FARMACOTHERAPIE EN
FARMACEUTISCHE ZORG I
1e Master Farmaceutische Zorg
,FARMACOTHERAPIE
Examen: open vragen
• Gesloten boek: merknamen niet kennen (enkel stofnamen)
o Medicatiehistoriek gegeven: geef klasse, indicatie, interacties (welke en mechanisme), kun je een GM
opstarten om bijwerkingen v ander GM te verhelpen?, probleem met innamemomenten?,...
o Casus: welke vragen stel je aan patiënt, bij welke criteria verwijs je door naar arts en welk advies geef
je aan patiënt
o Dosering op VS ok? Geef bron waar je dit kan controlleren
o Richtlijnen bij astma
o GM gegeven: welke geven hoog en laag risico op hypoglycemie
• Open boek: commentaren medicatiebewaking
➔ Hoe handel je interactie af
• Verbetering vh examen: 1 assistent per vraag (krijgen een sleutel), alle scores komen in excel doc van prof,
prof kijkt finaal examen na of je patiënt niet in gevaar hebt gebracht (zo ja? Gebuisd)
1. GRONDSLAGEN EN PRINCIPES
1. BASISPRINCIPES
1.1 WAT IS FARMACOTHERAPIE ?
DOEL: optimale behandeling van patiënten met geneesmiddelen → “farmacotherapie op maat”
Geneesmiddelen = essentiële tool om klachten of aandoeningen te behandelen of voorkomen MAAR:
• kunnen problemen veroorzaken
• gewenste effect niet bereikt door slecht gebruik
• kosten
• moeilijk te voorspellen wie geholpen en wie schade zal ondervinden
➔ nood aan rationeel geneesmiddelengebruik!!
!! Farmacotherapie = één vd tools van artsen → wees steeds bewust vd plaats vd farmacotherapie in de
gehele benadering
➔ voorbeeld: behandeling van diabetes (dieet speelt ook rol + vaak enkel symptomen behandelen en niet
oorzaak)
1.1.1 PRINCIPES VAN RATIONEEL GENEESMIDDELENGEBRUIK
EFFECTIVITEIT
Efficacy (werkzaamheid): “werkt dit GM onder ideale omstadigheden?”
➔ Studie met perfecte inname(moment) en geen ouderen, kinderen en zwangere vrouwen
Effectiveness (doeltreffendheid + hangt af van therapietrouw!!)
➔ Studie met realistische innames, andere bevolkingsgroepen,...
,Bill Silverman: 31 kinderen met premature rethinopathie kregen toediening van ATCH
➔ 80% geneest
➔ Probleem studie? Te klein en geen controle
➔ Controle gedaan bij 7 kinderen: 14% geneest
➔ Probleem? Fout bij controlegroep -> veel te klein en is deze wel vergelijkbaar met testgroep?
(wit/zwart, rijk/arm, gezond/ziek,...)
➔ OPL: randomised controlled trial -> 1/5 blind in controle; 1/3 blind in test en sommige
dood door bijwerkingen
➔ CONCLUSIE: oorzaak van de blindheid was teveel O2 toegediend
Plaats en breedte vh farmacotherapeutisch raam kan variëren door interindividuele variabiliteit
VEILIGHEID
Bijwerking = iedere schadelijke, niet bedoelde werking van een in gebruikelijke dosering toegediend GM
• Type A reactie: geneesmiddelgebonden bijwerking, verstrekte vorm vd werking vh GM en verwachtte
bijwerking
➔ Toxische effecten en bijwerkingen
➔ OPL: lagere dosis, stopzetten of ander GM dat bijwerkingen tegenwerkt
• Type B reactie: patiëntgebonden bijwerking, eigenschappen vd patiënt bepalen of reactie optreedt
➔ Bv. Allergie, zeldzame bijwerkingen,...
➔ OPL: Stopzetten en vermijden in de toekomst
• Type C reactie: chronisch
• Type D reactie: tijd-gerelateerd
➔ Bv. Teratogeen, carcinogeen,..
• Type E reactie: afkick
➔ Bv. PPI’s (bij stop massaal maagzuurproductie)
• Type F reactie: onverwacht falen vd therapie
In klinische studies tijdens GO: zeldzame bijwerkingen komen niet altijd aan het licht → belang van
farmacovigilantie-systemen!!
!! Geen enkel GM is volledig veilig!!
➔ Afweging tussen effectiviteit (NNT = number needed to treat) en veiligheid (NNH = number needed to
harm)
➔ Individueel risico inschatten (risicofactoren aanwezig?)
➔ Zeer ernstige bijwerkingen = aanvaardbaar als therapeutisch effect voldoende waardevol (bv. oncologie)
Bijwerkingen: oorzakelijk verband niet altijd duidelijk!
➔ Veel overlap tussen bijwerkingen en symptomen
➔ Beoordeling oorzakelijk verband: Naranjo-score
BAT-M
• Bekende bijwerking?
• Andere oorzaken?
bv. patiënt heeft last van hoesten bij gebruik van ACE-I, maar heeft ook astma, COPD of hartfalen
• Tijdsrelatie?
Plausibele tijdsrelatie tussen de start van het GM en het optreden van de klachten?
‘Dechallenge-rechallenge’: verdwijnen klachten bij stoppen GM, en komen ze terug bij heropstart GM?
,• Mechanisme?
Verklarend farmacologisch mechanisme? bv. droge mond bij anticholinerge GM
GESCHIKTHEID
• Interacties met andere geneesmiddelen?
• Contra-indicaties?
• Gebruiksgemak: toedieningsvorm / frequentie van doseren
• Wat zijn de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt ?
OPM: houden we te weinig rekening mee!! Is de patient confident om dit te kunnen innemen
Bv. Diuretica bij hartfalen zorgt voor veel moeten plassen -> patiënten durven niet meer naar buiten (=
levenskwaliteit ↓)
PRIJS
• Steeds belangrijker; niet alleen vanuit patiëntenperspectief, maar ook vanuit overheden
• Kosten-effectiviteitsanalyse: zie het opleidingsonderdeel farmaco-economie
EXTRA
NOOIT het vertrouwen vd patient in de arts schaden!!!
Kwaliteit studies varieert: grootte steekproef? Inclusiecriteria? Methodologische kwaliteit? Eindpunten?
➔ Bv. Bij BD verlagende GMen als hard eindpunt
“minder kans op hartinfarct en dood” en als
surrogaat eindpunt “BD ↓”
Hoe in praktijk opzoeken over rationeel GM-
gebruik? 6S model
➔ Bij het opzoeken v zaken: begin zo hoog
mogelijk!
Richtlijnen moeten niet altijd gevolgd worden
(indien je goede reden hebt mag je afwijken)
1.2 WAT IS FARMACEUTISCHE ZORG?
Adies bij voorgeschreven GMen, zelfzorgadvies, vermijden van medicatiefouten, aandacht voor preventie en
samenwerking met huisarts
Steeds meer problemen met veiligheid en goed gebruik v GMen door vergrijzing vd populatie, polyfarmacie en
GM inname complexiteit ↑
➔ Nood aan tijdig detecteren, oplossen en voorkomen van GM-gebonden problemen
Waar liggen de problemen v suboptimal gebruik? Fout voorschrijven, afhalen bij apotheek, juiste middel
meekrijgen bij apotheek en innemen vh middel -> (bv. Puffer -> 1/5 maakt grote fout waardoor niets
geïnhaleerd w)
➔ Medicatie monitoring!! Want 50% vd GM-gerelateerde ziekenhuisopnames zijn vermijdbaar
➔ Apotheker: GM problemen detecteren en liefst ook voorkomen
,1.2.1 ADVIES BIJ VOORGESCHREVEN GENEESMIDDELEN
EERSTE UITGIFTEPROTOCOL
Schema op ufora over wat er allemaal in 1e uitgiftebegeleiding moet staan (ZEER belangrijk -> stappen kennen)
➔ Op examen: prof kijkt of alle delen in uitgiftebegeleiding vermeld staan
1e uitgifte: apotheker is expert en moet alles uitleggen (structuur = belangrijk)
1. Intake:
• Computer meldt 1e uitgifte: verifieer
• Vraag welke uitleg de arts reeds gegeven heeft
➔ Patiënt vermeld dan ook indicatie (bv metformine voor diabetes maar bij jonge vrouwen ook bij PCOS
(poly cystic ovary syndrome))
2. Indicatie:
• Vermeld kort de indicatie
• Indien patiënt net gediagnosticeerd is: Leg kort de ziekte uit en geef evt. patiëntfolder over ziekte mee
(bv. Thuisarts.nl = in patiëntentaal)
• Noteer de indicatie op de verpakking
3. Werking:
• Leg kort en eenvoudig de werking van het GM uit
• Incl. wat zal de patiënt voelen, en wanneer? -> = zeer belangrijk voor de patient
➔ Bv. BD-verlagende middelen: patiënt zal niets voelen dus kan dan gebruik in twijfel trekken
4. Gebruiksinstructies:
• Hoeveel & wanneer? / hoe? / hoelang?
• Benadruk belang therapietrouw (zie verder)
• Eventuele bijzonderheden betreffende gebruik of medicatie
5. Bijwerkingen: Vermeld belangrijke bijwerkingen en wat te doen als ze voorkomen
➔ Op deze manier zijn patiënten meer gerust over de bijwerkingen
6. Feedback: vraag patient om feedback (met OPEN vragen) + wees aandachtig voor non-verbale signalen (bv.
twijfel over GM)
➔ Welke vragen heb je nog? Wat is er nog onduidelijk?
➔ “Teach and teach back”-methode -> patiënten het zelf laten uitleggen aan apotheker
Zo kan apotheker bijsturen indien er nog fouten/onduidelijkheden zijn
7. Extra info: apotheek.nl
8. Registratie in patiëntendossier: vermeld enkel belangrijke opmerkingen hierin (speciefieke
noden/bezorgdheden die nuttig zijn voor volgende uitgifte-> bv. “Cortisone-fobie?”)
,VOORBEELDEN VAN HOE HET MOET:
Bisfosfonaten: osteoporose
➔ Werking: remming vd botafbraak en bot zal versterken
➔ Wat voelt patiënt: niets maar minder kans op breuken
➔ Gebruiksinstructies: 1x/week tablet gedurende aantal jaren (vaak niet levenslang) en nuchter innemen
(omwille v lage BB) met groot glas plat kraantjeswater (veel water want is zeer irriterend zodat het
niet in slokdarm blijft hangen -> na inname niet neerliggen) (GEEN spuitwater: teveel zouten)
Antidepressiva (sertraline SSRI):
➔ Werking: remming vd serotonine reuptake thv synapsen
➔ Wat voelt patiënt: niet onmiddelijk werking (+- 6 weken), eerst slechter voelen vooraleer je je beter
voelt maar bijwerkingen (bv. Misselijkheid) voel je wel meteen
BELANG van goed te motiveren om te blijven doornemen (want op moment v doktersbezoek gaat het
meestal al slecht)
Vermeld dat ze het lang zullen moeten nemen en indien stop moet je afbouwen (anders
afkickverschijnselen -> deze lijken op depressieve klachten)
Simvastatine:
➔ Werking: Verlagen vd (slechte) cholesterol door aanmaak te inhiberen
➔ Inname: ’s avonds want dan gebeurt de synthese vooral en heeft een kort halfleven
➔ Wat voelt patiënt: niets
➔ Gebruik: niet tesamen met pompelmoessap door CYP3A4
HOE BIJWERKINGEN COMMUNICEREN NAAR PATIËNTEN?
• Patiënten hebben nood aan informatie over bijwerkingen
o Bijwerkingen herkennen / wanneer contact opnemen?
o Actieve partner in gezondheid
o Zijn zelf vragende partij (anders: bijsluiter, internet)
• Risicoperceptie tgv bijwerkingen kan nefast zijn voor therapietrouw (‘necessity-concerns framework’)
• Informatie over bijwerkingen kan effectief bijwerkingen uitlokken (‘nocebo effect’)
o Tegenovergestelde van placebo
o Placebo = de gunstige effecten van de context op het effect van de behandeling
o Nocebo = de nadelige effecten van de context op het effect van de behandeling
Voorbeelden: chemopatiënten worden al misselijk op weg naar hun chemo-afspraak
ZIJN SOMMIGE VATBAARDER VOOR NOCEBO-EFFECTEN?
Komt vaker voor bij angstige mensen, voorgeschiedenis v medisch onverklaarbare klachten en psychologische
distress
➔ MAAR klachten zijn echt!
HOE COMMUNICEREN OVER BIJWERKINGEN IN 1E UITGIFTE?
Maakt volgende afwegingen afh vd patiënt:
• WELKE bijwerkingen melden?
o Frequente bijwerkingen die de patiënt zelf kan opmerken?
Bv hoofdpijn, duizeligheid... zijn gevoelig aan nocebo effect
➔ Niet vermelden tijdens 1e uitgifte en ernaar peilen bij 2e uitgifte
o Bijwerkingen die vermijdbaar zijn
, o Zeer ernstige bijwerkingen die contactname met arts vereisen
• HOE de geselecteerde bijwerkingen melden? ‘Positive framing’
o Koppel er advies aan over wat de patiënt zelf kan doen indien bijwerking optreedt
➔ Link met goed gebruik GM (bv. Goede inhalatietechniek en vermijden candida-infectie mond)!
o Indien je iets zegt over de frequentie van de bijwerking: zeg hoeveel patiënten de bijwerking NIET
krijgen (bv. 99% van de patiënten krijgt deze bijwerking niet)
o Vermeld ook de gunstige effecten van de medicatie (nu en op langere termijn)
Bespreek altijd eerst de gunstige effecten, en dan pas de bijwerkingen
HERHAALDE UITGIFTE BEGELEIDING
Nu is patiënt expert en moet vertellen over zijn gebruik vh GM
Verschillende vormen: 2e uitgifte, latere uitgifte of uitgebreid gesprek over medicatiegebruik
,WAAROM HERHAALDE UITGIFTE BEGELEIDING ALERT ZIJN VOOR BIJWERKINGEN?
Kan leiden tot hospitalisatie -> 3,5% vd opnames zijn gerelateerd aan bijwerkingen (bij ouderen 9%!)
➔ Frequentst betrokken GMen: NSAIDs, beta blokkers, AB, warfarine, digoxine, ACE-inhibitors, anti-
tumorale GMen, Ca antagonisten, opiaten en orale diabetica
Bijwerkingen zorgen voor lagere therapietrouw -> gezondheidsuitkomst ↓
Bijwerkingen kunnen ook leiden tot ‘voorschrijfcascade’: Arts herkent klacht niet als bijwerking maar begint
klacht te behandelen met nieuw GM
➔ DUS bij zelfzorg denken “kan dit niet door een GM zijn?”
1.2.2 ZELFZORGADVIES
OTC-geneesmiddelen: GMen zonder VS, medische materialen/hulpmiddelen, voedingssupplementen en
parafarmacie
Rol apotheker?
• Klachten beoordelen (pluis/niet-pluis principe): doorverwijzen naar arts of zelfzorg?
• Indien zelfzorg: niet-medicamenteus advies + rationele keuze binnen OTC-gamma
= wetenschappelijk gefundeerd = evidence-based
➔ Soort ‘mini-consultvoering’, dus: bevraging van patiënt is essentieel!!!
• Bewust maken van beperkingen: mogelijkheden + duur zelfzorg
OPM: Registeer het GM (zonder VS) op hun naam!! -> anders ga je interacties nooit opmerken
Onderzoek v testaankoop: bij kinderen met herhaaldelijke diarree ALTIJD ORS (= basisbehandeling) -> maar
30% vd apotheken gaf dit mee
GESTRUCTUREERDE BEVRAGING: WHAM-STRUCTUUR
W = voor Wie? -> leeftijd, risicogroep (zwanger of borstvoeding -> advies zal verschillen)
H (2x)
• Hoe lang huidige klachten? -> nieuwe klacht? Frequente klacht?
• Hoe omschrijft de patiënt de klachten -> symptomen? Ernst? Patroon? Oorzaak?
Vraag verder naar andere klachten (ernst inschatten): hoofdpijn, diarree, hoe pijnlijk,..
A = Andere zelfzorg al geprobeerd?
M = Medicatie -> kan GM oorzaak zijn v klacht? Relatie tussen pathologie en klacht? Interacties?
OP EXAMEN WHAM VRAGEN GEBRUIKEN BIJ ZELFZORG ANALYSE ANDERS GEBUISD
➔ Bv. Gebuisd omdat leerling bij casus over vrouw van 25 jaar zich niet afvroeg of de vrouw zwanger was
HOE MAAK IK EEN RATIONELE KEUZE TUSSEN HET OTC-GAMMA?
Principes van rationeel GM-gebruik gelden ook hier
Let op met:
• Evidentie vs persoonlijke ervaring? -> bv. Hoestpreparaten hebben zeer weinig evidentie (want weinig
goed uitgevoerde en betrouwbare studies)
• Zijn er studies over OTC-producten, waar vind ik die, en hoe interpreteer ik die?
• Vertrouw ik op studies die vertegenwoordigers of reclamefolders me aanreiken?
• Waar vind ik samenvattende / neutrale info die bruikbaar is in de apotheek?
,WELKE INFORMATIE MEEGEVEN BIJ OTC?
• Niet-medicamenteus advies
• Minimum info specifiek voor OTC:
o Werking: kort en eenvoudig
o Hoe, wanneer en hoe lang innemen
o Eventuele bijzonderheden betreffende gebruik of medicatie -> bv geen pompelmoessap
o Eventuele bijwerkingen
o Wanneer moet de patiënt een arts contacteren
➔ Geef concreet advies: niet “als het niet verbetert ga naar de arts” wees concreter “als het niet
verbetert binnen 3 dagen, ga naar de arts”
➔ Laat het niet open tot eigen interpretatie: bv “let een beetje op met alcohol” sommige zullen niets
durven drinken terwijl een alcoholieker bv maar 5 ipv 10 duvels per dag zou drinken -> zeg dus
duidelijk GEEN ALCOHOL of MAX ... glazen per week/dag
1.2.3 VERMIJDEN VAN MEDICATIEFOUTEN EN SUBOPTIMAAL GENEESMIDDELENGEBRUIK:
GENEESMIDDELENBEWAKING
• Controleren op interacties tss GM: zie aparte les + individuele onderwerpen
• Controleren op contra-indicaties: zie aparte onderwerpen + boek “Commentaren medicatiebewaking”
• Allerlei initiatieven om suboptimaal GM-gebruik te voorkomen en op te sporen
bv. medication review: zie vak “geïntegreerde medicatiebegeleiding en medicatiebewaking, 2e Ma FZ
2. THERAPIETROUW
2.1 WAT IS THERAPIETROUW?
Therapietrouw = mate waarin het innemen v medicatie overeenkomt met de adviezen vd zorgverleners (WHO)
➔ Meestal uitgedrukt als: % vd voorgeschreven dosissen dat effectief werd ingenomen
Aanvaardbare therapietrouw: ≥80%
OPM: therapietrouw is moeilijk! (zeker bij ouderen of polyfarmacie patiënten)
EXAMEN: 1e uitgifte -> heeft student aandacht besteed aan therapietrouw?
➔ 2e uitgifte -> therapietrouw nagegaan met open vraag? “bij veel mensen is dit moeilijk? Hoe lukt dit bij
jou?”
Model Vrijens en Urquhart: Waar therapieontrouw kan ontstaan?
• Acceptance/implementatie: patiënt moet met GM starten
• Persistentie: therapie blijven doorzetten
• Quality: kwaliteit vh uitvoeren
6 types chronische patiënten (obv MEMS onderzoek = GM pot die inname checkt):
• +- perfect volgen v medicatieschema
• Neemt bijna alle voorgeschreven dosissen, maar soms onregelmatigheid in tijdstippen van inname
• Mist occasioneel dagdosis + vertoont wat onregelmatigheid in tijdstippen van inname
• Neemt 3 à 4x/jaar een ‘drug holiday’ + slaat occasioneel een dosis over
• Neemt ≥1x/maand een ‘drug holiday’ + slaat frequent een dosis over
• Neemt weinig of geen geneesmiddelen maar geeft de indruk v goede therapietrouw
, Prevalentie niet -therapietrouw
• Therapietrouw bij acute ziekten > chronische ziekten
• +- 50% vd chronisch zieken is niet therapietrouw
• Therapietrouw daalt vooral in eerste 6 maanden na opstart -> eerste en tweede uitgifte zijn essentieel voor
motivatie en controle
Gevolgen niet -therapietrouw
• Verergering gezondheidsproblemen of ontstaan complicaties
• Overlijden
• Toename gezondheidszorgkosten
OPM: goede therapiethouw tov placebo was geassocieerd met lagere mortaliteit
➔ Verklaring? Meer karakter om een gezonde levenstijl aan te houden (= healthy adhearer effect)
DRUG FORGIVENESS (ZIE OOK ARTIKEL: OSTERBERG ET AL.)
= Vergevingsgezindheid vh GM tov therapieontrouw -> bij ene GM beter dan bij het ander
➔ Anti coagulantia: doacs en vit k antagonisten
Bij welke is het het ergst als je een dosis vergeet? DOACS want deze heeft kortere werkingsduur <-> vit
k antagonist heeft langere werkingsduur
Types niet-therapietrouw
Niet-intentioneel (“willen maar niet kunnen”)
• Vergeetachtigheid / cognitieve problemen
• Gebruiksinstructies verkeerd begrepen hebben of niet meer herinneren
• Niet in staat zijn om GM op een juiste manier te gebruiken (bv. foute inhalatietechniek, slikproblemen)
• De medicatie niet kunnen betalen
Intentioneel (“kunnen maar niet willen”)
• Geen medicatie willen nemen omdat men zich niet ziek voelt (bij asymptomatische aandoeningen of bij
preventieve medicatie)
• Stoppen of minderen wanneer men zich beter voelt (bv. bij ziekten met variabel symptoomverloop zoals
astma)
• Stoppen of minderen omwille van bijwerkingen (of schrik voor bijwerkingen)
OPM: belang van aandacht voor intentionele niet-therapietrouw -> patiënt maakt altijd afweging tussen
noodzaak en bezorgdheid voor ze het middel nemen (zorg dat noodzaak doorweegt als ze apotheek verlaten!)
➔ Er bestaan ook mengvormen: mensen die zowel intentioneel als niet-intentioneel gedrag hebben
➔ Teveel innemen = ook therapie-ontrouw
Hoe therapietrouw inschatten?
• Medicatiehistoriek: komt het aantal aangekochte GMen overeen met de correcte hvhd
• Navragen bij patiënt
➔ Empatisch vragen (en niet verwijtend), leg uit wrm je het vraagt, vermeld specifieke tijdperiode (bv.
Vorige week/maand) en vraag naar typisch gedrag (bv. Inname vergeten, bewust stoppen/minderen)
• Wees aandachtiger bij mensen met risicofarctoren voor slechte therapietrouw
➔ Psychische problemen, asymptomatische ziekte, dementie, poly-farmacie,...
FARMACEUTISCHE ZORG I
1e Master Farmaceutische Zorg
,FARMACOTHERAPIE
Examen: open vragen
• Gesloten boek: merknamen niet kennen (enkel stofnamen)
o Medicatiehistoriek gegeven: geef klasse, indicatie, interacties (welke en mechanisme), kun je een GM
opstarten om bijwerkingen v ander GM te verhelpen?, probleem met innamemomenten?,...
o Casus: welke vragen stel je aan patiënt, bij welke criteria verwijs je door naar arts en welk advies geef
je aan patiënt
o Dosering op VS ok? Geef bron waar je dit kan controlleren
o Richtlijnen bij astma
o GM gegeven: welke geven hoog en laag risico op hypoglycemie
• Open boek: commentaren medicatiebewaking
➔ Hoe handel je interactie af
• Verbetering vh examen: 1 assistent per vraag (krijgen een sleutel), alle scores komen in excel doc van prof,
prof kijkt finaal examen na of je patiënt niet in gevaar hebt gebracht (zo ja? Gebuisd)
1. GRONDSLAGEN EN PRINCIPES
1. BASISPRINCIPES
1.1 WAT IS FARMACOTHERAPIE ?
DOEL: optimale behandeling van patiënten met geneesmiddelen → “farmacotherapie op maat”
Geneesmiddelen = essentiële tool om klachten of aandoeningen te behandelen of voorkomen MAAR:
• kunnen problemen veroorzaken
• gewenste effect niet bereikt door slecht gebruik
• kosten
• moeilijk te voorspellen wie geholpen en wie schade zal ondervinden
➔ nood aan rationeel geneesmiddelengebruik!!
!! Farmacotherapie = één vd tools van artsen → wees steeds bewust vd plaats vd farmacotherapie in de
gehele benadering
➔ voorbeeld: behandeling van diabetes (dieet speelt ook rol + vaak enkel symptomen behandelen en niet
oorzaak)
1.1.1 PRINCIPES VAN RATIONEEL GENEESMIDDELENGEBRUIK
EFFECTIVITEIT
Efficacy (werkzaamheid): “werkt dit GM onder ideale omstadigheden?”
➔ Studie met perfecte inname(moment) en geen ouderen, kinderen en zwangere vrouwen
Effectiveness (doeltreffendheid + hangt af van therapietrouw!!)
➔ Studie met realistische innames, andere bevolkingsgroepen,...
,Bill Silverman: 31 kinderen met premature rethinopathie kregen toediening van ATCH
➔ 80% geneest
➔ Probleem studie? Te klein en geen controle
➔ Controle gedaan bij 7 kinderen: 14% geneest
➔ Probleem? Fout bij controlegroep -> veel te klein en is deze wel vergelijkbaar met testgroep?
(wit/zwart, rijk/arm, gezond/ziek,...)
➔ OPL: randomised controlled trial -> 1/5 blind in controle; 1/3 blind in test en sommige
dood door bijwerkingen
➔ CONCLUSIE: oorzaak van de blindheid was teveel O2 toegediend
Plaats en breedte vh farmacotherapeutisch raam kan variëren door interindividuele variabiliteit
VEILIGHEID
Bijwerking = iedere schadelijke, niet bedoelde werking van een in gebruikelijke dosering toegediend GM
• Type A reactie: geneesmiddelgebonden bijwerking, verstrekte vorm vd werking vh GM en verwachtte
bijwerking
➔ Toxische effecten en bijwerkingen
➔ OPL: lagere dosis, stopzetten of ander GM dat bijwerkingen tegenwerkt
• Type B reactie: patiëntgebonden bijwerking, eigenschappen vd patiënt bepalen of reactie optreedt
➔ Bv. Allergie, zeldzame bijwerkingen,...
➔ OPL: Stopzetten en vermijden in de toekomst
• Type C reactie: chronisch
• Type D reactie: tijd-gerelateerd
➔ Bv. Teratogeen, carcinogeen,..
• Type E reactie: afkick
➔ Bv. PPI’s (bij stop massaal maagzuurproductie)
• Type F reactie: onverwacht falen vd therapie
In klinische studies tijdens GO: zeldzame bijwerkingen komen niet altijd aan het licht → belang van
farmacovigilantie-systemen!!
!! Geen enkel GM is volledig veilig!!
➔ Afweging tussen effectiviteit (NNT = number needed to treat) en veiligheid (NNH = number needed to
harm)
➔ Individueel risico inschatten (risicofactoren aanwezig?)
➔ Zeer ernstige bijwerkingen = aanvaardbaar als therapeutisch effect voldoende waardevol (bv. oncologie)
Bijwerkingen: oorzakelijk verband niet altijd duidelijk!
➔ Veel overlap tussen bijwerkingen en symptomen
➔ Beoordeling oorzakelijk verband: Naranjo-score
BAT-M
• Bekende bijwerking?
• Andere oorzaken?
bv. patiënt heeft last van hoesten bij gebruik van ACE-I, maar heeft ook astma, COPD of hartfalen
• Tijdsrelatie?
Plausibele tijdsrelatie tussen de start van het GM en het optreden van de klachten?
‘Dechallenge-rechallenge’: verdwijnen klachten bij stoppen GM, en komen ze terug bij heropstart GM?
,• Mechanisme?
Verklarend farmacologisch mechanisme? bv. droge mond bij anticholinerge GM
GESCHIKTHEID
• Interacties met andere geneesmiddelen?
• Contra-indicaties?
• Gebruiksgemak: toedieningsvorm / frequentie van doseren
• Wat zijn de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt ?
OPM: houden we te weinig rekening mee!! Is de patient confident om dit te kunnen innemen
Bv. Diuretica bij hartfalen zorgt voor veel moeten plassen -> patiënten durven niet meer naar buiten (=
levenskwaliteit ↓)
PRIJS
• Steeds belangrijker; niet alleen vanuit patiëntenperspectief, maar ook vanuit overheden
• Kosten-effectiviteitsanalyse: zie het opleidingsonderdeel farmaco-economie
EXTRA
NOOIT het vertrouwen vd patient in de arts schaden!!!
Kwaliteit studies varieert: grootte steekproef? Inclusiecriteria? Methodologische kwaliteit? Eindpunten?
➔ Bv. Bij BD verlagende GMen als hard eindpunt
“minder kans op hartinfarct en dood” en als
surrogaat eindpunt “BD ↓”
Hoe in praktijk opzoeken over rationeel GM-
gebruik? 6S model
➔ Bij het opzoeken v zaken: begin zo hoog
mogelijk!
Richtlijnen moeten niet altijd gevolgd worden
(indien je goede reden hebt mag je afwijken)
1.2 WAT IS FARMACEUTISCHE ZORG?
Adies bij voorgeschreven GMen, zelfzorgadvies, vermijden van medicatiefouten, aandacht voor preventie en
samenwerking met huisarts
Steeds meer problemen met veiligheid en goed gebruik v GMen door vergrijzing vd populatie, polyfarmacie en
GM inname complexiteit ↑
➔ Nood aan tijdig detecteren, oplossen en voorkomen van GM-gebonden problemen
Waar liggen de problemen v suboptimal gebruik? Fout voorschrijven, afhalen bij apotheek, juiste middel
meekrijgen bij apotheek en innemen vh middel -> (bv. Puffer -> 1/5 maakt grote fout waardoor niets
geïnhaleerd w)
➔ Medicatie monitoring!! Want 50% vd GM-gerelateerde ziekenhuisopnames zijn vermijdbaar
➔ Apotheker: GM problemen detecteren en liefst ook voorkomen
,1.2.1 ADVIES BIJ VOORGESCHREVEN GENEESMIDDELEN
EERSTE UITGIFTEPROTOCOL
Schema op ufora over wat er allemaal in 1e uitgiftebegeleiding moet staan (ZEER belangrijk -> stappen kennen)
➔ Op examen: prof kijkt of alle delen in uitgiftebegeleiding vermeld staan
1e uitgifte: apotheker is expert en moet alles uitleggen (structuur = belangrijk)
1. Intake:
• Computer meldt 1e uitgifte: verifieer
• Vraag welke uitleg de arts reeds gegeven heeft
➔ Patiënt vermeld dan ook indicatie (bv metformine voor diabetes maar bij jonge vrouwen ook bij PCOS
(poly cystic ovary syndrome))
2. Indicatie:
• Vermeld kort de indicatie
• Indien patiënt net gediagnosticeerd is: Leg kort de ziekte uit en geef evt. patiëntfolder over ziekte mee
(bv. Thuisarts.nl = in patiëntentaal)
• Noteer de indicatie op de verpakking
3. Werking:
• Leg kort en eenvoudig de werking van het GM uit
• Incl. wat zal de patiënt voelen, en wanneer? -> = zeer belangrijk voor de patient
➔ Bv. BD-verlagende middelen: patiënt zal niets voelen dus kan dan gebruik in twijfel trekken
4. Gebruiksinstructies:
• Hoeveel & wanneer? / hoe? / hoelang?
• Benadruk belang therapietrouw (zie verder)
• Eventuele bijzonderheden betreffende gebruik of medicatie
5. Bijwerkingen: Vermeld belangrijke bijwerkingen en wat te doen als ze voorkomen
➔ Op deze manier zijn patiënten meer gerust over de bijwerkingen
6. Feedback: vraag patient om feedback (met OPEN vragen) + wees aandachtig voor non-verbale signalen (bv.
twijfel over GM)
➔ Welke vragen heb je nog? Wat is er nog onduidelijk?
➔ “Teach and teach back”-methode -> patiënten het zelf laten uitleggen aan apotheker
Zo kan apotheker bijsturen indien er nog fouten/onduidelijkheden zijn
7. Extra info: apotheek.nl
8. Registratie in patiëntendossier: vermeld enkel belangrijke opmerkingen hierin (speciefieke
noden/bezorgdheden die nuttig zijn voor volgende uitgifte-> bv. “Cortisone-fobie?”)
,VOORBEELDEN VAN HOE HET MOET:
Bisfosfonaten: osteoporose
➔ Werking: remming vd botafbraak en bot zal versterken
➔ Wat voelt patiënt: niets maar minder kans op breuken
➔ Gebruiksinstructies: 1x/week tablet gedurende aantal jaren (vaak niet levenslang) en nuchter innemen
(omwille v lage BB) met groot glas plat kraantjeswater (veel water want is zeer irriterend zodat het
niet in slokdarm blijft hangen -> na inname niet neerliggen) (GEEN spuitwater: teveel zouten)
Antidepressiva (sertraline SSRI):
➔ Werking: remming vd serotonine reuptake thv synapsen
➔ Wat voelt patiënt: niet onmiddelijk werking (+- 6 weken), eerst slechter voelen vooraleer je je beter
voelt maar bijwerkingen (bv. Misselijkheid) voel je wel meteen
BELANG van goed te motiveren om te blijven doornemen (want op moment v doktersbezoek gaat het
meestal al slecht)
Vermeld dat ze het lang zullen moeten nemen en indien stop moet je afbouwen (anders
afkickverschijnselen -> deze lijken op depressieve klachten)
Simvastatine:
➔ Werking: Verlagen vd (slechte) cholesterol door aanmaak te inhiberen
➔ Inname: ’s avonds want dan gebeurt de synthese vooral en heeft een kort halfleven
➔ Wat voelt patiënt: niets
➔ Gebruik: niet tesamen met pompelmoessap door CYP3A4
HOE BIJWERKINGEN COMMUNICEREN NAAR PATIËNTEN?
• Patiënten hebben nood aan informatie over bijwerkingen
o Bijwerkingen herkennen / wanneer contact opnemen?
o Actieve partner in gezondheid
o Zijn zelf vragende partij (anders: bijsluiter, internet)
• Risicoperceptie tgv bijwerkingen kan nefast zijn voor therapietrouw (‘necessity-concerns framework’)
• Informatie over bijwerkingen kan effectief bijwerkingen uitlokken (‘nocebo effect’)
o Tegenovergestelde van placebo
o Placebo = de gunstige effecten van de context op het effect van de behandeling
o Nocebo = de nadelige effecten van de context op het effect van de behandeling
Voorbeelden: chemopatiënten worden al misselijk op weg naar hun chemo-afspraak
ZIJN SOMMIGE VATBAARDER VOOR NOCEBO-EFFECTEN?
Komt vaker voor bij angstige mensen, voorgeschiedenis v medisch onverklaarbare klachten en psychologische
distress
➔ MAAR klachten zijn echt!
HOE COMMUNICEREN OVER BIJWERKINGEN IN 1E UITGIFTE?
Maakt volgende afwegingen afh vd patiënt:
• WELKE bijwerkingen melden?
o Frequente bijwerkingen die de patiënt zelf kan opmerken?
Bv hoofdpijn, duizeligheid... zijn gevoelig aan nocebo effect
➔ Niet vermelden tijdens 1e uitgifte en ernaar peilen bij 2e uitgifte
o Bijwerkingen die vermijdbaar zijn
, o Zeer ernstige bijwerkingen die contactname met arts vereisen
• HOE de geselecteerde bijwerkingen melden? ‘Positive framing’
o Koppel er advies aan over wat de patiënt zelf kan doen indien bijwerking optreedt
➔ Link met goed gebruik GM (bv. Goede inhalatietechniek en vermijden candida-infectie mond)!
o Indien je iets zegt over de frequentie van de bijwerking: zeg hoeveel patiënten de bijwerking NIET
krijgen (bv. 99% van de patiënten krijgt deze bijwerking niet)
o Vermeld ook de gunstige effecten van de medicatie (nu en op langere termijn)
Bespreek altijd eerst de gunstige effecten, en dan pas de bijwerkingen
HERHAALDE UITGIFTE BEGELEIDING
Nu is patiënt expert en moet vertellen over zijn gebruik vh GM
Verschillende vormen: 2e uitgifte, latere uitgifte of uitgebreid gesprek over medicatiegebruik
,WAAROM HERHAALDE UITGIFTE BEGELEIDING ALERT ZIJN VOOR BIJWERKINGEN?
Kan leiden tot hospitalisatie -> 3,5% vd opnames zijn gerelateerd aan bijwerkingen (bij ouderen 9%!)
➔ Frequentst betrokken GMen: NSAIDs, beta blokkers, AB, warfarine, digoxine, ACE-inhibitors, anti-
tumorale GMen, Ca antagonisten, opiaten en orale diabetica
Bijwerkingen zorgen voor lagere therapietrouw -> gezondheidsuitkomst ↓
Bijwerkingen kunnen ook leiden tot ‘voorschrijfcascade’: Arts herkent klacht niet als bijwerking maar begint
klacht te behandelen met nieuw GM
➔ DUS bij zelfzorg denken “kan dit niet door een GM zijn?”
1.2.2 ZELFZORGADVIES
OTC-geneesmiddelen: GMen zonder VS, medische materialen/hulpmiddelen, voedingssupplementen en
parafarmacie
Rol apotheker?
• Klachten beoordelen (pluis/niet-pluis principe): doorverwijzen naar arts of zelfzorg?
• Indien zelfzorg: niet-medicamenteus advies + rationele keuze binnen OTC-gamma
= wetenschappelijk gefundeerd = evidence-based
➔ Soort ‘mini-consultvoering’, dus: bevraging van patiënt is essentieel!!!
• Bewust maken van beperkingen: mogelijkheden + duur zelfzorg
OPM: Registeer het GM (zonder VS) op hun naam!! -> anders ga je interacties nooit opmerken
Onderzoek v testaankoop: bij kinderen met herhaaldelijke diarree ALTIJD ORS (= basisbehandeling) -> maar
30% vd apotheken gaf dit mee
GESTRUCTUREERDE BEVRAGING: WHAM-STRUCTUUR
W = voor Wie? -> leeftijd, risicogroep (zwanger of borstvoeding -> advies zal verschillen)
H (2x)
• Hoe lang huidige klachten? -> nieuwe klacht? Frequente klacht?
• Hoe omschrijft de patiënt de klachten -> symptomen? Ernst? Patroon? Oorzaak?
Vraag verder naar andere klachten (ernst inschatten): hoofdpijn, diarree, hoe pijnlijk,..
A = Andere zelfzorg al geprobeerd?
M = Medicatie -> kan GM oorzaak zijn v klacht? Relatie tussen pathologie en klacht? Interacties?
OP EXAMEN WHAM VRAGEN GEBRUIKEN BIJ ZELFZORG ANALYSE ANDERS GEBUISD
➔ Bv. Gebuisd omdat leerling bij casus over vrouw van 25 jaar zich niet afvroeg of de vrouw zwanger was
HOE MAAK IK EEN RATIONELE KEUZE TUSSEN HET OTC-GAMMA?
Principes van rationeel GM-gebruik gelden ook hier
Let op met:
• Evidentie vs persoonlijke ervaring? -> bv. Hoestpreparaten hebben zeer weinig evidentie (want weinig
goed uitgevoerde en betrouwbare studies)
• Zijn er studies over OTC-producten, waar vind ik die, en hoe interpreteer ik die?
• Vertrouw ik op studies die vertegenwoordigers of reclamefolders me aanreiken?
• Waar vind ik samenvattende / neutrale info die bruikbaar is in de apotheek?
,WELKE INFORMATIE MEEGEVEN BIJ OTC?
• Niet-medicamenteus advies
• Minimum info specifiek voor OTC:
o Werking: kort en eenvoudig
o Hoe, wanneer en hoe lang innemen
o Eventuele bijzonderheden betreffende gebruik of medicatie -> bv geen pompelmoessap
o Eventuele bijwerkingen
o Wanneer moet de patiënt een arts contacteren
➔ Geef concreet advies: niet “als het niet verbetert ga naar de arts” wees concreter “als het niet
verbetert binnen 3 dagen, ga naar de arts”
➔ Laat het niet open tot eigen interpretatie: bv “let een beetje op met alcohol” sommige zullen niets
durven drinken terwijl een alcoholieker bv maar 5 ipv 10 duvels per dag zou drinken -> zeg dus
duidelijk GEEN ALCOHOL of MAX ... glazen per week/dag
1.2.3 VERMIJDEN VAN MEDICATIEFOUTEN EN SUBOPTIMAAL GENEESMIDDELENGEBRUIK:
GENEESMIDDELENBEWAKING
• Controleren op interacties tss GM: zie aparte les + individuele onderwerpen
• Controleren op contra-indicaties: zie aparte onderwerpen + boek “Commentaren medicatiebewaking”
• Allerlei initiatieven om suboptimaal GM-gebruik te voorkomen en op te sporen
bv. medication review: zie vak “geïntegreerde medicatiebegeleiding en medicatiebewaking, 2e Ma FZ
2. THERAPIETROUW
2.1 WAT IS THERAPIETROUW?
Therapietrouw = mate waarin het innemen v medicatie overeenkomt met de adviezen vd zorgverleners (WHO)
➔ Meestal uitgedrukt als: % vd voorgeschreven dosissen dat effectief werd ingenomen
Aanvaardbare therapietrouw: ≥80%
OPM: therapietrouw is moeilijk! (zeker bij ouderen of polyfarmacie patiënten)
EXAMEN: 1e uitgifte -> heeft student aandacht besteed aan therapietrouw?
➔ 2e uitgifte -> therapietrouw nagegaan met open vraag? “bij veel mensen is dit moeilijk? Hoe lukt dit bij
jou?”
Model Vrijens en Urquhart: Waar therapieontrouw kan ontstaan?
• Acceptance/implementatie: patiënt moet met GM starten
• Persistentie: therapie blijven doorzetten
• Quality: kwaliteit vh uitvoeren
6 types chronische patiënten (obv MEMS onderzoek = GM pot die inname checkt):
• +- perfect volgen v medicatieschema
• Neemt bijna alle voorgeschreven dosissen, maar soms onregelmatigheid in tijdstippen van inname
• Mist occasioneel dagdosis + vertoont wat onregelmatigheid in tijdstippen van inname
• Neemt 3 à 4x/jaar een ‘drug holiday’ + slaat occasioneel een dosis over
• Neemt ≥1x/maand een ‘drug holiday’ + slaat frequent een dosis over
• Neemt weinig of geen geneesmiddelen maar geeft de indruk v goede therapietrouw
, Prevalentie niet -therapietrouw
• Therapietrouw bij acute ziekten > chronische ziekten
• +- 50% vd chronisch zieken is niet therapietrouw
• Therapietrouw daalt vooral in eerste 6 maanden na opstart -> eerste en tweede uitgifte zijn essentieel voor
motivatie en controle
Gevolgen niet -therapietrouw
• Verergering gezondheidsproblemen of ontstaan complicaties
• Overlijden
• Toename gezondheidszorgkosten
OPM: goede therapiethouw tov placebo was geassocieerd met lagere mortaliteit
➔ Verklaring? Meer karakter om een gezonde levenstijl aan te houden (= healthy adhearer effect)
DRUG FORGIVENESS (ZIE OOK ARTIKEL: OSTERBERG ET AL.)
= Vergevingsgezindheid vh GM tov therapieontrouw -> bij ene GM beter dan bij het ander
➔ Anti coagulantia: doacs en vit k antagonisten
Bij welke is het het ergst als je een dosis vergeet? DOACS want deze heeft kortere werkingsduur <-> vit
k antagonist heeft langere werkingsduur
Types niet-therapietrouw
Niet-intentioneel (“willen maar niet kunnen”)
• Vergeetachtigheid / cognitieve problemen
• Gebruiksinstructies verkeerd begrepen hebben of niet meer herinneren
• Niet in staat zijn om GM op een juiste manier te gebruiken (bv. foute inhalatietechniek, slikproblemen)
• De medicatie niet kunnen betalen
Intentioneel (“kunnen maar niet willen”)
• Geen medicatie willen nemen omdat men zich niet ziek voelt (bij asymptomatische aandoeningen of bij
preventieve medicatie)
• Stoppen of minderen wanneer men zich beter voelt (bv. bij ziekten met variabel symptoomverloop zoals
astma)
• Stoppen of minderen omwille van bijwerkingen (of schrik voor bijwerkingen)
OPM: belang van aandacht voor intentionele niet-therapietrouw -> patiënt maakt altijd afweging tussen
noodzaak en bezorgdheid voor ze het middel nemen (zorg dat noodzaak doorweegt als ze apotheek verlaten!)
➔ Er bestaan ook mengvormen: mensen die zowel intentioneel als niet-intentioneel gedrag hebben
➔ Teveel innemen = ook therapie-ontrouw
Hoe therapietrouw inschatten?
• Medicatiehistoriek: komt het aantal aangekochte GMen overeen met de correcte hvhd
• Navragen bij patiënt
➔ Empatisch vragen (en niet verwijtend), leg uit wrm je het vraagt, vermeld specifieke tijdperiode (bv.
Vorige week/maand) en vraag naar typisch gedrag (bv. Inname vergeten, bewust stoppen/minderen)
• Wees aandachtiger bij mensen met risicofarctoren voor slechte therapietrouw
➔ Psychische problemen, asymptomatische ziekte, dementie, poly-farmacie,...
