier kamers: twee boezems (atria) en twee kamers (ventrikels). –
Het rechterhart verzorgt de pulmonale circulatie (naar de longen), en het linkerhart
de systemische circulatie (naar het lichaam).
Hartkleppen zorgen ervoor dat bloed slechts in één richting stroomt. Wanneer een
klep niet goed functioneert (bv. een lekkende of vernauwde klep), heeft dit gevolgen
voor de kamers die eraan grenzen. Zo beïnvloedt mitralisklepinsufficiëntie niet alleen
de werking van het linkerventrikel, maar ook die van het linkeratrium.
De hartcyclus bestaat uit systole en diastole, waarbij de atriale kick belangrijk is voor
de vulling.
2. Normale Drukken in het Hart (mmHg)
De systemische circulatie heeft een hogere bloeddruk dan de pulmonale circulatie →
weerstand in de longcirculatie veel lager dan in de rest van het lichaam
3. Hartdebiet en Regulatoren
Het hartdebiet (CO of cardiac output) is het product van het slagvolume (SV) (70ml voor
volwassenen) en de hartfrequentie. De cardiale index (CI) corrigeert voor individuele
variabiliteit door het hartdebiet te delen door het lichaamsoppervlak (BSA). Het hartdebiet
verschilt sterk tussen personen. (SV=eind diastole – eind sytole)
Voorbelasting De vulling van het hart. Bepaald door de centrale veneuze druk
(Preload) (rechts) en de pulmonale wiggedruk (links).
Nabelasting De vasculaire weerstand of de druk Bepaald door de systemische bloeddruk (links)
(Afterload) waartegen het hart moet pompen. of pulmonale druk (rechts).
Contractiliteit De kracht waarmee het ventrikel Afhankelijk van de inotropica/inodilatoren.
samentrekt.
De Ejectiefractie (EF) (slagvolume / einddiastolisch volume) is een maat voor de pompfunctie
en geeft aan welk deel van het gevulde ventrikel effectief wordt uitgepompt.
Pagina 1 van 35
, Druk volume lus →
Isovolumetrische contractie De ventrikel trekt samen, druk ↑ , maar het volume = omdat de
kleppen gesloten zijn.
Ejectiefase De aortaklep opent, bloed wordt uitgepompt → V ↓ en P ↑
Isovolumetrische relaxatie De aortaklep sluit, de druk daalt, maar het volume blijft constant.
Vulfase De mitralisklep opent, het ventrikel vult zich opnieuw + volume stijgt.
4. Frank-Starling Mechanisme
Het Frank-Starling mechanisme stelt dat het hartdebiet toeneemt naarmate de preload
(vulling van het ventrikel) toeneemt, tot een bepaald plateau wordt bereikt. Tot een bepaald
punt is de relatie lineair, waarbij ↑ vulling → ↑ krachtigere contractie geeft. Eens een
optimale vulling is bereikt, wordt de stijging gelimiteerd; extra preload verhoogt het debiet
niet meer.
Activiteit Hartchirurgie UZ Gent en Patiëntenprofiel
1. Globale Activiteit UZ Gent
Ongeveer 40% van de behandelingen had betrekking op coronaire pathologie (CABG en
combo). De behandeling van congenitale afwijkingen en gevorderd hartfalen
(transplantaties) is gelimiteerd tot enkele centra in België
2. Demografie en Urgentie
De bevolking wordt progressief ouder, wat leidt tot een verschuiving in pathologie naar
degeneratieve aandoeningen, zoals aortaklepstenose. De gemiddelde leeftijd van patiënten
boven 18 jaar die hartchirurgie ondergaan in UZ Gent (2021) is 68 jaar. Er is een toename van
het aantal 80-plussers dat hartchirurgie ondergaat, terwijl de in-hospital mortaliteit daalt.
Patiëntendata (UZ Gent Waarde
2021)
Geslachtsverdeling (M:V) 73% Mannen : 27% Vrouwen
Gemiddelde Leeftijd (>18j) 68 jaar
Operatieve Toegang en Extracorporele Circulatie (ECC)
1. Operatieve Toegang
Het hart ligt in het anterieure mediastinum. De klassieke toegang tot het hart is via een
sternotomie (overlangs openen van het borstbeen) → ruime toegang tot het hart
Mediane Overlangs openen Biedt grote toegang. Het bot moet na de
Sternotomie van het sternum. procedure met staaldraad gefixeerd worden.
Vaak in combinatie met ECC.
Manubriotomie Partiele bovenste Niet volledige hart, hartlongmachine op
sternotomie perifere bloedvaten
Mini-thoracotomie Incisie tussen de Voor geïsoleerde pathologie (bv.
Rechts (MIVT) ribben. klepchirurgie) en minimalisering van het
trauma.
Thoracotomie Links Incisie aan de Gebruikt voor coronaire heelkunde,
linkerkant. coarctatio, en Blalock-Taussig shunt.
Pagina 2 van 35
, 2. Extracorporele Circulatie (ECC) - Hart-Longmachine
De hart-longmachine neemt de functie van het hart (pomp) en de longen
(gasuitwisseling/oxygenator) tijdelijk volledig of partieel over. Het systeem voegt ongeveer
0,8 tot 1,5 liter volume toe aan het lichaam. Veneus, zuurstofarm bloed stroomt via canules
(in RA of vena cava) naar een reservoir, wordt geoxygeneerd, en keert terug via de aorta.
3. Modaliteiten van de ECC
De toepassing van ECC veroorzaakt diverse fysiologische reacties die beheerd moeten
worden:
Veralgemeende Lichaam reageert op contact met CRP ↑, WBC ↑ Technologische verbetering in
Inflammatie vreemd materiaal dr activatie van de biocompatibiliteit van de circuitmaterialen.
stollingscascade, complement en
cytokines.
Hemodilutie Bloed wordt verdund met vloeistof in Leidt tot ↓ viscositeit + betere perfusie in
het circuit. capillairen. Ideale Hct op ECC: 25-30% (normaal
= 40-45%).
Hypothermie Het lichaam wordt afgekoeld om het Dient ter bescherming van organen bij langere
metabolisme in alle organen te procedures. Bloed wordt door een heater-cooler
verlagen. geleid.
Stolling/Antistolling Contact met het circuit activeert de Bloed w onstolbaar gemaakt met heparine.
stollingscascade. Heparine w geneutraliseerd met protamine aan het
einde van de ECC. Veel ptn krijgen postoperatief
plaatjesremmers (aspirine, clopidogrel).
Cardioplegie Gecontroleerde, tijdelijke Myocardtemperatuur moet 10-15°C houden om
hartstilstand t.b.v. een veilige ATP-reserves te behouden. Een afgekoelde
operatie. oplossing wordt geïnjecteerd.
Transfusiebeleid bij Hartchirurgie
Er wordt maximaal bloedbesparend gewerkt: tot 50% van de ingrepen gebeurt zonder
transfusie. Bij voldoende wachttijd krijgt de patiënt preoperatief ijzer (oraal of IV). Er gebeurt
een bloedafname vóór de start van de ECC, en tijdens de ingreep wordt een cell saver
gebruikt. Er bestaat nog discussie over de voor- en nadelen van transfusie op korte en lange
termijn.
Tijdens de haroperatie zakt de hematocriet (Hct) als gevolg van hemodilutie naar 25-30%.
Meer dan 50% van de patiënten krijgt transfusies.
Een RCT bij niet-urgente chirurgie vergeleek twee drempels voor transfusie:
Drempel Beschrijving Resultaat
Restrictief Transfusie bij Hb < 7,5 Over het algemeen geen verschil in morbiditeit of kosten in
beleid g/dL. vergelijking met het liberale beleid.
Liberaal Transfusie bij Hb < 8,5
beleid g/dL.
Echter, bij patiënten jonger dan 75 jaar lijkt het restrictieve beleid geassocieerd te zijn met een verhoogd risico
op evenementen
Pagina 3 van 35
, Postoperatieve Complicaties en Verloop
1. Vroege Complicaties
Postoperatief treedt een veralgemeende inflammatoire reactie op (SIRS), wat kan leiden tot
multi-orgaanfalen. Dit veroorzaakt veralgemeend oedeem en vochtretentie door verhoogde
membraanpermeabiliteit. Een restrictief vochtbeleid postoperatief (1500 cc/dag voor
volwassenen) is noodzakelijk → vochtbalans in evenwicht → lichaamsgewicht
Postoperatieve Oorzaak/Kenmerken Aanpak/Frequentie
Complicatie
Bloeding Door onevenwicht in de stolling. Drains blijven 1-2 dagen ter plaatse. Soms
is revisie nodig (5%).
Tamponnade Vorming van bloedklonters rond het hart, Dringende revisie/klonterevacuatie.
wat de normale werking hindert. Kliniek: hypotensie, oligurie, stijging CVD en
oplopende levertesten. Moeilijke diganose
→ revisie + klonterevacuatie
Pulmonair Respiratoire dysfunctie (pneumonie, RDS, Ernstig in 5% vd pten. Streven naar snelle
ademhalingsinhibitie, sputum ↑ ) extubatie en intensieve ademhalingskine
Renaal Tijdelijke stijging van creatinine, oligurie, R/: extra vulling, tijdelijk diuretica. Dialyse
acute nierinsufficiëntie. is zelden nodig (4-5%).
Neurologisch Voorbijgaande verwardheid/desoriëntatie, Echt neurologisch uitval (CVA, TIA) is
vooral bij oudere patiënten (ethyl/benzos) zeldzaam (1,5-2,5%).
Cardiale Dysfunctie Low cardiac output t.g.v. myocardiale Meestal voorbijgaand (12-24 uur) →
oedeem of cardiale arrest. Erger bij R/afterload reductie (inodilatoren) of
voorafgaande hartschde inotropica. Ballonpomp (IABP) bij ernstige
dysfunctie.
Acute Voorkamer Treedt frequent postoperatief op (25-30% Kan tot 6w postoperatief voorkomen →
fibrillatie (VKF) in postoperatieve fase). amiodarone, β-blokker, LMWH
Wondcomplicaties Diepe sternale wondinfectie/mediastinitis. Zeldzaam (1,5%). R/: debrideren,
Meer bij diab, cachexie, bilaterale mammaria antibiotica, VAC-verband.
Pleuravocht Reactief t.g.v. vochtretentie, openen R/diuretica, soms evacuerende punctie.
pleuraholtes. Kan recidiveren tot 6 weken postoperatief
(postpericardiotomiesyndroom).
2. Postoperatief Verloop en Cardiale Revalidatie
Een goede voorbereiding en nazorg is essentieel. De meeste patiënten ervaren weinig of
geen complicaties. De gemiddelde hospitalisatieduur bedraagt ongeveer zeven dagen.
Herstelfase Tijdslijn Activiteiten/Restricties
Opname 7-8 dagen.
Mobilisatie Vanaf dag 1e-2e postoperatief (zo Ademhalingsoefeningen, longinhoud op de helft
snel mogelijk). van het normale volume.
Belasting Bovenste 6 weken na sternotomie geen
Ledenmaten zware belasting.
Autorijden Verboden gedurende 1 maand
postoperatief.
Cardiale Revalidatie Start 3 weken - 1 maand na de Wordt meestal pas opgestart een maand na
operatie. ontslag.
Werkhervatting Na 3 maanden.
Pagina 4 van 35
