casusanalyse verpleegproblemen volgens Gordon

B.START.1 “VAN OPNAME TOT…”




Datum: 27-03-2018

,INHOUDSOPGAVEN
Inleiding blz.
2

Casus 2
- Persoonlijke gegevens
2
- Opname indicatie 2
- Ziektebeeld en diagnostische fase
3
- Uitgevoerde onderzoeken
3
- Het doel en de prognose van behandeling
4
- Relevante en actuele ontwikkeling die van invloed zijn op de zorg
5

Kritische beroepssituaties 6
- Voorgeschiedenis 6
- De kritische beroepssituatie met 4 dilemma’s
6
- De huidige situatie, het verloop van opname en de situatie bij
8
ontslag of na afronden periode

Wetgeving 9
- Juridische aspecten en bronnen zorgverlening
9
- Financieringsbron van de geleverde zorg
11

Verpleegplan
11
- Verpleegproblemen
11
- 3 Verpleegplannen 13

Eigen visie 15


1

,Bronvermelding 16




Inleiding

Nu ik in het laatste jaar zit van de opleiding mbo-verpleegkunde moet ik
voor school een casusanalyse schrijven over een zorgvrager in een
kritische beroepssituatie.
Zelf loop ik stage bij De Zellingen in Capelle aan den IJssel op de afdeling
Revalidatie/Beademing. Het doel van het maken van dit verslag is dat ik
kan aantonen dat ik het klinische redeneren beheers en dat ik om kan
gaan met een kritische beroepssituatie. Dit ga ik in het verslag
uitwerken. Ik heb in overleg met mijn werkbegeleider een zorgvrager
uitgekozen waarbij sprake is van een kritische beroepssituatie. Deze
kritische beroepssituatie ga ik in het verslag verantwoorden.

Casus
Persoonlijke gegevens

Mevrouw is geboren in 1965 in Krimpen aan den IJssel en heeft een
partner waarmee ze al 27 jaar een relatie heeft, maar ze zijn niet
getrouwd. Ze wonen samen en hebben een hond en 2 vogels, waar zij
vooral erg aan gehecht is. Zij hebben geen kinderen, ondanks dit wel
gewenst was. Ze heeft een goede relatie met haar partner, vader en
moeder. Zij zijn momenteel ook zeer betrokken. Zij heeft een zus,
waarmee zij echter geen contact meer mee heeft. Haar ouders komen
elke dag ondanks dat zij een uur onderweg zijn. Haar man vertelde dat zij
erg positief in het leven staat en dat zij niet snel op geeft, ze houdt van
mensen om haar heen en is erg sociaal. Mevrouw heeft een allergie voor
wolvet, latex en siliconen.

Opname indicatie

Mevrouw is op 01-09-2017 opgenomen in het ziekenhuis op de
spoedeisende hulp (SEH) i.v.m. een intracerebraal hematoom (een
bloeding in de hersenen) en overgeplaatst naar de intensive care (IC). In
het medische vak wordt een intracerebraal hematoom ook wel afgekort
als ICH. Zij kwam op de SEH met een hoge tensie, een wankelend
looppatroon en zij kon niet meer uit haar woorden komen. Ze wilde thuis
de hond uit laten. Ze was nog met haar man in gesprek, maar werd onwel
en zakte in elkaar. Haar laatste woorden waren ook: “Ik voel me ineens

2

, echt niet goed worden”. Op 05-09-2017 werd zij overgeplaatst naar
afdeling Neurologie omdat het klinisch beeld leek te stabiliseren. Na 24
uur werd mevrouw echter weer naar de IC teruggeplaatst vanwege
bewustzijnsdalingen en zij belande in een comateuze toestand. Na
onderzoek werd duidelijk dat zij na de bloeding nog 4 recente
herseninfarcten had gehad. Op de IC heeft zij ook een tracheacanule
gekregen. Tijdens haar verblijf in het ziekenhuis heeft zij op 10-09-2017
een EVD-operatie rechts gehad. EVD staat voor Externe Ventrikel Drain.
Bij deze operatie wordt er een drain in het hoofd geplaatst om druk in de
hersen te laten afnemen. In het ziekenhuis kreeg zij pyelonefritis en ging
de situatie nog meer achteruit. Zij kreeg accuut hoge koorts, hypertensie,
tachycardie en tachypnoe. Na behandelen van de pyelonefritis met
antibiotica, het verwijderen van de EVD en het stabiliseren van haar
toestand werd zij op 02-10-2017 opgenomen in Rijckehove. Mevrouw is
opgenomen vanwege inventarisatie van zorgbehoefte na forse cerebrale
schade: rechter thalamusbloeding, linker thalamusbloeding en cerebrale
ischemie. Mevrouw heeft een laag bewustzijn en ligt in een sub-
comateuze toestand. Bij haar gediagnostiseerd als het niet-responsief
waaksyndroom.




Ziektebeeld en diagnostische fase

Een intracerebraal hematoom (ICH) is een zeldzame, levensbedreigende
aandoening waarbij 1 of meer bloedvaten scheuren in de hersenen.
Hierdoor ontstaat compressie en oedeem van het omgevend
hersenweefsel. ICH komt het meest voor in de thalamus, de kleine
hersenen en plaatsen in de hersenstam. ICH valt onder de verzamelnaam
Cerebro Vasculair Accident (CVA) waarbij de bloeddoorstroming in het
gebied van de hersenen acuut in gevaar komt.

Oorzaken

ICH komt het meeste voor na een trauma waar ernstig hoofdletsel wordt
opgelopen of bij hypertensie. Ook kunnen een overdosis medicatie of
drugs, een aneurysma, een tumor en stollingsstoornissen plotselinge
bloedingen veroorzaken. Risicofactoren voor het optreden van een ICH
zijn: hart en vaatziekten, hypertensie, diabetes mellitus
hypercholesterolemie, roken en een positieve familie anamnese.

Symptomen
Ongeacht de oorzaak van ICH ervaart een persoon meestal een aantal
symptomen. De meest voorkomende symptomen zijn duizeligheid,
flauwvallen, delirium, misselijkheid, problemen in de spraak, braken en
progressief verslechterende hoofdpijn. Bloed en vocht hopen zich in de
hersenen op, de bloeddruk loopt op, er kunnen plotselinge tintelingen in
het lichaam optreden en de ledematen aan één of beide zijden van het
lichaam zijn zwak of gevoelloos. Deze symptomen treden binnen enkele
minuten of uren op en kan leiden tot bewusteloosheid en daarmee tot
levensbedreigende situaties.

3